動態(tài)調(diào)節(jié)截石位對術(shù)中婦科盆腔腫瘤患者下肢血流動力學(xué)的影響

馮建萍，張 彬，傅士龍，胡根花，張 倩，孫 杰

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 210029

婦科盆腔惡性腫瘤患者術(shù)中常需放置截石位，而長時間截石位影響下肢靜脈回流，血流緩慢。Liu 等［1］研究不同類型子宮切除術(shù)患者的體位對下肢靜脈壓的影響，發(fā)現(xiàn)截石位的手術(shù)患者較仰臥位下肢靜脈壓力顯著增加，下肢擺放的位置是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生的危險因素。Kohro 等［2］報道，從仰臥位到傳統(tǒng)的截石位，下肢靜脈血流速度下降38%。臨床工作中為了避免影響手術(shù)操作及污染手術(shù)臺，術(shù)中較少主動調(diào)整手術(shù)體位。而下肢靜脈壓力增高與深靜脈血栓形成3項因素即高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷和靜脈瘀滯密切相關(guān)［3］。本研究是通過術(shù)中動態(tài)調(diào)節(jié)截石位腿架高度，觀察其對血流動力學(xué)的影響，為預(yù)防DVT提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2018 年10月—2019年8月期間在本院手術(shù)的婦科盆腔惡性腫瘤患者101 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①擇期婦科盆腔惡性腫瘤腔鏡手術(shù)患者；②年齡＞18周歲；③接受全身麻醉且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級（American society of anesthesiologists，ASA Ⅰ～Ⅱ）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時間＜2 h；②術(shù)前存在高血壓病史；③術(shù)前存在外周血管性疾病史；④術(shù)前合并糖尿??；⑤術(shù)前BMI＞30；⑥術(shù)前纖溶指標(biāo)D?D 二聚體超過正常值1 倍以上；⑦術(shù)前下肢超聲提示下肢靜脈存在血栓。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出現(xiàn)出血量＞1 000 mL；②其他因素退出試驗。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為實驗組51例和對照組50例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2018?SR?206），所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者麻醉前行20G留置針自右（左）大隱靜脈穿刺并留置套管，連接壓力傳感器測量下肢靜脈壓力，傳感器連接心電監(jiān)護(hù)儀并校零，從心電監(jiān)護(hù)儀上直接讀取并分別記錄不同時間點的靜脈壓力。記錄右上肢拇指和穿刺側(cè)腳拇趾的脈搏氧氧飽和度、脈率和灌注指數(shù)（perfusion index，PI）。實驗組使用馬鐙形多功能腿架，在術(shù)中不影響手術(shù)操作的情況下動態(tài)每小時調(diào)整腿架高度，放平下肢5 min 后還原，分別記錄擺體位前平臥（T0）、擺截石位后即刻（T1）、1 h改變體位后即刻（T2）、2 h改變體位后即刻（T3）、手術(shù)結(jié)束恢復(fù)體位后即刻（T4）時下肢靜脈壓、上肢血流灌注指數(shù)（PI）、下肢PI、趾脈率（BPM）和血氧飽和度（SpO2），并記錄平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、出血量和手術(shù)時間等。對照組使用傳統(tǒng)截石位腿架，術(shù)中不調(diào)整截石位腿架高度，記錄擺體位前平臥（T0）、擺體位后即刻（T1）、手術(shù)1 h（T2）、手術(shù)2 h（T3）、手術(shù)結(jié)束恢復(fù)體位后即刻（T4）下肢靜脈壓及相對應(yīng)參數(shù)。兩組手術(shù)和體位擺放均由有豐富手術(shù)經(jīng)驗的婦科主任醫(yī)師手術(shù)醫(yī)生組和同一項目組護(hù)士完成。該組護(hù)士為婦科?？谱o(hù)士，有著較豐富的婦科手術(shù)配合經(jīng)驗。

患者的一般資料：年齡、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、D?D 二聚體、血壓、手術(shù)時長、出血量、補液量、有無低體溫。實驗組分別記錄T0、T1、T2、T3、T4 時下肢靜脈壓、上肢PI、下肢PI、BPM 和SpO2，并記錄MAP、出血量和手術(shù)時間等。對照組分別記錄T0、T1、T2、T3、T4時下肢靜脈壓及相對應(yīng)參數(shù)。所有數(shù)據(jù)均記錄于實驗前設(shè)定好的統(tǒng)計表內(nèi)，2人分別錄入，保證數(shù)據(jù)錄入正確。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)其他文獻(xiàn)和預(yù)試驗的結(jié)果，以術(shù)中靜脈壓力升高發(fā)生率主要觀察指標(biāo)，允許Ⅰ類錯誤（α）為0.05，檢驗效能（1-β）為0.8，RR 值為0.5，得出最小樣本量為每組46 例，考慮到排除剔除標(biāo)準(zhǔn)，兩組初始總病例選擇120例。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組臨床基線數(shù)據(jù)組間比較采用單因素方差分析，兩組下肢靜脈壓力比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用Turkey分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般基線數(shù)據(jù)比較

