預(yù)見性護理模式對老年卒中后胃食管反流患者的干預(yù)效果觀察

饒 利，吳海燕，敬仁芝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年科，四川 成都 610072)

作為腦卒中患者病情惡化的獨立危險因素，胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)通過3種機制導(dǎo)致肺部疾患：胃液被誤吸入呼吸道而引發(fā)化學(xué)性刺激；胃液刺激了上呼吸道的感受器；胃液刺激食管黏膜感受系統(tǒng)。老年腦卒中患者胃腸功能低下，尤其是食管下括約肌松弛減弱了食管體部收縮能力，讓胃排空延遲，胃食管反流的發(fā)生率大大高于其他群體[1]。反流物又常常導(dǎo)致吸入性肺炎而危及老年患者的生命[2，3]。因此在觀察護理中必須保持高度預(yù)見性，根據(jù)患者風(fēng)險特征實施預(yù)見性護理。本研究將2017年7月至2020年6月我院收治的52例腦卒中后并發(fā)胃食管反流的老年患者，分別采用常規(guī)護理+預(yù)見性護理以及常規(guī)護理方式，觀察臨床效果和患者的主觀感受，以期對腦卒中后胃食管反流老年患者的護理質(zhì)量和生存質(zhì)量進行綜合評估和提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2020年6月四川省人民醫(yī)院老年消化科收治的52例腦卒中后胃食管反流患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①已確診腦卒中及胃食管反流疾?。虎谀芫S持較好的胃食管反流護理依從性。③所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾有胃食管反流病史；②既往曾有腫瘤病史。按奇偶法分為兩組：預(yù)見性護理組26例，其中女12例，男14例，年齡52～79歲[(64.05±2.55)歲]；常規(guī)護理組26例，女11例，男15例，年齡53歲～81歲[(64.06±2.56)歲]。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法常規(guī)組采用常規(guī)護理方式，就腦卒中胃食管反流疾病狀態(tài)加以觀察，遵醫(yī)囑完成系列常規(guī)干預(yù)。預(yù)見性組以常規(guī)護理+預(yù)見性護理方式實施：老年腦卒中患者入院后，及時觀察評估一般情況、神經(jīng)功能、床旁吞咽等既定指標(biāo)，識別胃食管反流高風(fēng)險患者，干預(yù)措施包括：①患者意識清楚，未呈現(xiàn)出吞咽障礙，則指導(dǎo)少食多餐；餐后適量飲用溫開水，以免刺激免食管；避免臥位進食，睡前3小時禁食。不進食高脂食物和濃茶、咖啡、煙酒等令胃、食管括約肌張力下降的食物；禁食辛辣刺激性物以免食管黏膜受到刺激。病情許可條件下，鼓勵進食后慢走、盡量保持直立體位，促進胃排空。飯后盡量不彎腰、不下蹲、不低頭，不舉重物，防止腹壓增高。②若有吞咽困難的患者意識清楚，語言治療師針應(yīng)進行吞咽評估，若明確經(jīng)口進食，應(yīng)盡量選擇豆腐、蛋羹、果凍等粘度適中、不易松散的食物，它們在通過食管和咽部時能依軟組織形態(tài)變形，不易殘留在黏膜。用餐時循序漸進、逐漸過渡，協(xié)助患者采取45度半坐位或者坐直位。如患者無法坐起，則指導(dǎo)進行健側(cè)臥位進食。③若有吞咽障礙的患者意識不清，則盡早留置胃管，合理進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)以及鼻飼干預(yù)，積極做好口腔護理，密切觀察，一旦誤吸發(fā)生，需及時對癥處理。

1.3 指標(biāo)觀察記錄入院后兩組患者的吸入性肺炎發(fā)生率和護理質(zhì)量評分、生活質(zhì)量評分。對實時干預(yù)后兩組患者的護理流程、護理質(zhì)量、語言溝通及專業(yè)技術(shù)指標(biāo)展開評定，分值高低對應(yīng)護理質(zhì)量的高低[4]。并對生活質(zhì)量進行圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評定，著重考察患者活動能力、癥狀以及疾病影響。除活動能力外，其余項目分值高低與胃食管反流老年患者生活質(zhì)量呈負相關(guān)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料(吸入性肺炎發(fā)生率)以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料(護理質(zhì)量評分、生活質(zhì)量評分)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較預(yù)見性護理組患者吸入性肺炎發(fā)生率3.85%(1/26)，低于常規(guī)護理組26.92%(7/26)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.318，P<0.05)。

