手法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者足陽明經(jīng)筋功能的影響*

邱峰，李超，吳昔鈞，劉英杰，張賢

1.無錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214071

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是引起老年人喪失勞動能力甚至致殘的最主要原因之一。近年來，中醫(yī)“經(jīng)筋理論”結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)理論對KOA進(jìn)行研究，因其探索的方向具有前沿性已逐漸成為中醫(yī)藥防治骨關(guān)節(jié)炎研究的熱點(diǎn)[1]。由于股四頭肌在KOA的發(fā)生和發(fā)展過程中有重要意義，而足陽明經(jīng)筋對膝關(guān)節(jié)的“束骨利關(guān)節(jié)”的功能特性，正是通過其循行的股四頭肌及其周圍軟組織的肌力和軟組織的張力來反映的，因此，足陽明經(jīng)筋的功能特性對KOA具有重要意義[2-3]。本研究旨在中醫(yī)“經(jīng)筋”理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)理論，觀察推拿手法治療對KOA患者足陽明經(jīng)筋的影響，初步探討手法推拿治療KOA“從筋論治”的作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共選取了2019年4月至2019年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院骨傷科、推拿科就診的75例KOA患者。按照隨機(jī)數(shù)字表將75例患者隨機(jī)分為3組：單純股四頭肌功能鍛煉組25例，口服消炎止痛藥+功能鍛煉組25例，手法治療+功能鍛煉組25例。其中單純股四頭肌功能鍛煉組脫落5例，口服消炎止痛藥+功能鍛煉組脫落3例，手法治療+功能鍛煉組脫落2例，最終單純股四頭肌功能鍛煉組20例、口服消炎止痛藥+功能鍛煉組22例，手法治療+功能鍛煉組23例完成研究并取得隨訪。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳細(xì)資料見表1、表2。

表1 3組患者一般資料比較 例)

表2 3組患者Kellgren Lawrence(K-L) X線分級情況比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2007年版)》中制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[4]。①近1個(gè)月內(nèi)頻繁出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②站立或負(fù)重位X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③符合KOA的關(guān)節(jié)液檢查(透明、黏性、白細(xì)胞<2×109L-1，至少2次)；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時(shí)有骨摩擦音(感)。符合上述①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥描述者均可診斷為KOA。

1.3 X線分級標(biāo)準(zhǔn)采用K-L分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 0級：無改變(正常)；②Ⅰ級：膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度骨贅，關(guān)節(jié)間隙無明顯變化；③Ⅱ級：膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；④Ⅲ級：膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；⑤Ⅳ級：膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄、軟骨下骨硬化或關(guān)節(jié)明顯畸形。

1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，性別不限；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，以膝關(guān)節(jié)前面疼痛為主；④K-L分級X線為0～Ⅲ級的患者；⑤近1個(gè)月內(nèi)未采取過其他相關(guān)治療手段；⑥患者自愿參加本試驗(yàn)并簽署了知情同意書[6]。

1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①有藥物過敏反應(yīng)史患者；②K-L分級X線為Ⅳ級的患者；③其他引起關(guān)節(jié)炎性疼痛的疾病，如類風(fēng)濕、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病者；④合并有骨腫瘤、骨髓炎及關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者；⑤合并有較嚴(yán)重的原發(fā)性內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者及老年癡呆、精神障礙的患者[7]。

1.6 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①治療期間接受了除研究方案外其他治療手段者；②治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)或不良事件者；③受試者依從性差，不能積極配合試驗(yàn)的患者；④由于患者自身原因，未能達(dá)到研究要求規(guī)定治療次數(shù)患者。

