80歲及以上高齡骨科患者術后并發(fā)癥之間的關聯(lián)性

袁術鵬 高經(jīng)緯 徐聰 孫研 王皓 張興平

(1中國中醫(yī)科學院附屬望京醫(yī)院，北京 100102；2北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

2030年80歲及以上的高齡老年人口預計占比15.83%，隨著人口老齡化社會的加劇，老年骨折患者也將日益增多〔1，2〕。然而隨著年齡和術前合并疾病的增加，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也在增加〔3〕。所以與年輕人群相比，老年患者在考慮骨科手術時，由于術前合并疾病的增多和身體功能的下降通常有更多的術后并發(fā)癥〔4，5〕。老年骨科患者術后的高并發(fā)癥發(fā)生率和高死亡率給骨科醫(yī)生帶來了很大的挑戰(zhàn)〔6〕。為了解80歲及以上高齡骨科患者術后并發(fā)癥之間的關聯(lián)性，本研究通過對80歲及以上高齡骨科手術住院患者病歷數(shù)據(jù)分析，從中發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥之間的內(nèi)在聯(lián)系與規(guī)律，從而為臨床治療方案的優(yōu)化和術后并發(fā)癥的預防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來自中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，出院日期為2003年7月1日至2014年12月31日的80歲及以上高齡骨科患者住院病歷信息。提取內(nèi)容主要為5個部分，包括一般信息、診斷信息、檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果、病例中明確記錄的術后并發(fā)癥。

1.2納入排除標準 納入標準：①因骨科疾病在望京醫(yī)院住院的患者；②患者年齡≥80歲；③行手術治療。排除標準：臨床資料不全影響判斷者。

1.3數(shù)據(jù)采集 根據(jù)中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院住院病人電子病歷首頁查詢系統(tǒng)查詢符合納入排除標準的病歷的病案號，制定名單列表，然后由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中導出列表上病人的電子病歷，同時由實驗室信息系統(tǒng)(LIS)中導出患者的檢驗記錄，心電圖、B超、胸片、CT、磁共振成像(MRI)等檢查結(jié)果及部分病歷在病案室手工采集。將收集到的各項數(shù)據(jù)輸入Excel表，建立基礎數(shù)據(jù)庫。

1.4數(shù)據(jù)預處理 數(shù)據(jù)規(guī)約：對檢查檢驗指標的連續(xù)型特征統(tǒng)一單位，并按術前術后劃分，并取極值，離散型特征進行類別規(guī)范。異常值和缺失值處理：首先，部分缺失值經(jīng)醫(yī)學專家確認后在原數(shù)據(jù)補全。無法補全者根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型按照以下規(guī)定補全：①錄入導致的異常值修正或用缺失值替代；②連續(xù)變量由于不符合正態(tài)分布，偏度較大，用中位數(shù)插補；③離散變量用眾數(shù)插補相應的缺失值〔7〕。標準化：①連續(xù)特征采用z-score標準化方法轉(zhuǎn)換，經(jīng)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)滿足均值為0標準差為1；②離散特征做one-hot變換，實現(xiàn)離散特征的標準化。

1.5術后并發(fā)癥的判定規(guī)則 ①根據(jù)病歷信息中入院記錄、病程記錄、會診記錄、出院記錄的診斷信息確定術后并發(fā)癥。②根據(jù)術前術后的檢驗檢查結(jié)果的差異性進行判定〔例如：術后男性血紅蛋白(Hb)<130 g/L，女性Hb<120 g/L,術前正?；虺潭容^術后數(shù)值更低者判定為貧血并發(fā)癥〕。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件對高齡骨科術后患者的基本情況進行描述性統(tǒng)計分析，采用Clementine12.0進行相關術后并發(fā)癥的關聯(lián)性分析。

2 結(jié) 果

2.1數(shù)據(jù)提取結(jié)果的一般信息 根據(jù)納入排除標準，共提取患者病案號526例，經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中有重復出現(xiàn)的病案號24例，均為2次住院手術，2次住院時間均超過1年，經(jīng)討論決定作為新的病歷來研究，不予剔除。其中最早出院時間為2003年7月18日，最晚出院時間為2014年11月22日?；颊吣挲g最大100歲，最小80歲，男性平均年齡為83.81歲，女性平均年齡84.17歲，男性患者177例(33.65%)，女性患者349例(66.35%)，術后并發(fā)癥發(fā)生率為72.95%。

