心肺強化間歇訓(xùn)練對老年慢性阻塞性肺疾病康復(fù)期患者心肺氧合能力和運動能力的影響

張 瓊

(成都市蒲江縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 611630)

慢性阻塞性疾病(COPD)主要累及肺臟，隨著疾病進展，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、骨骼功能障礙等肺外其他器官或組織的不良反應(yīng)，從而限制患者活動能力，降低其生活質(zhì)量[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示COPD在40歲以上人群患病率較高，且因過高的發(fā)病率、致殘致死率等特點，現(xiàn)已成為重要的公共衛(wèi)生問題[2]。肺康復(fù)是美國心肺科以及胸科醫(yī)師在1997年正式提出的，其目的在于減輕COPD患者呼吸困難癥狀，提高運動耐力和生活能力，主要是在規(guī)范化藥物治療基礎(chǔ)上，進行綜合性的康復(fù)訓(xùn)練[3]。COPD患者大部分伴有運動能力的減退，既往研究表明呼吸困難和骨骼肌能力減退是主要原因，但通過規(guī)律、有效、個體化的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善[4]。但在實際臨床應(yīng)用中，康復(fù)訓(xùn)練方案的具體形式、強度、頻次等均未形成統(tǒng)一標準規(guī)范。心肺強化間歇訓(xùn)練適宜心肺運動試驗為指導(dǎo)制定的康復(fù)方案，本研究通過前瞻性隨機試驗探討該方案對老年COPD康復(fù)期患者心肺氧合能力和運動能力的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年9月至2020年9月我院診治的168例老年COPD患者，納入標準：①符合COPD診斷標準[5]，且患者處于康復(fù)期；②年齡60～78歲；③認知溝通能力正常；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①合并肺結(jié)核或重要器官障礙者；②嚴重心律失常者；③激素依賴型者；④肢體功能障礙者；⑤近半年有規(guī)律性運動者。隨機信封法分為常規(guī)組83例和強化組85例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法常規(guī)組給予氧療、止咳化痰、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療；同時給予健康宣教(包括戒煙、COPD治療方法、護理注意事項等)；指導(dǎo)患者進行常規(guī)運動訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練(腹式呼吸，1～2次/日，10 min/次)、有氧運動(步行、騎固定式腳踏車等，3～5次/周，15～20 min/次)；制定營養(yǎng)飲食計劃，監(jiān)督患者執(zhí)行等。強化組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予心肺強化間歇訓(xùn)練：由兩名經(jīng)驗豐富的康復(fù)醫(yī)師和責(zé)任護士對患者全程進行指導(dǎo)，并督促患者規(guī)律參與訓(xùn)練，保證研究的準確度。干預(yù)前應(yīng)先向患者講解訓(xùn)練的目的、具體方案內(nèi)容、安全性等相關(guān)知識，患者知情同意后方可進行。每次運動前給予患者5～10 min的熱身運動，充分熱身后根據(jù)患者的運動負荷進行康復(fù)訓(xùn)練，共計訓(xùn)練12周。強化訓(xùn)練方案：第一階段：通過改良版的活動平板實驗、心肺運動試驗評估患者的運動耐受力和多項機體代謝指標，結(jié)合其病情、年齡、身高、體重等因素制定訓(xùn)練方案。前2周設(shè)為適應(yīng)周，運動內(nèi)容：①呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練方法有圓唇吐氣法(嘴唇呈圓形，以鼻子吸氣、嘴巴吐氣，遵循吸-吸-吐-吐-吐-吐)、腹式呼吸法(遵循吸氣時腹部凸起，吐氣時腹部凹下的方法)、放松呼吸技巧(坐或立時將身體前傾20～45度)。②上下肢訓(xùn)練，上肢通過雙臂伸展、擴胸運動、坐位體前屈等運動進行訓(xùn)練，2次/天，20 min/次；下肢通過原地踏步、緩慢步行等運動進行訓(xùn)練，2次/天，20 min/次。第二階段：4周的中等強化訓(xùn)練，運動內(nèi)容：①可通過吹氣球、蠟燭、羽毛等小游戲強化呼吸訓(xùn)練，設(shè)置小禮物獎勵鼓勵患者參與。②在患者可耐受情況下，教授患者太極運動，每日早晚各鍛煉20 min。第三階段：6周的強化訓(xùn)練，運動內(nèi)容：①通過腹部重錘負荷法(即在腹式呼吸過程中增加腹部重物以對抗腹部膨隆)、呼吸訓(xùn)練器(通過吸氣訓(xùn)練儀在吸氣時增加抵抗)進一步強化心肺功能，上述兩種方法均在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，且干預(yù)過程中嚴格監(jiān)測患者身體情況。②可通過腳踏功率自行車、跑步機上行走、劃船機等有氧運動強化訓(xùn)練，3～5次/周。質(zhì)量控制：整個干預(yù)過程均在醫(yī)師或責(zé)任護士指導(dǎo)下進行，若患者在訓(xùn)練中出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈、呼吸困難等癥狀均應(yīng)立即結(jié)束運動，后續(xù)根據(jù)患者情況對訓(xùn)練方案進行調(diào)整。

