超低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對老年腦梗死后吞咽障礙患者進食安全及腦血流的影響

周芳 馬艷 孫瑞 李潔 喬娜 周秀 朱元宵 肖府庭 王小云

(武漢市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430030)

吞咽障礙是腦梗死常見的并發(fā)癥，原因是患者舌下、迷走神經(jīng)受損引發(fā)的真性延髓麻痹與皮質(zhì)或皮質(zhì)核束受損引發(fā)的假性延髓麻痹，以假性延髓麻痹較常見〔1,2〕。吞咽障礙可造成吞咽困難、構(gòu)音困難等癥狀，部分患者還會因誤吸而出現(xiàn)吸入性肺炎。吞咽功能訓(xùn)練是治療吞咽障礙的常規(guī)措施，通過對參與吞咽過程的部位進行訓(xùn)練或刺激，可有效改善患者的吞咽功能，且治療前期給予患者濃流質(zhì)或糊狀食物可保障進食安全〔3,4〕。而近年有研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能進一步改善腦梗死患者吞咽障礙〔5〕。NMES主要是通過刺激肌肉收縮來改善腦梗死患者的吞咽障礙〔6〕。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)在腦梗死所致功能障礙中的應(yīng)用價值同樣較高，磁信號能無衰減地穿過顱骨刺激大腦，與NMES聯(lián)合可能會提升吞咽障礙患者的治療獲益，但目前尚缺少相關(guān)報道〔7〕。本研究擬分析超低頻rTMS對老年腦梗死后吞咽障礙患者進食安全及腦血流的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1～12月武漢市第一醫(yī)院接受治療的80例老年腦梗死后吞咽障礙患者。納入條件：①符合腦梗死的診斷標準〔8〕；②經(jīng)臨床評估與吞咽造影檢查確認伴有吞咽障礙；③精神、智力、視聽功能等正常。排除條件：①合并影響吞咽功能的疾病，如肌萎縮側(cè)索硬化；②不耐受rTMS治療；③合并心、肺、肝、腎等重要器官疾??；④體內(nèi)有心臟支架或骨折內(nèi)固定材料等金屬物件；⑤合并顱腦創(chuàng)傷。依隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡60～82歲，平均(71.12±4.53)歲；吞咽障礙病程1～7 d，平均(4.08±1.76)d；吞咽困難結(jié)果與嚴重度量表(DOSS)〔9〕分級：輕中度12例，中度28例。對照組男22例，女18例；年齡60～81歲，平均(70.55±4.57)歲；吞咽障礙病程1～7 d，平均(3.96±1.73)d；DOSS分級：輕中度9例，中度31例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬知情同意。

1.2方法 對照組：(1)行吞咽功能訓(xùn)練。舌運動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者向前與兩側(cè)伸舌，可采用紗布包裹輕拉伸展不全患者的舌尖，而后患者發(fā)力蜷縮舌頭，進而增強舌的運動能力；指導(dǎo)患者用舌尖輕拭唇部，提升舌肌靈活度；用壓舌板輕壓痙攣或亢進的舌根，而后迅速上抬，加強舌肌控制力。冰刺激：用冰棉簽輕觸咽部、腭弓部，而后指導(dǎo)患者空吞咽，每次訓(xùn)練間休息片刻。吞咽反射訓(xùn)練：用指腹推拿下頜下方到甲狀軟骨皮膚，刺激舌與下頜運動，進而強化吞咽反射。攝食訓(xùn)練：患者飲食按濃流質(zhì)、糊狀、軟食、普食的順序過度，指導(dǎo)患者用點頭吞咽法吞咽食物。2次/d，6 d/w，持續(xù)訓(xùn)練6 w。(2)行NMES治療。設(shè)置NMES治療儀(荷蘭Enraf，型號：TensmedS84)參數(shù)：雙相輸出波，波幅25 mA，波寬700 ms，強度8 mA，頻率40～80 Hz。第一電極置于患者舌骨上方，第二電極置于甲狀軟骨上切跡上方。治療中患者在受電刺激同時做吞咽動作，以患者有輕微刺痛感或燒灼感為宜，患者若不耐受則調(diào)低刺激強度。1 h/次，1次/d，連續(xù)治療10 d后休息2 d為1個療程，共2個療程。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超低頻rTMS治療。rTMS在NMES治療1 h后進行，rTMS探頭置于患側(cè)初級運動皮質(zhì)區(qū)，設(shè)置治療儀(深圳康立公司，型號KF-10)參數(shù)：頻率10 MHz，強度500高斯。30 min/次，1次/d，連續(xù)治療10 d后休息2 d為1個療程，共2個療程。

