早期或晚期手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折的效果及并發(fā)癥觀察

曹良國(guó)

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000)

多發(fā)肋骨骨折是一種臨床比較常見(jiàn)的胸外科損傷，大多由外部暴力所致，多發(fā)于中、老年人的第4～10肋間[1]，主要表現(xiàn)為肋骨處局部疼痛、呼吸運(yùn)動(dòng)功能受限等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)患者出現(xiàn)導(dǎo)致低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還易導(dǎo)致死亡[2]。目前臨床上普遍采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)(ORIF)作為多發(fā)肋骨骨折的主要治療手段之一[3]，能夠在直視下通過(guò)相關(guān)器械使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位的目的，具有效果好、操作便捷、安全性高等諸多優(yōu)點(diǎn)[4]，但國(guó)內(nèi)由于人手以及床位不足等原因，多數(shù)患者在受傷72 h后才能接受手術(shù)治療，醫(yī)學(xué)界目前對(duì)于多發(fā)肋骨骨折的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。因此，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療多發(fā)肋骨骨折的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響，能為術(shù)后患者骨折愈合恢復(fù)情況以及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生提供一定的參考價(jià)值與借鑒意義。本研究通過(guò)以受傷后72 h為節(jié)點(diǎn)將進(jìn)行手術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折患者分組，比較其手術(shù)效果及對(duì)并發(fā)癥的影響，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月我院骨外科就診的102例多發(fā)肋骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線(xiàn)胸部平片影像學(xué)檢查及體格檢查，確診為多發(fā)肋骨骨折[7]；②肋骨骨折≥2根且胸壁明顯畸形；③符合ORIF的治療指征[8]；④生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰，具有一定的理解和認(rèn)知能力；⑤入組前6個(gè)月無(wú)重大手術(shù)史；⑥年齡30～70歲；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除肋骨骨折外其他類(lèi)型骨折；②合并胸膜粘連、胸腔感染、肺結(jié)核等肺部基礎(chǔ)疾?。虎酆喜B、腹部損傷以及四肢嚴(yán)重椎體外傷；④心、肺、肝、腎功能障礙或不全；⑤內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤史；⑥精神疾病或癲癇史；⑦哺乳期以及妊娠期或計(jì)劃6月內(nèi)妊娠。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將患者分為早期手術(shù)組53例(受傷72 h內(nèi)接受手術(shù))和晚期手術(shù)組49例(受傷72 h后接受手術(shù))。早期手術(shù)組男27例，女26例，年齡33～67歲[(52.23±6.19)歲]，體重46～86 kg[(64.70±10.45)kg]，肋骨骨折3～8根[(5.32±0.24)根]，骨折原因：擠壓傷11例，意外撞擊傷25例，高空墜落傷17例；晚期手術(shù)組男25例，女24例，年齡35～65歲[(53.18±6.25)歲]，體重48～88 kg[(65.12±10.31)kg]，肋骨骨折4～7根[(5.29±0.23)根]，骨折原因：擠壓傷13例，意外撞擊傷21例，高空墜落傷15例。兩組性別、年齡、體重、肋骨骨折數(shù)量及骨折原因等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法①早期手術(shù)組進(jìn)行相關(guān)檢查確診后，立即送往重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，開(kāi)通生命體征監(jiān)護(hù)及低流量面罩吸氧，對(duì)于呼吸衰竭患者給予氣管插管以及胸腔閉式引流置管，吸氧速度2～3 L/min，確?；颊邭獾劳〞?，在其受傷72 h內(nèi)盡快安排手術(shù)；手術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，術(shù)前30 min予全身麻醉，待肌肉充分松弛后經(jīng)過(guò)超聲確認(rèn)手術(shù)切口，沿肋骨骨折線(xiàn)內(nèi)側(cè)作6～30 cm的弧形切口切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，暴露骨折斷端并將肋間肌予以游離，對(duì)骨膜進(jìn)行分離2～3 cm后進(jìn)行解剖復(fù)位，將鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器(上海昕昌記憶合金科技有限公司生產(chǎn))置入約4 ℃的冰鹽水中進(jìn)行浸泡5 min，使用撐開(kāi)器撐開(kāi)齒臂，并將其固定在骨折斷端，給予約45 ℃的溫鹽水紗布進(jìn)行熱敷3 min后將環(huán)抱器進(jìn)行收緊，使用胸腔鏡探查胸腔進(jìn)行止血，用0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023200)對(duì)傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗，縫合切口；②晚期手術(shù)組患者入院后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、吸氧以及胸帶外固定，在受傷72 h后接受手術(shù)治療，治療方案與早期手術(shù)組組一致。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)通過(guò)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)重建及肋骨三維重建評(píng)價(jià)兩組肋骨骨折愈合情況，并分為正常愈合(肋骨外形對(duì)稱(chēng)，張口度正常，骨折完全愈合)、畸形愈合(肋骨外形不對(duì)稱(chēng)，張口度受限，骨折基本愈合)、骨折未愈合，骨折愈合率=(正常愈合例數(shù)+畸形愈合例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]；②記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，在手術(shù)結(jié)束后使用100 ml的0.9%氯化鈉注射液對(duì)吸引器管進(jìn)行灌注，待液體全部流入吸引器瓶時(shí)將刻度記錄好，同時(shí)計(jì)算血紗布與干凈紗布的重量之差，按照1 g≈1 ml換算血紗布上的血量，將兩者相加即可得出術(shù)中出血量；③使用MSA99型肺功能儀(北京麥邦光電儀器有限公司生產(chǎn))在手術(shù)前后對(duì)兩組進(jìn)行用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)/FVC的比(FEV1%)和每分鐘最大通氣量(MVV)等肺功能檢查；④分別在手術(shù)前后的清晨各抽取患者靜脈血3 ml，分離血清后使用BS-3W型血液分析儀(貴陽(yáng)彩月科技有限公司)測(cè)量血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)及血二氧化碳分壓(PaCO2)等血?dú)夥治鲋笜?biāo)；⑤手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(壓瘡、局部水腫、切口感染、肺部感染)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合率比較晚期手術(shù)組骨折愈合率低于早期手術(shù)組(χ2=3.886，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組骨折愈合率比較 [n(%)]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；晚期手術(shù)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量高于早期手術(shù)組，下床時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)于早期手術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較兩組術(shù)前FVC、FEV1%和MVV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后上述指標(biāo)較術(shù)前均上升，且早期手術(shù)組高于晚期手術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組手術(shù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較兩組術(shù)前SaO2、PaO2和PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后SaO2和PaO2水平較術(shù)前均升高，且早期手術(shù)組高于晚期手術(shù)組(P<0.05)；兩組術(shù)后PaCO2較術(shù)前下降，且早期手術(shù)組低于晚期手術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后血?dú)夥治鏊奖容^

