養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱及認(rèn)知功能

石紅宇 王西鴿 袁博 隋欣 李峰

(吉林大學(xué) 1護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2第一醫(yī)院泌尿外二科)

衰弱是指隨著年齡增長(zhǎng)，多個(gè)器官系統(tǒng)生理儲(chǔ)備降低引起機(jī)體易損性增加的老年綜合征〔1〕。認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆〔2〕。認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響老年人的日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量，導(dǎo)致其照護(hù)需求的增加，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于社區(qū)老年人〔3,4〕。隨著我國人口老齡化加劇和養(yǎng)老觀念的改變，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老逐漸成為多數(shù)老年人的首要選擇。由于高齡老人的聚集，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的認(rèn)知功能障礙問題不容忽視。近年來，國外研究發(fā)現(xiàn)，衰弱和老年人的認(rèn)知功能狀況相關(guān)，是老年人認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素〔5～7〕，同時(shí)伴有衰弱的認(rèn)知功能障礙老年人發(fā)生殘疾和住院的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔8〕。然而，當(dāng)前的研究大多集中于社區(qū)，尚缺乏關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群的研究。因此，本文旨在探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和認(rèn)知功能的關(guān)系，為預(yù)防和改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的認(rèn)知功能下降提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 于2018年3～6月，采用方便抽樣法，選取長(zhǎng)春市4家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65周歲；(2)入住養(yǎng)老院時(shí)間≥3個(gè)月；(3)意識(shí)清楚，能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙診斷為老年癡呆者；(2)需要輪椅、長(zhǎng)期臥床者；(3)嚴(yán)重視力、聽力及語言交流障礙者；(4)終末期疾病者。本研究通過吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意，自愿參加本研究。共納入191例老年人，男性70例(36.6%)，女性121例(63.4%)；年齡65～99歲，平均年齡(79.34±7.53)歲；子女個(gè)數(shù)≥3者居多，為129例(60.8%)；文化程度小學(xué)及以下為88例(46.1%)，初中47例(24.6%)，高中及以上56例(29.3%)；喪偶者居多，為154 例(80.6%)；居住方式獨(dú)居者102 例(53.4%)，非獨(dú)居者89 例(46.6%)，退休前職業(yè)以工人和知識(shí)分子為主，工人88例(46.1%)，知識(shí)分子62例(32.5%)；醫(yī)療費(fèi)用支付以醫(yī)保為主，占150例 (78.5%)；從不吸煙和從不飲酒者占多數(shù)，分別為150例(86.4%)和176例(92.1%)；多數(shù)老年人不存在睡眠、視力和聽力問題；無慢性病62例(32.5%)，1～2種100例(52.4%)，≥3種29例(15.2%)；用藥方面，不用藥者63例(33.0%)，用1～2種藥101例(52.9%)，≥3種27例(14.1%)。

1.2一般資料調(diào)查問卷 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷收集一般資料，主要包括年齡、性別、入住養(yǎng)老院時(shí)間、子女個(gè)數(shù)、婚姻狀況、居住方式、文化程度、退休前職業(yè)、個(gè)人月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)情況、睡眠問題、視力問題、聽力問題、患慢性病種類、用藥情況、自評(píng)身體健康、身高、體重。根據(jù)身高和體重計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.3衰弱評(píng)估 采用衰弱表型(FP)評(píng)估老年人的衰弱情況。FP是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的衰弱評(píng)估工具，共包括5項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。不明原因的體重下降：在不明原因的情況下，過去1年體重下降超過4.5 kg或下降≥5%的體重，或3個(gè)月內(nèi)體重下降超過3 kg。疲乏：采用流調(diào)中心抑郁量表(CES-D)〔9〕中的兩個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估：①我感到做任何事都很費(fèi)力；②我提不起勁兒來做事，任何一個(gè)問題回答“經(jīng)常有”即為疲乏。身體活動(dòng)下降：采用國際體力活動(dòng)量表短卷(IPAQ-s)〔10〕調(diào)查老年人過去1 w的重體力、中等強(qiáng)度體力和步行的活動(dòng)情況，根據(jù)各強(qiáng)度活動(dòng)相對(duì)應(yīng)的代謝當(dāng)量(MET)、每周頻率及每天活動(dòng)時(shí)間計(jì)算活動(dòng)總量，活動(dòng)總量≤600(MET-min/w)則判斷為身體活動(dòng)下降〔11〕。步速減慢：測(cè)量老年人正常速度(可借助拐杖等輔助工具)行走4.6 m所需時(shí)間，根據(jù)性別和身高進(jìn)行判斷。握力降低：采用握力計(jì)測(cè)量老年人優(yōu)勢(shì)手的握力值，測(cè)3次，取平均值，結(jié)合性別和BMI判斷。以上各指標(biāo)符合則計(jì)分為1，不符合則計(jì)分為0，得分0～5分，得分越高表明衰弱程度越重，0分為健康，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。其中，將衰弱前期和健康統(tǒng)稱為非衰弱。