1.3觀察指標 (1)進食安全：記錄兩組治療6 w內(nèi)進食不安全事件，包括嗆咳(進食后劇烈咳嗽)、噎食(患者主訴食物阻滯)、口鼻反流(食物、分泌物經(jīng)口鼻反流)，不安全事件發(fā)生率=發(fā)生不安全事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)腦血流：分別于治療前1 d與治療第4周，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀(江蘇億康電子科技有限公司，型號EK-1000B)檢測患者左右椎動脈、基底動脈的平均血流速度(Vm)與搏動指數(shù)(PI)。(3)不良反應(yīng)：記錄兩組治療第1～4周內(nèi)的不良反應(yīng)，包括腫脹(電極或探頭接觸區(qū)域有腫脹表現(xiàn))、嗜睡(患者白日睡意過多)、頭暈(患者主訴有頭暈感)。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組進食安全情況比較 兩組噎食發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組嗆咳、口鼻反流發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組進食安全情況比較〔n(%),n=40〕

2.2兩組腦血流情況比較 治療第4周，兩組左右椎動脈、基底動脈Vm均較治療前1 d明顯加快(P<0.05)，且觀察組較對照組快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組左右椎動脈、基底動脈PI均較治療前1 d明顯降低(P<0.05)，且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后腦血流情況比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較 兩組腫脹、嗜睡、頭暈發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

近年來，國內(nèi)腦梗死患者治療后的死亡率明顯下降，而對腦梗死并發(fā)癥的治療愈發(fā)受到重視。吞咽障礙是腦梗死的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等病癥甚至引發(fā)窒息〔10〕。吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合NMES能有效改善腦梗死后吞咽障礙患者的舌肌功能與吞咽反射，進而促進吞咽功能恢復(fù)，保障患者進食安全〔11〕。

神經(jīng)與皮質(zhì)受損引發(fā)的延髓麻痹是腦梗死患者出現(xiàn)吞咽障礙的主要原因，而NMES能從以下方面改善神經(jīng)與皮質(zhì)功能：NMES能促進局部血液循環(huán)，進而改善人體的自主神經(jīng)損傷，促進口咽部的自主運動〔12〕；NMES能作用于運動神經(jīng)的下行軸突，產(chǎn)生動作電位刺激肌肉收縮，而患者的舌骨肌群功能改善會增加皮質(zhì)的電信號輸入，進而重塑相應(yīng)的運動皮質(zhì)功能〔13，14〕。此外，增加腦梗死患者腦血流量能改善局部組織的缺血性損傷，這也有利于皮質(zhì)功能的恢復(fù)。本研究在NMES基礎(chǔ)上聯(lián)合超低頻rTMS治療腦梗死后吞咽障礙，結(jié)果提示超低頻rTMS能有效保障腦梗死后吞咽障礙患者的進食安全，這主要與患者吞咽功能的改善有關(guān)。本研究結(jié)果還提示超低頻rTMS能有效改善腦梗死后吞咽障礙患者椎基底動脈的血流動力學(xué)，進而增加腦血流量，促進側(cè)支循環(huán)建立與中樞神經(jīng)功能改善，緩解皮質(zhì)損傷。超低頻rTMS是頻率小于0.2 Hz，磁場強度不超過500高斯的磁刺激，可通過磁場在人的顱腦內(nèi)持續(xù)生成感應(yīng)電流，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的電活動，進而促進腦梗死患者的中樞神經(jīng)功能恢復(fù)〔15，16〕。腦梗死患者的中樞神經(jīng)與運動皮質(zhì)功能改善后，上運動神經(jīng)元對延髓運動核的控制也隨之恢復(fù)，最終可解除延髓麻痹，改善患者的吞咽障礙〔17，18〕。此外，本研究結(jié)果提示在NMES基礎(chǔ)上聯(lián)合超低頻rTMS的治療安全性較高。