2.2 兩組護理質(zhì)量評分比較護理前，兩組在服務(wù)態(tài)度、護理流程、語言溝通評分及專業(yè)技術(shù)評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后，預(yù)見性護理組服務(wù)態(tài)度、護理流程、語言溝通以及專業(yè)技術(shù)評分均顯著高于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理質(zhì)量評分比較 (分)

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較干預(yù)前兩組在活動能力、癥狀、疾病影響以及SGRQ評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，預(yù)見性護理組活動能力評分高于常規(guī)護理組，癥狀評分、疾病影響以及SGRQ評分均低于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 (分)

3 討論

腦卒中患者臨床常見的并發(fā)癥有意識障礙及吞咽功能障礙，期間大多存在進食困難，胃食管反流現(xiàn)象時有發(fā)生。且由于意識障礙致胃腸功能低下，食管體部收縮幅度減弱、胃排空延遲，更易發(fā)生食管反流。胃食管反流病是胃十二指腸內(nèi)容物(胃酸)反流進入食管令黏膜損害的一類疾病。常見表現(xiàn)是食管動力障礙，如括下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)基礎(chǔ)壓降低，短暫 LES 松弛時間延長，蠕動幅度降低，腹內(nèi)壓升高等[6]。上世紀(jì) 80 年代至今，關(guān)于胃食管反流的研究一直備受全球關(guān)注。

老年患者、重癥腦卒中患者以及意識障礙患者，由于其食管解剖結(jié)構(gòu)退行性變、 食管下括約肌呈現(xiàn)不同程度的松馳，防止反流的生理屏障作用逐漸減弱，有較高的概率出現(xiàn)胃食管反流癥狀，食物經(jīng)過食道時易反流甚至導(dǎo)致吸入性肺炎，引起發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰中含胃內(nèi)容物等癥狀，進一步并發(fā)上消化道出血危及患者生命[7～10]。近年來，不少醫(yī)護人員通過大量臨床實踐，對食道反流發(fā)生的原因有較深的認識，對于相關(guān)預(yù)防措施也有諸多報道[11，12]。其中，預(yù)見性護理旨在運用敏銳的觀察，先于患者主觀意愿洞察其心理需求，及時準(zhǔn)確地實施護理，將各種風(fēng)險降至最低。從本研究結(jié)果看，通過預(yù)見性護理，吸入性肺炎這一超危因素發(fā)生率從26.92%下降到3.85%，患者活動能力顯著提升，從實踐上立證了這一觀點。因此，通過科學(xué)有效的護理方式對腦卒中后胃食管反流老年患者進行相應(yīng)干預(yù)的臨床意義非常顯著，尤其對明確表現(xiàn)出反流誤吸高危因素的重點護理對象來說，鼻飼等方法的熟練應(yīng)用、對系列體位選擇有效協(xié)助都有助于生命質(zhì)量提升[13，14]。

SGRQ問卷于1991年首次被提出，隨后用于評價慢性氣流受限疾病對患者生活質(zhì)量[15]，是目前國際上應(yīng)用較廣泛的生命質(zhì)量測評量表，曾先后在英國、意大利、荷蘭、美國等地廣泛使用。問卷條目設(shè)計系統(tǒng)而嚴(yán)密，包含76個問題，每項問答都按經(jīng)驗設(shè)置權(quán)重，雖然填寫較為耗時，但收集的信息廣泛、可信，前后互有檢驗項以保證結(jié)果的可信度。所以本研究選擇了SGRQ問卷而非簡化版的慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)和臨床慢性阻塞性肺疾患調(diào)查問卷(CCQ)。填寫時，由護理人員協(xié)助，患者和家屬的通力配合完成，最大程度保證了主觀測試結(jié)果的可靠性。

本研究顯示預(yù)見性護理組腦卒中后胃食管反流老年患者吸入性肺炎發(fā)生率低于常規(guī)護理組；護理前，患者對預(yù)見性護理組和常規(guī)護理組主管感受相似，無明顯差異。護理后，患者對預(yù)見性護理組的服務(wù)態(tài)度、護理流程、語言溝通及專業(yè)技術(shù)均給出高分，主觀感受良好。相應(yīng)的，護理后患者活動能力、癥狀、疾病影響均明顯改善，SGRQ評分給出了較為客觀的判別結(jié)果，可充分說明預(yù)見性護理方式對減少腦卒中后胃食管反流有積極意義。

綜上所述，預(yù)見性護理方式有效運用，可使腦卒中后胃食管反流老年患者吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低，并顯著提升老年患者的護理質(zhì)量及生活質(zhì)量，實現(xiàn)腦卒中后胃食管反流老年患者的有效預(yù)后。