IABP輔助經(jīng)皮冠狀動脈介入治療高危冠心病患者的危險因素

李丹 胡昊 吳佳緯 馬禮坤

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230036)

《中國心血管病報告2018》中顯示我國心血管死亡率仍居首位，介入治療總數(shù)上升的同時，冠心病的死亡率仍持續(xù)上升〔1〕。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是全世界廣泛應(yīng)用的循環(huán)輔助裝置，在1968年首次被應(yīng)用于心源性休克(CS)患者的治療管理〔2〕，隨著介入治療的發(fā)展，在高危冠心病患者的圍術(shù)期治療中被更多應(yīng)用。研究顯示，IABP在高危冠狀動脈介入(PCI)中的保護(hù)性應(yīng)用有極高比例〔3〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，IABP有助于降低高危冠心病患者心肌梗死的發(fā)生率，但并不降低死亡率〔4〕。如何早期綜合這些患者的臨床高危特點，以影響臨床決策，顯得尤為重要。本研究收集IABP輔助介入治療高危冠心病患者的臨床資料，擬觀察其臨床高危因素，對提前干預(yù)、優(yōu)化治療有更好的指導(dǎo)價值。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年1月至2018年7月所有植入IABP輔助PCI治療的高危冠心病患者172例的臨床資料，隨訪中失聯(lián)36例，最終入組136例，其中男102例，女34例。高危冠心病的定義：(1)急性心肌梗死合并心功能不全、射血分?jǐn)?shù)≤40%和(或)CS；(2)不穩(wěn)定型心絞痛，Q波或非Q波的心肌梗死及機(jī)械并發(fā)癥；(3)冠脈嚴(yán)重病變，包括冠脈多支或彌漫性病變，無保護(hù)左主干、左主干末端分叉；(4)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)或經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)(PTCA)失敗后轉(zhuǎn)行CABG；(5)合并腦梗死、腎功能不全等多種合并疾病。心源性休克的定義：(1)末梢循環(huán)明顯供血不足；(2)顯著的血流動力學(xué)障礙，收縮壓<90 mmHg，和(或)舒張壓<60 mmHg，或平均動脈壓下降超過30 mmHg；(3)尿量低于0.5 ml/(kg·h)；(4)升壓和(或)補(bǔ)充血容量等治療后無改善。

1.2治療方案 所有患者予以雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂、抗凝等治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者給予血管活性藥物治療，嚴(yán)重緩慢心律失常植入臨時起搏器，快速惡性心律失常給予藥物復(fù)律或電復(fù)律；酌情利尿、抗感染、支持等治療；必要時采用機(jī)械通氣。

1.3IABP置入及撤離情況 IABP由經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)生置入，其適應(yīng)證和置入時間由兩位及以上有經(jīng)驗的副主任或主任醫(yī)師共同決定，IABP儀型號Datescope100。排除IABP禁忌證，經(jīng)一側(cè)股動脈，根據(jù)患者的身高體重，選擇30 ml或40 ml球囊反搏導(dǎo)管，置于降主動脈起始部和腎動脈開口之間，心電模式1∶1觸發(fā)，術(shù)中給予普通肝素或比伐盧定抗凝，術(shù)后給予低分子量肝素3 200～4 000 U每12 h皮下注射，持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)。

IABP禁忌證：(1)主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂；(2)中重度主動脈瓣關(guān)閉不全；(3)嚴(yán)重的周圍血管疾??；(4)凝血功能障礙；(5)活動性出血、大面積腦梗死、腦出血急性期。IABP使用時間由主治醫(yī)生決定，取決于患者的血流動力學(xué)狀態(tài)或不能耐受的并發(fā)癥。撤機(jī)指征：患者血流動力學(xué)穩(wěn)定1 d以上，已停用血管活性藥物，尿量>30 ml/h，無惡性心律失常發(fā)生，心率低于110次/min。拔除前器調(diào)整IABP球囊反搏比為1∶2，觀察2 h無異常，即可拔管。

1.4方法 回顧病歷資料，收集患者的一般臨床資料、既往史、合并疾病、并發(fā)癥、實驗室檢查、手術(shù)資料，術(shù)后平均隨訪1年。實驗室測試血標(biāo)本為患者入院后即刻(急救室或心內(nèi)科病房)采集。心臟彩超為此次入院期間完成。術(shù)前血壓、心率為入導(dǎo)管室即刻記錄；術(shù)后血壓、心率均為PCI結(jié)束患者返回病房記錄。根據(jù)患者生存情況，分為存活組102例和死亡組34例。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組一般臨床資料、手術(shù)資料、圍術(shù)期的生命體征變化等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后隨訪及臨床終點事件：隨訪患者圍術(shù)期至術(shù)后1年的出血事件和主要不良心腦血管事件(MACCE)：包括支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、再發(fā)心肌梗死、腦卒中及全因死亡(包括心血管死亡)的發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組性別、入科血糖、血鉀、血紅蛋白、左室內(nèi)徑、左室收縮功能、是否為急性心肌梗死等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，既往病史中高血壓、糖尿病、缺血性心肌病、慢性腎功能不全、吸煙史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。存活組合并心力衰竭(Killip Ⅲ～Ⅳ級)比例顯著高于死亡組(P=0.048)，而死亡組較存活組更高齡(P=0.002)，更多合并CS(P=0.017)，既往腦卒中史更多(P=0.009)，見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.2兩組圍術(shù)期臨床資料比較 兩組術(shù)前、術(shù)后收縮壓、舒張壓及術(shù)前心率、肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后死亡組肌酐水平、心率明顯高于存活組(P<0.01)，見表2。術(shù)中植入臨時起搏器比例〔2例(5.8%)〕顯著高于存活組(0例；χ2=6.090，P=0.014)。

