剪切波彈性成像與超聲造影聯(lián)合評分對乳腺病灶定性診斷的臨床研究

戚 敏，王穎彥，沈會明，高亞琴，胡中倩，李 嘉

東南大學附屬中大醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210009

乳腺癌發(fā)病率位于我國女性癌癥第一［1］，死亡率也在逐年上升，早期正確診斷對于患者的治療及預后至關重要。傳統(tǒng)超聲已被公認為乳腺疾病普查的重要檢查方法［2］，但其限于常規(guī)超聲形態(tài)學診斷范疇，客觀性及觀察指標均不足，診斷水平受限。隨著超聲技術的快速發(fā)展，剪切波彈性成像（shear wave elastrography，SWE）和超聲造影（contrast?enhanced ultrasonography，CEUS）作為代表性新技術應用于臨床，分別在乳腺癌的診斷中提供了一些傳統(tǒng)形態(tài)學無法提供的定性定量信息［3-4］，有助于乳腺良惡性病灶的鑒別，并在實際臨床工作中的價值已經(jīng)得到證實［5］，但兩者聯(lián)合使用的相關報道較少。本研究擬將此兩種新技術聯(lián)合應用于乳腺病灶定性診斷中，以期提高乳腺癌早期診斷正確率。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2016年1月—2018年9月于本院超聲科檢查乳腺病灶的患者158 例，共170 個病灶。患者均為女性，年齡（53.34±13.33）歲（16～82歲），病灶最大徑0.52～5.82 cm，平均（2.17±1.27）cm。納入標準：常規(guī)超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging re?port and data system，BI?RADS）分類為3～5類，均獲得病理結(jié)果；所有病灶未經(jīng)任何處理及治療，術前均同期接受常規(guī)超聲、SWE和CEUS檢查，均取得患者知情同情。排除標準：妊娠或哺乳期患者；乳腺內(nèi)有植入物患者；全身或其他器官嚴重疾病不適宜進行檢查的患者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，并知情同意。

1.2 方法

常規(guī)超聲采用美國GE Logiq E9 超聲診斷儀及M6?15 探頭；SWE 采用法國SuperSonic Aixplorer 聲藍超聲診斷儀及SuperLinear 15?4 探頭；CEUS 采用美國GE Logiq E9 超聲診斷儀及9L 探頭，造影劑采用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），使用時將干粉內(nèi)注入5 mL生理鹽水，反復震蕩后形成微泡懸液備用。

1.2.1 常規(guī)超聲檢查

患者取仰臥位，充分暴露兩側(cè)乳房，鎖骨上下及腋窩。對雙側(cè)乳腺進行掃查，以乳頭為中心放射狀序貫掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后按照美國放射學會標準進行常規(guī)BI?RADS分類。

1.2.2 SWE檢查

二維成像確認病灶最大切面后，探頭輕置于病灶區(qū)，測量取樣框盡可能覆蓋病灶，勿施壓，囑患者屏氣，靜置3 s，獲得穩(wěn)定SWE 圖像后定幀儲存，測量彈性楊氏模量值最大值Emax、平均值Emean、最小值Emin、方差SD。同一病灶重復測量3次，取其平均值作為該病灶的最終彈性值。應用Emax作為診斷病灶良惡性的指標具有最大效能，采用《超聲E成像臨床應用指南》中指標作為病灶良惡性的診斷閾值。

1.2.3 CEUS檢查

進入CEUS 模式，啟動雙幅對比，囑患者平靜呼吸，將配制好的微泡懸液經(jīng)肘正中靜脈彈丸式注射5 mL，實時動態(tài)觀察腫塊內(nèi)造影劑微泡的灌注情況，動態(tài)圖像采集時間為120 s，觀察并記錄具有診斷病灶良惡性意義的造影指標［6-7］，包括增強后造影劑分布情況（均勻或不均勻）、增強后腫塊邊緣情況（完整、模糊、細分葉、毛刺、成角、不完整）、增強前后腫塊大小變化（變小、不變、變大）、增強后是否存在充盈缺損（無或有）、增強后造影劑進入情況（同進、慢進、快進）、增強后周圍血管穿入情況（無或有）。

