血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平聯(lián)合檢測(cè)在急性心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

莫秋萍 卓柳安 廖致紅 盧旭妹 黎榮山 易秋艷 陳宇 黃楠

(柳州市人民醫(yī)院 1心血管內(nèi)科，廣西 柳州 545006；2檢驗(yàn)科；3全科醫(yī)學(xué)科)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見(jiàn)的一種心血管疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床研究認(rèn)為是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而引起的血栓形成、冠狀動(dòng)脈分支堵塞，從而使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥〔1～3〕。惡性室性心律失常(MVA)是AMI常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，且AMI并發(fā)MVA患者死亡率明顯高于AMI無(wú)MVA患者，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)AMI后院內(nèi)死亡率 60%以上與發(fā)生MVA有關(guān)〔4，5〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)AMI患者血清半乳糖凝集素(Gal)-3、生長(zhǎng)分化因子(GDF)-15、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平均異常升高，但目前對(duì)于Gal-3、GDF-15的研究多集中在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成中，而對(duì)于血清Gal-3、GDF-15、CK-MB三種指標(biāo)在AMI并發(fā)MVA的診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，罕有相關(guān)報(bào)道〔6，7〕。本研究采用回顧性分析的方式，對(duì)血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平聯(lián)合檢測(cè)在AMI并發(fā)MVA診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，以期為AMI的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月至2019年5月柳州市人民醫(yī)院收治的80例AMI患者的臨床資料，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)結(jié)果將其分為AMI并發(fā)MVA組31例與AMI無(wú)MVA組49例，同時(shí)根據(jù)AMI并發(fā)MVA組預(yù)后情況將其分為死亡組9例與存活組22例。其中AMI并發(fā)MVA組男18例、女13例，年齡62～81歲；AMI無(wú)MVA組男29例、女20例，年齡54～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病歷資料完整；(2)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《AMI診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；(3)心肌壞死的生化標(biāo)志物典型升高；(4)有心肌缺血的癥狀；(5)心電圖改變提示有心肌缺血；(6)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：(1)惡性腫瘤患者；(2)有心臟瓣膜病、心肌肥厚或擴(kuò)張、心肌炎病史者；(3)患者曾有傳染病，結(jié)締組織病等疾病或感染性疾??；(4)患者伴有肝腎等主要臟器功能障礙；(5)患者有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史；(6)患者有精神類疾病史。

1.2觀察指標(biāo)及方法收集 兩組患者性別、年齡等基線資料，記錄兩組患者入院后血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平。入院后抽取患者空腹外周肘靜脈血3～5 ml于干燥試管，以3 000 r/min離心10 min 后抽取上清液置于-80℃冰箱保存。其中血清GDF-15和Gal-3水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(由美國(guó)亞諾法生物技術(shù)公司提供)檢測(cè)；血清CK-MB水平采用免疫化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定(所用羅氏cobas c702全自動(dòng)生化分析儀及羅氏配套試劑均由羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司提供)；以上操作均由醫(yī)院檢驗(yàn)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師嚴(yán)格按照操作規(guī)范完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，分別以AMI患者心電監(jiān)護(hù)結(jié)果及AMI并發(fā)MVA患者入院72 h內(nèi)預(yù)后結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)血清Gal-3、GDF-15、CK-MB單獨(dú)或聯(lián)合診斷AMI并發(fā)MVA及預(yù)后的診斷效果，并計(jì)算曲線下面積(AUC)及找出最佳截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 AMI并發(fā)MVA組平均年齡明顯大于AMI無(wú)MVA組、死亡率明顯高于AMI無(wú)MVA組(均P<0.05)；而兩組性別、體重指數(shù)(BMI)等其余基線資料比較均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2兩組血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平比較 AMI并發(fā)MVA組血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平均明顯高于AMI無(wú)MVA組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平比較

2.3三指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)AMI并發(fā)MVA的ROC曲線分析 以AMI患者心電監(jiān)護(hù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)所繪制的ROC曲線，使用AUC值比較血清Gal-3、GDF-15、CK-MB三種指標(biāo)對(duì)AMI并發(fā)MVA的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)而GDF-15和CK-MB診斷AMI并發(fā)MVA的能力相對(duì)較弱。兩種指標(biāo)聯(lián)合Gal-3+GDF-15診斷AMI并發(fā)MVA的能力較Gal-3+CK-MB、GDF-15+CK-MB更優(yōu)。Gal-3+GDF-15+CK-MB聯(lián)合檢測(cè)診斷AMI并發(fā)MVA的價(jià)值最優(yōu)。見(jiàn)表3、圖1。

表3 三指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)AMI并發(fā)MVA的ROC曲線分析

圖1 血清Gal-3、GDF-15、CK-MB單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)AMI并發(fā)MVA的ROC曲線分析

2.4死亡組與存活組血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平比較 死亡組血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平均明顯高于存活組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 死亡組與存活組血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平比較