1.3 觀察指標①心肺氧合能力：于干預(yù)前后采用氣體分析儀對患者的消耗MET值(METspk)、一次最大攝氧量(VO2MAX)和主觀用力感覺(RFEspk)進行監(jiān)測。②運動能力：于干預(yù)前后指導(dǎo)患者進行6 min步行實驗(6MWT)，以20 m為路線長度，記錄患者6 min內(nèi)往返運動距離，并采用COPD評估測試(CAT)[6]評估運動能力，共計8個條目，采用5級評分法，共計40分，分值越高表示運動能力越差。③血氣指標：于干預(yù)前后抽取患者橈動脈血2 ml，采用血氣分析儀監(jiān)測pH值、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧/二氧化碳分壓(PaO2、PaCO2)水平。④肺功能：于干預(yù)前后采用肺功能儀檢測第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼氣峰流速(PEF)水平。⑤生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用COPD生存質(zhì)量(CRQ)問卷[7]進行評估，主要涉及情感、疲勞等4項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肺氧合能力比較兩組干預(yù)后心肺氧合能力各項指標水平均升高，且強化組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肺氧合能力比較

2.2 兩組運動能力比較兩組干預(yù)后6MWT上升、CAT評分下降，且強化組上升或下降幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組運動能力比較

2.3 兩組血氣指標比較兩組干預(yù)后pH、SaO2和PaO2水平均升高，PaCO2水平降低，且強化組上升或下降幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血氣指標比較

2.4 兩組肺功能比較兩組干預(yù)后肺功能指標均上升，且強化組上升幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肺功能比較 (L)

2.5 兩組生活質(zhì)量比較兩組干預(yù)后各項生活質(zhì)量指標水平均上升，且強化組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量比較 (分)

3 討論

COPD患者氣流受限多呈進行性加重，表現(xiàn)為氣促、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀。近年來，國內(nèi)外多位學(xué)者及多項研究證實肺康復(fù)能不同程度的減輕COPD患者癥狀，提高其運動耐力，從而對預(yù)后產(chǎn)生正性影響[8，9]。現(xiàn)如今肺康復(fù)也愈加收到醫(yī)務(wù)工作者、患者及其家屬的重視。運動訓(xùn)練作為肺康復(fù)內(nèi)容中的重要一環(huán)，也是其核心。國外Donairegonzalez等[10]研究表明長期而有規(guī)律的運動訓(xùn)練可減少COPD并發(fā)癥的發(fā)生。目前國內(nèi)雖有部分關(guān)于運動訓(xùn)練的研究，但其方法大多較為常規(guī)化，且對于心肺強化間歇訓(xùn)練是否能提高運動能力和生活質(zhì)量尚無定論，尤其缺少對于老年COPD患者的研究。