1.2.4 SWE聯(lián)合CEUS診斷

CEUS評分方法具體見表1，將每個乳腺病灶進行賦值評分，計算每個病灶的總積分，最高分12分，最低分6分，根據(jù)本課題組前期研究結(jié)果將9.5分作為診斷閾值，大于閾值判斷為惡性可能，小于閾值判為良性可能。SWE 聯(lián)合CEUS 診斷方法，當SWE中Emax≥60 kPa或者CEUS診斷病灶為惡性可能性大時，將其常規(guī)超聲BI?RADS 分類升級，而SWE 中Emax＜60 kPa 或者CEUS 診斷病灶為良性可能性大時，將其常規(guī)超聲BI?RADS分類降級。通過ROC曲線得出SWE、CEUS、兩者聯(lián)合對乳腺病灶良惡性的診斷效能，以上所有評估過程均由2 名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師共同進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料定性指標采用卡方檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating charac?teristic curve，ROC）曲線計算曲線下面積（area un?der curve，AUC）對常規(guī)超聲、SWE、CEUS 及SWE 聯(lián)合CEUS 的診斷效能進行比較和評價。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺病灶病理結(jié)果

本研究158 例患者共170 個病灶，其中良性病灶56個，包括乳腺纖維腺瘤26個，乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤13 個，乳腺腺病9 個，乳腺炎性病變6 個，乳腺良性纖維上皮性腫瘤2個；惡性病灶114個，包括乳腺浸潤性癌63個，乳腺浸潤性導管癌29個，乳腺導管原位癌17個，乳腺黏液癌3個，乳腺化生性癌1個，乳腺浸潤性小葉癌1個。

表1 CEUS評分賦值標準Table 1 Assignment Criteria of CEUS Score

2.2 SWE與CEUS聯(lián)合診斷乳腺病灶結(jié)果

根據(jù)SWE 與CEUS 聯(lián)合評分標準，通過ROC 曲線（圖1）得出SWE、CEUS、SWE+CEUS 通過診斷臨界值判斷病灶良惡性的的診斷效能見表2。

本組結(jié)果中有多例表現(xiàn)為導管擴張、管壁增厚的導管原位癌行SWE 時楊氏模量值明顯低于診斷臨界值而被誤判為良性腫瘤，但行CEUS 則表現(xiàn)為明顯惡性腫瘤的增強特點，使聯(lián)合診斷評判為惡性病灶而避免了術前漏診（圖2）。由此認為，聯(lián)合診斷具有更高的診斷效能。

圖1 170 個乳腺病灶BI?RADS 分類、SWE、CEUS 與聯(lián)合診斷的ROC曲線Figure 1 ROC curves for BI?RADS classification，SWE，CEUS and combined diagnosis of 170 breast le?sions

3 討論

美國放射學會發(fā)布的BI?RADS 是國際上使用最廣泛和公認的乳腺病灶分類方法，其采用的超聲分類指標仍處于形態(tài)學描述范疇，缺乏客觀指標。SWE是判斷組織硬度的定量指標［8］，CEUS是判斷組織內(nèi)血池灌注特點的定性指標［9］，但目前二者均未被美國放射學會納入BI?RADS 分類標準中，仍需大量臨床研究進行論證。

表2 170個乳腺病灶BI?RADS、SWE與CEUS及聯(lián)合診斷的診斷效能比較Table 2 Comparison of diagnostic efficacy of BI?RADS，SWE，CEUS and combined diagnosis of 170 breast lesions ［%（n/N）］

圖2 左乳病灶聯(lián)合診斷為惡性病灶可能性大Figure 2 Left breast lesions were diagnosed to be malignant lesions by combined diagnosis