1.4認(rèn)知功能評(píng)估 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔12〕評(píng)估老年人的認(rèn)知功能水平，MMSE是目前應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知檢查量表，量表共30個(gè)條目：包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力五個(gè)維度，每個(gè)條目回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或者不知道得0分，總分0～30分，得分越高，認(rèn)知功能狀況越好。根據(jù)文化程度，將認(rèn)知功能障礙的界值定義為：文盲≤17 分，小學(xué)文化≤20 分，初中及初中以上文化≤24 分，得分低于以上界值者，則被認(rèn)定為存在認(rèn)知功能障礙。

1.5資料收集方法 統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員和研究者本人對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查方法采用面對(duì)面問詢式調(diào)查，研究對(duì)象的回答內(nèi)容由調(diào)查者代為填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)回收并進(jìn)行檢查，以確保問卷內(nèi)容的完整性。調(diào)查員采用統(tǒng)一的方法和設(shè)備對(duì)老年人進(jìn)行身體指標(biāo)的評(píng)估，包括身高、體重、步速和握力。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷191份，有效回收率為95.5%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS24.0軟件進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)、多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和認(rèn)知功能現(xiàn)況 根據(jù)FP評(píng)估結(jié)果，191例老年人中，衰弱的發(fā)生率為42.9%(82/191)，非衰弱者占57.1%(109/191)，衰弱表型平均得分為(2.10±1.31)分，衰弱各項(xiàng)指標(biāo)所占比例依次為：握力降低132例(69.1%)，步速減慢122例(63.9%)，身體活動(dòng)減少82例(42.9%)，疲乏52例(27.2%)，非自主體重下降13例(6.8%)。根據(jù)MMSE評(píng)估結(jié)果，老年人MMSE平均得分為(24.17±4.28)分，結(jié)合老年人的文化程度判斷，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為28.8%(55/191)，認(rèn)知功能正常占71.2%(136/191)。

2.2衰弱和非衰弱組認(rèn)知功能水平比較 在衰弱組和非衰弱組中，認(rèn)知功能障礙老年人分別為33例(40.2%)和22例(20.2%)。衰弱組認(rèn)知功能障礙的患病率顯著高于非衰弱組，MMSE總分、定向力評(píng)分、記憶力評(píng)分、注意力和計(jì)算力評(píng)分、回憶能力評(píng)分和語言能力評(píng)分均顯著低于非衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 衰弱和非衰弱組認(rèn)知功能得分比較分)

2.3不同特征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人MMSE得分比較 由表2可見，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、退休前職業(yè)、個(gè)人月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、運(yùn)動(dòng)情況、自評(píng)身體健康的老年人MMSE 得分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同特征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人MMSE得分比較分)

2.4養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人MMSE得分的多元線性回歸分析 以MMSE得分為因變量，將衰弱狀況(方程一為是否衰弱，方程二為衰弱指標(biāo))、年齡、婚姻狀況、文化程度、退休前職業(yè)、個(gè)人月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、運(yùn)動(dòng)情況、自評(píng)身體健康作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，在控制混雜因素后，衰弱和MMSE得分呈顯著負(fù)相關(guān)(B=-2.812，P<0.01)；衰弱指標(biāo)中，握力降低(B=-2.580，P<0.01)和步速減慢(B=-1.312，P<0.05)與MMSE得分呈顯著負(fù)相關(guān)，見表3。

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人MMSE得分的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和認(rèn)知功能狀況不容樂觀 本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱發(fā)生率低于侯曉琳等〔1〕對(duì)成都養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱發(fā)生率55.69%的調(diào)查結(jié)果，也低于國外系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人52.3%的衰弱發(fā)生率〔13〕。分析原因可能與研究人群的年齡、性別等人口學(xué)特征有關(guān)，侯曉琳等〔1〕的調(diào)查對(duì)象平均年齡為(82.89±6.91)歲，而本研究老年人的年齡偏低。奚興等〔14〕對(duì)社區(qū)老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，衰弱的發(fā)生率為11.1%，遠(yuǎn)低于本研究的42.9%，這說明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的身體功能下降更為嚴(yán)重。由于衰弱老年人發(fā)生住院、殘疾、死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加〔1〕，因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)老年人衰弱的評(píng)估和管理。此外，本研究結(jié)果顯示，在衰弱的5項(xiàng)指標(biāo)中，握力降低和步速減慢是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人最常見的問題。該結(jié)果與侯曉琳等〔1〕的研究一致，均證實(shí)了肌肉骨骼肌系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備下降是衰弱的關(guān)鍵病理生理過程〔15〕，因此，肌肉質(zhì)量和力量的降低導(dǎo)致的握力低下和步速減慢是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的主要表現(xiàn)。