3.1 心肺強化間歇訓(xùn)練可改善患者心肺氧合能力和血氣指標本研究顯示兩組干預(yù)后心肺氧合能力各項指標水平均升高，且強化組高于常規(guī)組，分析其原因可能是，有氧運動可促進心臟血管側(cè)枝循環(huán)形成，改善內(nèi)皮功能，提高冠脈血流量，增加冠狀動脈血流灌注，從而增加心肌收縮力以及肌肉對氧氣的利用率，減輕機體缺血情況；同時運動可促進血液循環(huán)，改善心臟的射血功能[11]。另運動強度以漸進式進行，可改善患者呼吸肌收縮和舒張功能，以增強呼吸肌耐力，增加患者肺泡通氣量，促使氣體能夠得到有效交換，提高機體氧合能力。陳梓等[12]通過指導(dǎo)老年冠心病患者進行太極運動，也證明低強度的有氧運動可改善其氧合能力，與本研究結(jié)論相符。COPD的發(fā)生會導(dǎo)致肺排出CO2能力障礙，COPD患者血氣指標水平與正常人有顯著差異，可作為COPD的診斷以及預(yù)后評估指標。本研究顯示兩組干預(yù)后pH、SaO2和PaO2水平均升高，PaCO2水平降低，且強化組上升或下降幅度大于常規(guī)組，其原因可能是間歇性訓(xùn)練可增加機體對于酸性代謝產(chǎn)物的緩沖能力；同時可通過增加組織攝取，利用氧的能力來提高有氧代謝能力，從而改善血氣分析指標。伏冉等[13]研究也表明康復(fù)訓(xùn)練可改善COPD患者血氣指標，與本研究結(jié)果一致。

3.2 心肺強化間歇訓(xùn)練可促進運動能力和肺功能的提高COPD患者在急性癥狀被控制后，肺功能仍呈進行性降低，同時因年齡因素導(dǎo)致的自身防御和免疫功能降低，還會發(fā)生各種心肺并發(fā)癥。此外，COPD因可累及骨骼肌也會對患者運動能力產(chǎn)生不良影響。本研究顯示強化組6MWT和肺功能指標均高于常規(guī)組，CAT評分低于常規(guī)組，循證醫(yī)學(xué)也證明通過運動康復(fù)可以提高患者運動耐量，與本研究結(jié)論高度契合?？紤]其原因可能是方案中運動腹式呼吸可協(xié)調(diào)膈肌和腹肌活動，有利于提高潮氣容積，增加肺泡通氣量；而縮唇呼吸可延緩呼氣氣流壓力降低，提高氣道內(nèi)壓力，更利于肺內(nèi)殘氣的排出；同時通過強化呼吸訓(xùn)練可進一步促進患者肺功能恢復(fù)，糾正其異常的呼吸模式，增強呼吸肌功能，從而改善呼吸困難和運動水平[14]。

3.3 心肺強化間歇訓(xùn)練可提高患者生活質(zhì)量COPD患者因運動能力受限、肺功能降低，導(dǎo)致骨骼肌萎縮、通氣量不足等問題，而上述問題反過來會進一步促使病情進展，形成惡性循環(huán)，對患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等均造成嚴重影響。CRQ是呼吸系統(tǒng)疾病患者常用的量表，可有效、可靠的反映患者生活質(zhì)量、癥狀持續(xù)時間等。本研究顯示兩組干預(yù)后各項生活質(zhì)量指標水平均上升，且強化組高于常規(guī)組，考慮其原因可能是與心肺強化間歇訓(xùn)練對患者呼吸困難等疾病癥狀的改善以及運動功能、心肺功能的促恢復(fù)作用有關(guān)；同時通過上下肢的鍛煉還可以促進日常生活活動能力的恢復(fù)，從而促進患者生活質(zhì)量的提高[15]。

綜上所述，心肺強化間歇訓(xùn)練應(yīng)用于老年COPD患者中，對于其心肺氧合能力、肺功能以及運動能力的提高均具有較好的促進作用，進而可改善患者血氣指標和生活質(zhì)量。但因研究對象為老年患者，無法排除部分潛在的隱匿性心血管疾病，同時未針對性的進行更長期的相關(guān)指標測定，未能更深入探討患者肺功能與心肺功能指標之間的相關(guān)性，這也是下一步擬完善地方。