1.8 觀察指標(biāo)①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)評分[9]：記錄3組KOA患者治療前和治療2周后WOMAC評分。本量表總共24個(gè)項(xiàng)目，包含了整個(gè)KOA癥狀及體征。其中5項(xiàng)與疼痛有關(guān)；僵硬的部分有2個(gè)項(xiàng)目、17項(xiàng)與關(guān)節(jié)功能有關(guān)。WOMAC量表中每一個(gè)問卷問題使用視覺模擬評分評估，總量表共由24個(gè)項(xiàng)目組成，其中WOMAC評分越高代表病情越嚴(yán)重。②Lequesne指數(shù)評分[10]：主要用于KOA患者膝關(guān)節(jié)休息痛、膝關(guān)節(jié)活動痛、膝關(guān)節(jié)壓痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、晨僵及行走能力6個(gè)方面評估。③步態(tài)分析檢測：運(yùn)用章和GaitWatch 三維步態(tài)分析儀系統(tǒng)，分析3組KOA患者干預(yù)前后的步長、步速及雙支撐相。④表面肌電圖檢測：采用M-tone軟組織張力測試分析系統(tǒng)(天津明通世紀(jì)科技有限公司生產(chǎn)，JZL-Ⅲ型)測定3組患者干預(yù)前后的患側(cè)股四頭肌肌張力。將軟組織張力儀金屬測試探頭垂直對準(zhǔn)測試點(diǎn)(股四頭肌)的皮膚表面，用1 mm·s-1的加速度均勻施力按壓，記錄力-位移曲線，并測量500 g壓力(L500 g)時(shí)所對應(yīng)的位移值，測量3次取平均值。

2 研究結(jié)果

2.1 3組患者治療前后WOMAC量表評分比較3組患者治療前WOMAC量表評分兩兩比較，疼痛、僵硬、功能活動及綜合積分4個(gè)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組組內(nèi)自身治療前后比較，治療后患者的疼痛、功能活動及綜合積分3個(gè)方面的評分均顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組和手法治療+功能鍛煉組治療后僵硬評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組和手法治療+功能鍛煉組在疼痛、功能活動方面的改善顯著優(yōu)于單純股四頭肌功能鍛煉(P<0.05)。治療后3組組間兩兩比較：口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后疼痛評分、僵硬評分、功能活動評分、綜合積分均顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組治療后疼痛評分得分顯著低于手法治療+功能鍛煉組(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后僵硬評分顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后WOMAC量表評分比較 分)

2.2 3組患者治療前后Lequesne評分比較3組患者治療前Lequesne評分兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3組患者治療后Lequesne評分均顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組組間兩兩比較：口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后Lequesne評分顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者治療前后Lequesne評分比較 分)

2.3 3組患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較3組患者治療前步態(tài)參數(shù)兩兩比較，步長、步速、雙支撐相3個(gè)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3組自身治療前后比較：3組患者治療后的步長和步速均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者的雙支撐相均顯著低于較治療前(P<0.05)。治療后3組組間兩兩比較：口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后步長、步速顯著高于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)，手法治療+功能鍛煉組步長顯著高于口服消炎止痛藥+功能鍛煉組(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后雙支撐相參數(shù)顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)，見表5。

表5 3組患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較

2.4 3組患者治療前后股四頭肌肌張力比較3組患者治療前L500 g位移值即股四頭肌肌張力兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組自身治療前后比較：3組治療后患者股四頭肌L500 g位移值均顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組組間兩兩比較：口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后患者股四頭肌L500 g位移值顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)；手法治療+功能鍛煉組患者股四頭肌L500 g位移值顯著低于口服消炎止痛藥+功能鍛煉組(P<0.05)，見表6。

表6 3組患者治療前后股四頭肌肌張力比較

3 討論

3.1 足陽明經(jīng)筋功能與KOA的關(guān)系KOA歸屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，同時(shí)也是經(jīng)筋病。《靈樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”指出“筋縱”“筋急”是經(jīng)筋病發(fā)生的主要病因。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”其意為經(jīng)筋具有連接四肢百骸，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動的作用?！跋榻钪?，經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)的力學(xué)傳導(dǎo)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。十二經(jīng)筋中足六經(jīng)筋從足向上，途經(jīng)膝關(guān)節(jié)，止于頭身，表明足部經(jīng)筋病變與KOA的發(fā)病密切相關(guān)。黃旭東等[11]依據(jù)膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)分布將KOA患者分為足陽明經(jīng)筋型和足太陽經(jīng)筋型，并發(fā)現(xiàn)KOA的首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為足陽明經(jīng)筋病變。陳宇等[12]基于經(jīng)筋辨證理論探討KOA的臨床特征規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)足陽明經(jīng)筋型是單一經(jīng)筋型病變中發(fā)病率最高的，而復(fù)合型經(jīng)筋分型X線病變程度較嚴(yán)重。上述研究可表明，足陽明經(jīng)筋功能在KOA的防治過程中具有一定的重要性。