本調(diào)查的191例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的MMSE平均得分及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率與張紅等〔16〕利用MMSE和相同界值得出的29.10%相似，均高于國內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率〔17〕。由于認(rèn)知功能障礙是影響老年人生活質(zhì)量和自理能力的重要疾病，因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效的措施預(yù)防和控制老年人認(rèn)知功能的下降。與以往研究一致〔3〕，本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人文化程度越高、收入越高則認(rèn)知功能越好，而年齡越高、自評(píng)身體健康越差則認(rèn)知功能越差。此外，身體活動(dòng)作為老年人認(rèn)知功能下降的保護(hù)性因素，近年來逐漸引起人們的關(guān)注〔18〕。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)量越高的老年人認(rèn)知功能越好。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)并組織老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)男蓍e活動(dòng)，如保健操、扭秧歌、太極拳等來提高老年人的運(yùn)動(dòng)水平，預(yù)防和延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

3.2不同衰弱程度養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能狀況 本研究結(jié)果顯示，衰弱老年人的MMSE得分明顯低于非衰弱老年人，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率同樣遠(yuǎn)高于非衰弱老年人，該結(jié)果與國外研究一致〔5～7〕，均表明衰弱可能會(huì)對(duì)老年人的認(rèn)知功能有所影響。除了整體認(rèn)知功能外，本研究還探討了衰弱對(duì)特定認(rèn)知領(lǐng)域的影響，結(jié)果顯示，衰弱的老年人在定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力和語言能力方面均出現(xiàn)了功能下降。然而，國外學(xué)者〔19〕同樣利用MMSE對(duì)巴西社區(qū)老年人的研究卻發(fā)現(xiàn)，衰弱僅對(duì)時(shí)間定向力、記憶力和命令三個(gè)認(rèn)知域的表現(xiàn)有影響。以上結(jié)果的差異性可能與研究人群有關(guān)，本文研究對(duì)象為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，與社區(qū)老年人相比，高齡者居多，因此，其各方面認(rèn)知功能的損害都更為顯著。

3.3衰弱及各指標(biāo)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的影響 本研究結(jié)果顯示，在控制混雜因素后，衰弱與老年人MMSE得分呈顯著負(fù)相關(guān)，這與國外研究結(jié)果一致〔5～7〕，均表明衰弱是老年人認(rèn)知功能的主要影響因素之一。此外，Buchman等〔20,21〕的縱向研究發(fā)現(xiàn)，基線衰弱能夠預(yù)測(cè)老年人認(rèn)知功能下降、輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆的發(fā)生，以上研究進(jìn)一步指出，衰弱可能是老年人認(rèn)知功能障礙的早期標(biāo)志。盡管大量研究證實(shí)了衰弱對(duì)認(rèn)知功能的影響，但其作用機(jī)制目前尚不清楚。多數(shù)學(xué)者〔22,23〕認(rèn)為這種影響可能是通過兩者之間相似的病理生理學(xué)途徑實(shí)現(xiàn)的，主要包括慢性炎癥和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：慢性炎癥在衰弱的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，而高水平的炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子α也與認(rèn)知功能障礙相關(guān)。同樣，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)也在兩種疾病的發(fā)展過程中有所體現(xiàn)。然而，由于衰弱與認(rèn)知功能障礙的病理機(jī)制都較為復(fù)雜，因此，兩者之間的聯(lián)系很有可能涉及了其他更多的因素，而這需要進(jìn)一步的研究來闡明。

衰弱由多個(gè)不同指標(biāo)構(gòu)成，因此各指標(biāo)對(duì)認(rèn)知功能的影響可能會(huì)存在差異。國外研究〔24,25〕顯示，盡管其他指標(biāo)也會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，但握力降低和步速減慢對(duì)認(rèn)知功能的影響最為顯著。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，控制混雜因素后，衰弱的5項(xiàng)指標(biāo)中，僅握力降低和步速減慢對(duì)MMSE得分有顯著影響。該結(jié)果表明，老年人的運(yùn)動(dòng)和肌肉骨骼肌系統(tǒng)可能反映神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的完整性。此外，也可能是因?yàn)椴剿俸臀樟κ峭ㄟ^客觀的測(cè)量方法進(jìn)行評(píng)估的指標(biāo)，因此，他們對(duì)兩種疾病之間的聯(lián)系更加敏感。

綜上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均較高，衰弱老年人MMSE得分及各認(rèn)知域得分均顯著低于健康老年人，衰弱和老年人MMSE得分呈顯著負(fù)相關(guān)，5項(xiàng)指標(biāo)中握力降低和步速減慢對(duì)MMSE得分有影響。以上結(jié)果提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員應(yīng)重視老年人的衰弱和認(rèn)知功能障礙問題，及早篩查和識(shí)別衰弱的老年人，并給予多學(xué)科干預(yù)改善衰弱，進(jìn)而預(yù)防老年人認(rèn)知功能的下降。本研究的橫斷面性質(zhì)限制了對(duì)兩者之間因果關(guān)系的探討，仍需要高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步來證實(shí)。