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較晚期手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率高于早期手術(shù)組(χ2=4.508，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

目前臨床針對(duì)多發(fā)肋骨骨折多采取ORIF進(jìn)行治療，但針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)目前還存在一定的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該受傷72 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行ORIF治療，患者對(duì)于手術(shù)耐受性較好，胸痛持續(xù)時(shí)間較短，還能有效避免術(shù)后產(chǎn)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為受傷72 h內(nèi)患者仍然處于應(yīng)激狀態(tài)，為了避免對(duì)患者肋骨及胸腔組織的疊加創(chuàng)傷，生命體征極其不穩(wěn)定，應(yīng)在受傷72 h后對(duì)患者進(jìn)行ORIF治療[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，早期手術(shù)組骨折愈合率高于晚期手術(shù)組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量低于晚期手術(shù)組，下床活動(dòng)及住院時(shí)間短于晚期手術(shù)組，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于早期手術(shù)時(shí)患者的耐受性較好，能夠更加主動(dòng)配合與接受手術(shù)治療，有利于骨折愈合，同時(shí)避免了肋骨骨折造成的胸腔其他組織和器官功能發(fā)生惡化，因而術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量也更低。李世健等[11]研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)肋骨骨折患者在受傷后72 h進(jìn)行手術(shù)治療能夠顯著縮短術(shù)后引流時(shí)間以及鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間，與其研究結(jié)果一致。

由于多發(fā)肋骨骨折患者因疼痛、創(chuàng)傷等原因會(huì)導(dǎo)致潮氣量減低、呼吸頻度下降等癥狀，從而引發(fā)呼吸道廓清障礙，對(duì)患者的肺通氣功能造成了嚴(yán)重影響，同時(shí)SaO2、PaO2和PaCO2血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)能一定程度上反映患者的缺氧程度以及呼吸功能，因而對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者進(jìn)行肺功能及血?dú)夥治瞿軌驅(qū)膊〉脑\斷以及治療提供重要的參考依據(jù)。早期手術(shù)組經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，肺功能改善情況優(yōu)于晚期手術(shù)組，早期手術(shù)組手術(shù)后SaO2、PaO2水平高于晚期手術(shù)組，PaCO2水平低于晚期手術(shù)組，這是由于多數(shù)多發(fā)肋骨骨折患者會(huì)因劇烈胸痛導(dǎo)致減少呼吸幅度與頻率，加速了ARDS的發(fā)生，即使通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行通氣功能改善但仍然會(huì)對(duì)肺功能帶來(lái)較大損傷，并且導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，因而盡可能早進(jìn)行手術(shù)治療能夠有利于促進(jìn)肺功能的恢復(fù)以及血?dú)馑降姆€(wěn)定。國(guó)建飛等[12]研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)能夠有效避免多發(fā)肋骨骨折患者發(fā)生呼吸衰竭，有利于肺功能的恢復(fù)，與其研究結(jié)果一致；兩組經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，早期手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于晚期手術(shù)組，這是由于越早進(jìn)行手術(shù)能夠有效避免大量使用鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物，降低了其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)的影響。蘭綱等[13]研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)肋骨骨折患者入院后盡早采取手術(shù)治療能夠顯著降低肺部感染等并發(fā)癥，結(jié)論與本研究一致。

綜上所述，多發(fā)肋骨骨折患者在受傷后72 h內(nèi)進(jìn)行ORIF治療有利于骨折愈合，有利于肺功能的恢復(fù)和血?dú)馑降姆€(wěn)定，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)。