門診泡沫硬化劑治療老年下肢靜脈曲張的安全性及療效

徐濤 朱憶萍 謝懿漫 楊恩霞 唐明美 吳迪 陳龍宇

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

目前，下肢靜脈曲張(CEAP)尚無有效治療藥物，多采取手術(shù)、物理治療〔1〕。其中，傳統(tǒng)手術(shù)療法金標(biāo)準(zhǔn)是大隱靜脈高位結(jié)扎+靜脈剝脫術(shù)，該術(shù)式療效確切，備受醫(yī)師、患者及家屬的肯定及認(rèn)可〔2〕。然而，傳統(tǒng)手術(shù)治療有一定局限，包括復(fù)發(fā)率高、創(chuàng)傷性大、疼痛程度嚴(yán)重、美觀性低等，不適用于部分疾病程度較輕的患者，尤其是對于老年患者，因老年人機(jī)體功能低下，對手術(shù)耐受性差，應(yīng)用受限〔3〕。而物理療法也存在適應(yīng)性差、起效慢等缺陷。近年來，微創(chuàng)治療CEAP方式逐漸涌現(xiàn)，包括血管內(nèi)硬化治療、腔鏡交通支手術(shù)、靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)等〔4〕。其中，泡沫硬化治療應(yīng)用于CEAP可直接經(jīng)靜脈留置針注射硬化劑，引起非感染性炎癥，幫助血管內(nèi)膜纖維化與重塑，從而獲得理想的治療效果，具有療效高、恢復(fù)快、創(chuàng)傷性低、美觀性高等優(yōu)勢，目前已被廣大患者所接受〔5〕。另外，泡沫硬化劑治療由無任何導(dǎo)向設(shè)備發(fā)展至超聲引導(dǎo)下的治療，大大提升了治療的整體獲益與安全性〔6〕。本研究擬分析門診泡沫硬化劑治療老年CEAP患者的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年8月于遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下靜脈曲張注射泡沫硬化劑治療并完成隨訪的50例老年CEAP患者臨床資料納入觀察組；收集同期于醫(yī)院接受大隱靜脈高位結(jié)扎+靜脈剝脫術(shù)治療并完成隨訪的50例老年CEAP患者臨床資料納入對照組。觀察組男20例，女30例；年齡65～79歲，平均(71.76±3.87)歲；病程2 w至33年，平均(9.65±1.34)年；患肢部位：左側(cè)28例，右側(cè)22例。對照組男21例，女29例；年齡65～80歲，平均(71.88±3.78)歲；病程2 w至31年，平均(9.63±1.29)年；患肢部位：左側(cè)27例，右側(cè)23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)——血管外科診療常規(guī)》〔7〕診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)過臨床常規(guī)診斷確診；②臨床資料、影像學(xué)資料及隨訪資料均完整；③無局部或全身感染；④無下肢深靜脈血栓疾??；⑤單側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能不全；②合并甲狀腺疾??；③超聲引導(dǎo)下靜脈曲張注射泡沫硬化劑治療患者排除血栓高危因素、硬化劑過敏、造影劑過敏、支氣管哮喘等禁忌證。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：取仰臥位，硬膜外麻醉，腹股溝韌帶下約1 cm處做一切口，長約5 cm，游離大隱靜脈，離斷與結(jié)扎大隱靜脈各屬支，高位結(jié)扎大隱靜脈主干。做一橫切口，位置在大隱靜脈主干下方約6 cm處，長度約1 cm，離斷大隱靜脈主干，插入靜脈剝脫器達(dá)內(nèi)踝，抽出大隱靜脈主干，壓迫止血，縫合切口。下肢曲張淺靜脈屬支應(yīng)用多切點處理，進(jìn)行分段抽剝，對嚴(yán)重曲張靜脈進(jìn)行切除。棉墊、繃帶加壓包扎，下肢抬高30°，5 d后拆除繃帶。觀察組：指導(dǎo)患者取站立位，沿患肢標(biāo)記麻醉點后引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)換體位為平臥位，穿刺點局部麻醉，超聲引導(dǎo)下注入對比劑造影確認(rèn)留置針位置(是否在目標(biāo)靜脈管腔)，根據(jù)注射點曲張靜脈注入2 ml泡沫硬化劑，超聲下可見對比劑受泡沫硬化劑影響下逐漸向心運動，對比劑進(jìn)入深靜脈、淺靜脈交通支前停止注射，將留置針拔除使泡沫硬化劑在曲張靜脈內(nèi)充盈，棉墊加壓。復(fù)查了解即時效果。

1.3療效評價方法 參照文獻(xiàn)〔8〕，顯效：CEAP分級上升級數(shù)≥1級，臨床癥狀與體征(包括色素沉著、患肢腫脹乏力感、皮膚瘙癢、疼痛)消失；有效：CEAP分級無變化，臨床癥狀與體征部分消失；無效：CEAP分級無變化，臨床癥狀與體征無變化；惡化：CEAP分級下降級數(shù)≥1級，臨床癥狀與體征無變化或加重，有效率=(顯效條數(shù)+有效條數(shù))/治療患肢總條數(shù)×100%。