2.2術后并發(fā)癥統(tǒng)計 按照每種并發(fā)癥的出現(xiàn)頻數(shù)和百分比統(tǒng)計術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，共統(tǒng)計到28種術后并發(fā)癥分別為：貧血289例(54.94%)，低蛋白血癥215例(40.87%)，肺部感染124例(23.57%)，低鉀血癥100例(19.01%)，低鈉血癥81例(15.40%)，泌尿系統(tǒng)感染43例(8.17%)，下肢深靜脈血栓36例(6.84%)，低氯血癥32例(6.08%)，應激性潰瘍15例(2.85%)，呼吸衰竭13例(2.47%)，上消化道出血12例(2.28%)，房性心律失常、胃腸功能紊亂、急性左心衰各8例(1.52%)，尿潴留7例(1.33%)，肺栓塞5例(0.95%)，代謝性堿中毒、支氣管哮喘各4例(0.76%)，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、急性全心衰、高鈉血癥各3例(0.57%)，急性腎衰竭、呼吸性酸中毒各2例(0.38%)，ARDS、心肌梗死、高鉀血癥、縮窄性心包炎各1例(0.19%)。高齡老年術后并發(fā)癥主要集中于貧血、低蛋白血癥、肺部感染、低鉀血癥、低鈉血癥。

2.3術后并發(fā)癥關聯(lián)性分析 采用Apriori關聯(lián)算法進行術后并發(fā)癥之間的關聯(lián)性分析，取置信度92%及以上、支持度5%及以上的關聯(lián)分析結(jié)果由高到低進行排序。關聯(lián)性較大的術后并發(fā)癥主要為：貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓。見表1。

表1 術后并發(fā)癥關聯(lián)分析結(jié)果(%)

續(xù)表1 術后并發(fā)癥關聯(lián)分析結(jié)果(%)

3 討 論

80歲以上老年人常合并多種慢性疾病，致使患者術后容易出現(xiàn)肺部感染、下肢靜脈血栓、貧血等術后并發(fā)癥〔8，9〕。本研究數(shù)據(jù)來源于真實世界的臨床數(shù)據(jù)，但由于納入患者年齡的特殊性，且只來源于一家醫(yī)院，導致可用于研究的數(shù)據(jù)量較小。

研究顯示老年人代償能力差，由于創(chuàng)傷后失血及術中失血，創(chuàng)傷后應激反應，術后白蛋白半衰期縮短等因素，常導致患者術后出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥〔10～12〕。本研究結(jié)果顯示術后低蛋白血癥和貧血發(fā)病率最高?；颊甙l(fā)生貧血、低蛋白血癥會導致免疫功能低下，會增加患者發(fā)生各種并發(fā)癥風險〔13〕。關聯(lián)結(jié)果顯示：肺部感染與貧血兩種并發(fā)癥常同時出現(xiàn)。而患者術后貧血的發(fā)病率最高，故對術后貧血患者應及早進行糾正，避免肺部感染的同時出現(xiàn)。有研究〔14～16〕資料顯示，低蛋白血癥能延緩機體組織愈合，降低抗感染能力，是肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染的獨立危險因素。本研究中，泌尿系統(tǒng)感染與貧血和低蛋白血癥顯示出較強相關性；當貧血與低蛋白血癥同時出現(xiàn)時，高患者同時出現(xiàn)泌尿系的概率更高。

本研究結(jié)果顯示，電解質(zhì)紊亂也是高齡骨科患者術后的常見并發(fā)癥，主要包括低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥。腎單位在 40歲以后隨年齡每年減少0.5%～1.0%，70歲時丟失有效腎小球達30%～50%〔17〕。80歲高齡骨科患者，皮質(zhì)腎單位丟失，術中、術后失血及術后禁食、吸收功能減弱等，都是術后電解質(zhì)紊亂的主要因素〔18〕。有研究〔19〕通過對53 236例住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，住院患者低鈉血癥的發(fā)生率為38.2%，高于本研究。有研究認為，低鈉血癥可以影響破骨細胞的數(shù)量及活性，參與骨代謝，應及早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，進行必要的臨床干預〔20〕。老年肺部感染常合并電解質(zhì)紊亂，以低鈉血癥、低鉀癥最為常見〔21,22〕。本研究由于置信度設置較高，并未發(fā)現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥與肺部感染的較高關聯(lián)性。常規(guī)認為氯離子的代謝伴隨在Na+，H+的變化之后，為繼發(fā)過程，故常伴隨出現(xiàn)〔23〕。

白細胞介素(IL)-6是參與損傷性應激反應的炎性反應因子，并與損傷的嚴重程度相關〔24〕。IL-6 等炎癥介質(zhì)作用于肝細胞，抑制白蛋白的生成，可導致低蛋白血癥〔25〕。此外，IL-6 還可以誘導C反應蛋白和纖維蛋白原而促進血栓形成〔26〕。上述原因可導致術后低蛋白血癥的患者，有較高風險同時患有下肢深靜脈血栓。本研究結(jié)果也顯示，低蛋白血癥與下肢靜脈血栓+貧血有一定相關性。