本研究共有120例入組，符合排除標(biāo)準(zhǔn)15例，脫落4 例，最后有101 例最終入組，其中卵巢癌37 例、子宮內(nèi)膜癌34 例、宮頸癌30 例。實驗組51 例，對照組50 例，兩組均無低體溫病例，在年齡、BMI、麻醉前血壓、D?D二聚體、手術(shù)時間、出血量、補液量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 下肢靜脈壓力比較

與T0 比較，T1～T4 兩組下肢靜脈壓明顯增加（P＜0.01）；T2～T4時實驗組較對照組下肢靜脈壓波動較小，穩(wěn)定情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而T1時比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.3 下肢血流灌注指數(shù)比較

與T0 時比較，兩組T1～T4 下肢末端血流PI 明顯降低（P＜0.05）。T2、T3 時實驗組較對照組下肢末端血流PI 明顯增加（P＜0.05），即降低的幅度較小。而T4 時比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.4 上肢血流灌注指數(shù)、脈率、血氧飽和度比較

上肢血流灌注指數(shù)、脈率、血氧飽和度比較，實驗組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組下肢靜脈壓力比較Table 1 Comparison of lower extremity venous pressure between the two groups （mmHg，）

表1 兩組下肢靜脈壓力比較Table 1 Comparison of lower extremity venous pressure between the two groups （mmHg，）

與T0比較，*P ＜0.01；與對照組比較，#P ＜0.05。

表2 兩組下肢血流灌注指數(shù)比較Table 2 Comparison of lower extremity blood perfusion index between the two groups （）

表2 兩組下肢血流灌注指數(shù)比較Table 2 Comparison of lower extremity blood perfusion index between the two groups （）

與T0比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與對照組比較，#P ＜0.05。

3 討論

截石位是重要的手術(shù)體位之一，由于傳統(tǒng)截石位可致下肢神經(jīng)、皮膚損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［4］。臨床研究截石位并對其進(jìn)行改良，使其根據(jù)手術(shù)方式、患者的BMI 等對截石位進(jìn)行個體化擺放。杜新麗［5］對妊娠期高血壓患者進(jìn)行早期體位活動干預(yù)，可明顯改善患者的下肢靜脈血流速度，預(yù)防深靜脈血栓的形成。羅艷等［6］調(diào)整手術(shù)床截石位腿架角度聯(lián)合加速康復(fù)外科預(yù)防腹腔鏡子宮切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果得到臨床驗證。但對于術(shù)中手術(shù)體位動態(tài)干預(yù)研究較少，尤其是手術(shù)時長＞2 h的截石位手術(shù)，長時間極易發(fā)生手術(shù)體位并發(fā)癥［7］。

本研究顯示，通過使用可調(diào)式馬鐙形多功能腿架，在術(shù)中不影響手術(shù)操作的情況下動態(tài)每小時調(diào)整腿架高度，放平下肢5 min 后還原；較對照組，實驗組下肢靜脈壓力增加的幅度、下肢末端血流PI降低的幅度明顯減小。說明由于重力的原因，血液在下垂的下肢回流受阻，下垂越明顯、時間越長血流越易淤滯，繼而影響動脈血流灌注。特別是惡性腫瘤手術(shù)患者，有報道，惡性腫瘤患者術(shù)后DVT 的發(fā)生率高達(dá)11.4%～30.8%［8-10］，加之禁食禁飲、補液量的不足等原因，增加了DVT的風(fēng)險。本研究結(jié)果和王江華［11］采取下肢屈伸然后再放平。結(jié)合血栓治療儀，促使下肢靜脈回流，降低DVT 風(fēng)險的結(jié)論一致。和陸頻等［12］的研究類似，術(shù)中使用截石位進(jìn)行手術(shù)時，建議使用改良截石位避免腘窩處直接壓迫，必要時放松按摩肌肉促進(jìn)靜脈血液回流。腘靜脈受壓綜合征（popliteal vein entrapment syndrome，PVES）患者行腘靜脈受壓松解，降低下肢靜脈壓力［13］，也驗證了傳統(tǒng)截石位腘靜脈受壓，長時間影響下肢靜脈回流，增加下肢靜脈壓力。手術(shù)創(chuàng)傷以及導(dǎo)致的血流狀態(tài)改變是術(shù)后發(fā)生靜脈血栓不容忽視的因素［14-15］。本研究還顯示，兩組上肢末端血流PI、脈率、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是外周靜脈壓對動脈血氧合沒有影響，且患者術(shù)中全麻供氧。

婦科惡性腫瘤手術(shù)患者，DVT 的預(yù)防是連續(xù)、動態(tài)、手術(shù)期全程，除選擇合適的量表正確評估［16］、遵醫(yī)囑采用間歇充氣加壓裝置以外［17］，改良截石位的擺放、術(shù)中體位的調(diào)節(jié)及管理同樣重要，采用可調(diào)式截石位腿架，動態(tài)每小時放平下肢5 min 再恢復(fù)原位，尤其對于手術(shù)時間大于2 h 的截石位手術(shù)患者值得推薦。