本研究中，將BI?RADS 作為SWE 聯(lián)合CEUS 診斷乳腺病灶效能評估的基礎，結(jié)果顯示，行常規(guī)超聲BI?RADS 分類診斷170 個乳腺病灶的敏感度高達100%，而特異度只有33.93%，這與既往報道相符［10］。而在BI?RADS 基礎上單獨行SWE、CEUS 及SWE聯(lián)合CEU診斷乳腺病灶時，雖敏感度有不同程度的輕度下降，但診斷特異度和準確率大大提高了，尤以聯(lián)合診斷更佳。本文考慮，這種改變可能是由于診斷中加入了組織硬度和血池灌注特點這兩種能客觀反映病灶特性的獨立指標。SWE 就是基于組織間硬度的差異鑒別病變的良惡性，與常規(guī)超聲相比，具有實時客觀、無創(chuàng)、可重復和定量分析的優(yōu)勢［11-12］。由于大多數(shù)惡性病灶常具有更高程度的纖維化，從而具有較高的硬度［4］。此外，乳腺癌具有豐富的新生血管及動靜脈畸形、分布不均勻，對周圍組織有較高的侵襲性，因生長、代謝活躍，氧氣和營養(yǎng)供應相對不足，易導致局部缺血性壞死。相應地，CEUS 實時動態(tài)地顯示惡性病灶通常表現(xiàn)為病灶高強度快速增強，強化不均勻，邊緣模糊不完整、蟹足樣改變，增強后病灶變大，可伴有充盈缺損等和周圍血管穿入［13］。

從本研究可以看出，雖然獨立的SWE 和CEUS指標對乳腺病灶的診斷也有著較高的敏感度和特異度，較常規(guī)超聲降低了假陽性率，然而，兩者單獨使用時具有一定局限性，如行SWE 檢測時，腫瘤體積較小、位置較深、生長于導管內(nèi)可能是影響硬度測定準確性的因素，SWE指標不可靠［14］；當行CEUS檢查時，腫瘤因體積較小、位置表淺或操作手法不當都可能是CEUS成像效果不佳的重要影響因素。

本組病例采用聯(lián)合診斷法判斷乳腺病灶良惡性診斷時，也出現(xiàn)了一些漏、誤診病例。分析漏診原因可能為：病灶較?。?5］、部分導管原位癌屬于惡性病變早期，纖維成分少，癌組織還未出現(xiàn)浸潤、壞死表現(xiàn)，其SWE與CEUS均為良性病灶表現(xiàn)而漏診；誤診原因可能為：導管內(nèi)乳頭狀瘤的病理成分中通常伴有壞死和出血，其伴有的周圍纖維化既影響SWE 結(jié)果并可形成假性浸潤影響CEUS 結(jié)果［16］，易誤診為乳腺惡性病灶。另值得一提的是，本組病例中，炎性病灶誤診率極高（66.7%，4/6），究其原因考慮炎性病灶具有較豐富的新生血管、炎性細胞滲出和不同程度壞死，CEUS可以表現(xiàn)為快速高增強、面積擴大和充盈缺損等典型惡性表現(xiàn)，故其聯(lián)合診斷也極易誤診，但當SWE 測值明顯低于診斷閾值時，應聯(lián)合臨床病史及穿刺活檢進一步評估。

本研究具有以下局限性：①病例數(shù)有待進一步補充；②BI?RADS 評分和超聲造影評估具有不可避免的主觀性因素；③當病灶過小或位置過深時，SWE結(jié)果受影響。

SWE和CEUS簡便易行、無創(chuàng)安全，是具有前途的超聲檢查新技術，而我們采用的常規(guī)超聲結(jié)合SWE和CEUS的多模態(tài)診斷方法添加了乳腺病灶組織彈性和血池灌注兩種重要的特性信息，可以改善常規(guī)超聲的低特異性，更有助于減少乳腺癌的漏診率及誤診率，避免不必要的穿刺活檢，可作為臨床常規(guī)進行乳腺病灶良惡性鑒別的有效方法。