2.5三指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI并發(fā)MVA預(yù)后的ROC曲線分析 以AMI并發(fā)MVA患者入院72 h內(nèi)預(yù)后結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)所繪制的ROC曲線，使用AUC值比較血清Gal-3、GDF-15、CK-MB三種指標(biāo)對(duì)AMI并發(fā)MVA預(yù)后的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果表明Gal-3的診斷價(jià)值優(yōu)于GDF-15和CK-MB；GDF-15和CK-MB診斷AMI并發(fā)MVA預(yù)后的能力相對(duì)較弱。Gal-3+GDF-15診斷AMI并發(fā)MVA預(yù)后的能力較Gal-3-+CK-MB、GDF-15+CK-MB更優(yōu)。Gal-3+GDF-15+CK-MB聯(lián)合檢測(cè)診斷AMI并發(fā)MVA預(yù)后的價(jià)值更優(yōu)。見(jiàn)表5、圖2。

表5 三指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI并發(fā)MVA預(yù)后的ROC曲線分析

圖2 血清Gal-3、GDF-15、CK-MB單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)AMI并發(fā)MVA預(yù)后的ROC曲線分析

3 討 論

在當(dāng)今經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療開(kāi)展日臻成熟的時(shí)代，臨床研究發(fā)現(xiàn)AMI再灌注治療后早期MVA的發(fā)生患者較未發(fā)生者死亡率明顯升高〔10〕。因此，早期辨別AMI再灌注治療后MVA的危險(xiǎn)因素能夠優(yōu)化AMI的前期處理，以最大限度降低MVA的發(fā)病率和死亡率，是擺在醫(yī)師面前的一個(gè)難題，因此尋找一種可以早期判斷AMI發(fā)生MVA的方案具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義〔11，12〕。

Gal-3作為一種炎癥因子，可能通過(guò)激活動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞和其他類型的相關(guān)細(xì)胞，以確保血管壁內(nèi)單核細(xì)胞不斷涌入及促炎介質(zhì)的釋放，也可以參與被晚期糖基化終末產(chǎn)物修飾的氧化的低密度脂蛋白的胞吞及泡沫細(xì)胞的形成，并對(duì)人單核細(xì)胞具有趨化作用，促使源于單核細(xì)胞的巨噬細(xì)胞聚集并進(jìn)一步促進(jìn)泡沫細(xì)胞的生成，還可以通過(guò)抑制血管平滑肌細(xì)胞與基質(zhì)糖蛋白之間的黏附，促使其轉(zhuǎn)移和增生，從而導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊的形成〔13，14〕。GDF-15是一種應(yīng)激蛋白，屬于內(nèi)源性的細(xì)胞保護(hù)因子〔15〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)GDF-15在正常心肌細(xì)胞無(wú)表達(dá)，在壓力負(fù)荷過(guò)大、缺氧等應(yīng)激情況下，心肌細(xì)胞中的表達(dá)增加〔16〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)GDF-15的表達(dá)受到巨噬細(xì)胞中各種因子包括白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子α及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β的誘導(dǎo)，誘導(dǎo)所生成的GDF-15導(dǎo)致巨噬細(xì)胞激活并發(fā)揮其抗炎效應(yīng)，在心肌梗死發(fā)生時(shí)，能抑制梗死區(qū)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)、最大程度挽救存活心肌，促進(jìn)梗死區(qū)域心肌的修復(fù)〔17，18〕。目前的國(guó)內(nèi)外的研究均證實(shí)GDF-15是一種新的血管疾病的標(biāo)志物，并且在心肌梗死患者中升高，但是其是否可以作為判斷性心肌梗死發(fā)生MVA的標(biāo)志物，目前罕有相關(guān)研究〔19〕。根據(jù)以往的研究結(jié)果〔20～22〕，本研究推測(cè)Gal-3、GDF-15可能與AMI發(fā)生MVA的診斷及預(yù)后評(píng)估具有一定的聯(lián)系。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)AMI患者血清CK-MB水平明顯升高，可作為準(zhǔn)確反映AMI患者心功能及判斷AMI治療效果及預(yù)后的重要參考指標(biāo)〔23，24〕。

本研究表明AMI并發(fā)MVA患者年齡偏高、死亡率較高，血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平可在一定程度上反映患者病情嚴(yán)重程度，可能有助于鑒別診斷AMI患者是否并發(fā)MVA。本研究結(jié)果表明血清Gal-3、GDF-15、CK-MB聯(lián)合檢測(cè)能夠提高AMI并發(fā)MVA早期診斷和死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，可為臨床提供一種可以早期預(yù)測(cè)AMI并發(fā)MVA及預(yù)后評(píng)估方法。由于本研究所選取的樣本數(shù)目偏少，研究人員之間的差異可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果的偏差，因此血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平聯(lián)合檢測(cè)在AMI并發(fā)MVA診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值仍有待于擴(kuò)大樣本數(shù)目進(jìn)行更深入的多中心、前瞻性研究。

綜上，AMI并發(fā)MVA患者血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平均明顯升高，且死亡組患者血清Gal-3、GDF-15、CK-MB水平均分別明顯高于存活組，Gal-3+GDF-15+CK-MB聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高AMI并發(fā)MVA的診斷和預(yù)后評(píng)估效果。