1.4評價指標(biāo) (1)復(fù)發(fā)率：隨訪2年統(tǒng)計。(2)并發(fā)癥：包括靜脈炎(靜脈壓測試、多普勒超聲檢查等提示靜脈炎)、感染(細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗明確)、深靜脈血栓(血液D2聚體檢測或B超探測發(fā)現(xiàn))、硬結(jié)(體征觀察)。(3)采用自制問卷評估兩組滿意度，問卷Cronbach α為0.832，包括操作技術(shù)、態(tài)度、疼痛感等10個問題，每個問題10分，滿分100分，≥80分為滿意，61～79分為一般，≤60分為不滿意?？倽M意率=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 兩組近期臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=50〕

2.2兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪2年后，觀察組復(fù)發(fā)5例(10.00%)，對照組復(fù)發(fā)14例(28.00)，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.222，P=0.040)。

2.3兩組滿意度比較 觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組滿意度比較〔n(%)，n=50〕

2.4兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔1例(2.00)靜脈炎〕低于對照組〔8例(16.00%)，其中靜脈炎3例(6.00%)、感染1例(2.00%)、深靜脈血栓1例(2.00%)、硬結(jié)3例(6.00%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.396，P=0.0036)。

3 討 論

大隱靜脈高位結(jié)扎+靜脈剝脫術(shù)是CEAP的傳統(tǒng)治療方式，該術(shù)式療效確切，已被沿用近百年，成為CEAP的治療金標(biāo)準(zhǔn)〔9〕。但手術(shù)畢竟屬于創(chuàng)傷性操作，尤以傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性更為明顯，表現(xiàn)為恢復(fù)時間長和疼痛感劇烈、手術(shù)疤痕明顯等，患者接受度不佳〔10〕。老年患者免疫功能、耐受性相對較低，因此探究對老年CEAP患者創(chuàng)傷性較低、安全性較高的有效治療方式較為重要。

近年來，微創(chuàng)治療各方式在靜脈曲張治療領(lǐng)域逐漸拓展，研究逐漸深入，包括硬化治療、電凝治療等〔11〕。其中，硬化治療最為廣泛，兼具高療效與高安全性等優(yōu)勢，且由于硬化治療美容優(yōu)勢突出，愈加受到患者關(guān)注〔12〕。硬化治療通過在皮下、筋膜內(nèi)曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑，引起曲張靜脈管產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，再通過加壓的方式使硬化劑與曲張靜脈管壁接觸的時間與面積增加，從而促成血管內(nèi)膜發(fā)生損傷而促進(jìn)纖維化進(jìn)程，加快重塑，使曲張靜脈得到治療〔13〕。雖然將硬化劑注入體內(nèi)可能會造成血管內(nèi)皮損傷，加重血管全層損傷，增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險，但泡沫硬化劑的出現(xiàn)使得上述問題得到解決〔14〕。泡沫硬化劑由液體硬化劑與多種氣體組成，不易被血液稀釋或沖走，將其注入人體血管可增加與血管內(nèi)皮接觸的時間與面積，提升治療效果，且利用這種方式可以減少硬化劑的用量，從而提高了治療安全性〔15〕。另一方面，泡沫硬化治療CEAP可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，使直視下硬化曲張靜脈成為可能，控制治療過程中泡沫的分布與擴(kuò)展范圍，避免盲目注射，使泡沫硬化劑治療更為安全與便捷〔16〕。同時，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行泡沫硬化劑治療的連續(xù)性較強、空間分辨率較高，可實時監(jiān)控，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果提示，相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療對于老年CEAP張患者而言，其療效可得到保證，且可有效減少并發(fā)癥，使治療安全性提升。本研究還說明，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療可減少老年CEAP患者復(fù)發(fā)。分析其原因可能為：傳統(tǒng)手術(shù)治療中，對曲張靜脈進(jìn)行切除時，可能存在大隱靜脈抽剝不完全或大隱靜脈屬支殘留等情況，造成大隱靜脈系統(tǒng)返流未得到完全阻斷，導(dǎo)致后續(xù)靜脈曲張的復(fù)發(fā)〔17〕。另一方面，傳統(tǒng)手術(shù)治療下，可能存在部分患者大隱靜脈主干或側(cè)支未能完全閉合造成再通的情況，從而誘導(dǎo)了疾病復(fù)發(fā)；此外，傳統(tǒng)手術(shù)治療下手術(shù)創(chuàng)傷較大，在術(shù)后可能形成難以消除的瘢痕，且切口愈合較為緩慢，對患者造成較大的疼痛感〔18〕。而超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療以上局限，使患者獲得更為舒適的治療體驗。