《靈樞·經(jīng)筋》云：“足陽明之筋，起于中三指，結(jié)于跗上，邪外上加于輔骨，上結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞，上循脅屬脊……其病足中指支脛轉(zhuǎn)筋……”足陽明經(jīng)筋循行從髕骨外側(cè)至股骨大轉(zhuǎn)子，恰好通過股外側(cè)肌?！捌渲闭撸涎_，結(jié)于膝”，又指出足陽明經(jīng)筋的循行路線與股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、股直肌排列分布相吻合。由于股四頭肌在KOA的發(fā)生和發(fā)展過程中有重要意義，股四頭肌的肌力減弱打破了膝關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力平衡，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力集中，引發(fā)軟骨及軟骨下骨等發(fā)生病理變化，成為KOA形成或促進(jìn)病情發(fā)展的原因，而足陽明經(jīng)筋對膝關(guān)節(jié)的“束骨利關(guān)節(jié)”的功能特性，正是通過其循行的股四頭肌功能狀態(tài)來反映的，因此，足陽明經(jīng)筋的功能特性對KOA具有重要意義。

3.2 手法治療KOA緩解疼痛、改善功能的分析手法推拿作為傳統(tǒng)外治法之一，具有舒筋活絡(luò)、松解軟組織粘連的作用，其治療KOA的臨床療效已得到證實(shí)[13-14]。推拿治療KOA能使關(guān)節(jié)軟骨退變延緩，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，消除局部骨內(nèi)靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓，減輕滑膜炎癥，從而達(dá)到緩解臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩病程的目的。曲崇正等[15]對大鼠KOA模型行推拿治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿能夠降低KOA大鼠滑膜組織中TLR4、MyD88 mRNA和蛋白的表達(dá)水平，減輕滑膜炎癥，從而達(dá)到消炎止痛。艾健等[16]從肌肉力學(xué)及軟骨細(xì)胞層面分析推拿治療KOA，結(jié)果表明，推拿可使動態(tài)力學(xué)信號轉(zhuǎn)化為化學(xué)信號，并產(chǎn)生一系列的生化反應(yīng)、基因表達(dá)，可改善其股四頭肌力學(xué)性能及骨質(zhì)密度，有助于膝關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)和提升，從而達(dá)到改善KOA癥狀和功能的目的。