表2 兩組圍術(shù)期臨床資料比較

2.3兩組圍術(shù)期出血事件和MACCE發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后發(fā)生小出血事件、腦卒中、支架內(nèi)血栓形成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。死亡組心律失常、大出血事件發(fā)生比率顯著高于存活組(P<0.005)。見表3。

表3 兩組住院期間不良事件的發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.4兩組手術(shù)相關(guān)臨床資料比較 多數(shù)患者罪犯血管為前降支(LAD)和左主干(LM)。兩組LM比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)，兩組LAD病變、右回旋支(LCX)病變、右冠狀動脈(RCA)病變、多支病變、分叉病變差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)臨床資料比較〔n(%)〕

2.5Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素，采用逐步向前(LR)法進(jìn)行模型擬合，多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、圍術(shù)期最高肌酐、CS、LM病變?yōu)榛颊咚劳龅莫毩⑽ｋU因素。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

IABP是目前常用的安全性較高的簡單循環(huán)支持輔助裝置，可以降低心臟后負(fù)荷和心肌耗氧量，改善冠狀動脈的血流量〔2〕，一直被認(rèn)為是CS管理的基石。但在IABP-SHOCK-Ⅱ的研究中，因為沒有表現(xiàn)出明顯臨床獲益，在國內(nèi)外指南中，證據(jù)級別被降低，IABP-SHOCK-Ⅱ的研究結(jié)果表明〔5〕置入IABP未能降低心肌梗死合并CS患者30 d內(nèi)的死亡率，并對再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及腦卒中等MACCE發(fā)生率也無優(yōu)勢，甚至IABP組缺血性及出血性腦卒中發(fā)生率更高。但這個結(jié)論與IABP的病理生理機(jī)制不符，考慮使用IABP的患者本身合并更多的高危因素，故臨床有較多爭議。

在隨機(jī)試驗中發(fā)現(xiàn)，高危PCI治療前置入IABP與長期死亡率顯著降低相關(guān)〔6〕。在我國的臨床工作中，高危冠心病的介入治療中同樣有較多選擇。研究表明，IABP在急性心肌梗死合并CS的患者無獲益，故2016年ESC指南中推薦等級為ⅢB級，這類患者的預(yù)后不良，與其伴隨嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等后果相關(guān)〔7〕。本研究結(jié)果與之相符。

有研究報道年齡是心臟病患者最常見的死亡預(yù)測因子〔8〕。國外研究表明,行開放性心臟手術(shù)的老年患者院內(nèi)死亡率為75.0%〔9〕。國內(nèi)有研究表明，年齡增長是急性冠狀動脈綜合征死亡的危險因素之一〔10〕。本研究也表現(xiàn)為死亡組的年齡更大，這可能與高齡患者免疫力低下，炎癥因子水平更高相關(guān)。但高齡不是PCI術(shù)的禁忌，國內(nèi)研究顯示，高齡急性冠狀動脈綜合征患者行PCI術(shù)操作成功率高，住院期間病死率和隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率較低〔11〕。故高齡患者需動態(tài)監(jiān)測生命體征,對于病程中可能的并發(fā)癥早期干預(yù),促進(jìn)患者恢復(fù)并改善預(yù)后〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組術(shù)后的肌酐水平與死亡率及 MACE事件的發(fā)生率相關(guān)，此前國內(nèi)也有臨床研究報道急性心肌梗死患者并發(fā)急性腎衰竭患者死亡率達(dá)100%〔13〕。這可能與危重患者左室功能顯著下降，導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物增多，腎臟灌注不足等多因素相關(guān)。

此前有研究發(fā)現(xiàn)罪犯血管為LAD的患者使用IABP輔助治療可降低住院期間死亡率，而LM及RCA病變則無差異〔14〕。本研究也顯示LM病變?yōu)橹萌隝ABP的高危冠心病人群的獨立危險因素，有更高的死亡率。此外，死亡組術(shù)后心率更快，考慮一方面有患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)激活的原因，導(dǎo)致心肌耗氧增加，負(fù)荷加重；另一方面，心動過速會減少IABP作用下舒張壓的增加〔15〕，削弱其支持作用。同時本研究結(jié)果提示心臟功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，故圍術(shù)期的心率管理需早期重視干預(yù)。

IABP-SHOCK-Ⅱ研究認(rèn)為入院時血糖濃度升高是30 d和1年死亡率的獨立預(yù)測因子，與既往糖尿病史無關(guān)〔16〕。本研究結(jié)果與之不符。本研究還發(fā)現(xiàn)，既往腦卒中病史人群在死亡組更多，可能與該類患者相對病情更重有關(guān)。術(shù)后并發(fā)大出血的患者也更多，這一結(jié)果可能與手術(shù)時間更長，使用肝素量更大有關(guān)。

本研究為回顧性研究，且樣本量較小，隨訪時間不夠長，有待進(jìn)一步的大樣本長期隨訪研究。本研究結(jié)果表明，年齡、圍術(shù)期最高肌酐、CS、LM病變?yōu)榛颊咚劳龅莫毩⑽ｋU因素。圍術(shù)期需加強(qiáng)監(jiān)測，早期識別這些特點，估計患者預(yù)后，干預(yù)高危因素，優(yōu)化治療，或可以早期選擇其他循環(huán)輔助器械等臨床決策，達(dá)到更佳的救治目的。