3.3 手法治療對KOA患者步態(tài)參數(shù)的改善KOA患者因關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)肌群功能下降等原因，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，從而出現(xiàn)一定程度的步態(tài)異常，影響患者的日常生活。步態(tài)分析技術(shù)在國外已廣泛應(yīng)用于KOA的臨床療效評價(jià)。該技術(shù)在國內(nèi)雖處于起步階段，但已有諸多學(xué)者研究了KOA的步態(tài)分析參數(shù)，并應(yīng)用于中醫(yī)臨床療效的評價(jià)。步態(tài)參數(shù)主要包括步長、步速、步幅、步頻、支撐相、擺動相及雙支撐相等指標(biāo)，其中步長與步速為衡量步行效率的主要參數(shù)，雙支撐相是衡量患者平衡能力的重要參數(shù)。葛文杰等[19]分別給予KOA患者通絡(luò)治痹湯加味與藤黃健骨丸治療，觀察兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用通絡(luò)治痹湯的KOA患者步長、步速及雙支撐相改善更加顯著，步寬變化則不明顯。姜淑云等[20]運(yùn)用三維紅外步態(tài)分析理筋手法結(jié)合功能鍛煉治療KOA患者的步態(tài)參數(shù)變化，研究表明，治療后患者的步長、步速、雙支撐相等參數(shù)顯著改善。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前各組KOA患者的步長、步速及雙支撐相等主要步態(tài)指標(biāo)均表現(xiàn)異常，說明KOA患者有不同程度的行走能力障礙。通過治療后各組患者的步長、步速參數(shù)均有所增加，說明患者的步行效率有一定的提升。同時(shí)雙支撐相參數(shù)低于治療前，表明患者的步行平衡能力有所提高，這與上述研究結(jié)果相一致。但采用推拿手法聯(lián)合功能鍛煉治療的KOA患者的步態(tài)參數(shù)改善明顯優(yōu)于單純功能鍛煉和口服消炎止痛藥配合功能鍛煉的患者，表明手法推拿治療配合功能鍛煉能明顯改善患者下肢步行能力，提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 手法治療對KOA患者股四頭肌功能的影響目前，國內(nèi)外普遍認(rèn)為KOA的基本病理改變在于關(guān)節(jié)軟骨退變，而在諸多發(fā)病機(jī)制中，關(guān)節(jié)肌群功能降低被認(rèn)為是KOA發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。正常膝關(guān)節(jié)的周圍肌群具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能的作用，膝關(guān)節(jié)周圍肌群功能降低可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性異常、下肢力線的改變和關(guān)節(jié)負(fù)荷的增加，進(jìn)一步加速膝關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程及KOA的發(fā)生發(fā)展。而KOA患者又因疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，使得關(guān)節(jié)周圍肌肉得不到正常有效運(yùn)動，導(dǎo)致其功能進(jìn)一步降低。因此，關(guān)節(jié)周圍肌群功能降低既是KOA的促進(jìn)因素，又是KOA的病理產(chǎn)物[21]。股四頭肌萎縮、功能下降與KOA的發(fā)生發(fā)展具有密切的相關(guān)性，當(dāng)前關(guān)于股四頭肌的研究主要集中在肌力與肌張力兩方面，Serrao等[22]通過觀察股四頭肌收縮運(yùn)動情況發(fā)現(xiàn)，股四頭肌肌力下降的KOA患者膝關(guān)節(jié)屈曲、收縮時(shí)力矩也相應(yīng)下降。Mccarthy等[23]通過對KOA患者進(jìn)行股四頭肌肌力和肌張力檢測發(fā)現(xiàn)，兩者均較正常水平有所降低。對于股四頭肌的功能鍛煉主要以等長收縮鍛煉為主，可減輕膝關(guān)節(jié)伸肌群關(guān)節(jié)源性肌肉抑制。

臨床上對KOA發(fā)病的力學(xué)機(jī)制研究多集中于股四頭肌肌力的研究，而肌肉的另一種功能狀態(tài)肌張力研究報(bào)道較少。肌張力是指在靜息狀態(tài)下肌肉組織的一種不隨意、持續(xù)的、微小的收縮，目前已證實(shí)生理上的肌張力來源于肌肉及相關(guān)組織的黏彈性和肌肉收縮程度[24]。關(guān)節(jié)疼痛和股四頭肌萎縮是影響KOA患者股四頭肌肌張力的兩個(gè)重要因素。KOA患者多為中老年人，其股四頭肌肌張力的變化主要在于肌肉萎縮導(dǎo)致肌張力的下降。已有文獻(xiàn)報(bào)道，推拿可有效改善肌肉痙攣及靜息狀態(tài)下的肌張力[25-26]。

經(jīng)筋功能在于束骨利關(guān)節(jié)，因而一定的肌肉張力對保護(hù)關(guān)節(jié)有重要作用。本研究通過表面肌電圖測量患者股四頭肌肌張力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KOA患者無論是通過股四頭肌功能鍛煉、口服消炎止痛藥配合功能鍛煉，還是通過推拿結(jié)合股四頭肌功能鍛煉治療，KOA患者股四頭肌肌張力均較治療前明顯增高。其中口服消炎止痛藥配合功能鍛煉的KOA患者改善情況優(yōu)于單純功能鍛煉者，而經(jīng)手法治療結(jié)合股四頭肌鍛煉治療的KOA患者股四頭肌肌張力的改善又顯著高于口服消炎止痛藥配合功能鍛煉者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明股四頭肌功能鍛煉、推拿療法能一定程度上改善股四頭肌功能狀態(tài)，而推拿手法能更好改善KOA患者靜息狀態(tài)下股四頭肌肌張力，從而達(dá)到改善股四頭肌功能狀態(tài)的目的，增強(qiáng)其“束骨利關(guān)節(jié)”的功效。

4 結(jié)語