基于互聯(lián)網(wǎng)+的糖尿病全周期管理的應(yīng)用與研究

宜興市人民醫(yī)院 （江蘇 無(wú)錫 214200）

內(nèi)容提要：慢性病屬于病程長(zhǎng)且通常情況下發(fā)展緩慢的疾病，是影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。其中，糖尿病作為慢性病中最突出的幾大病種之一，在大數(shù)據(jù)時(shí)代，通過(guò)采集整合患者醫(yī)療信息，利用互聯(lián)網(wǎng)+和大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立糖尿病患者的電子健康檔案并利用個(gè)性化的糖尿病健康管理平臺(tái)，結(jié)合糖尿病的醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)管理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)糖尿病的全周期管理，使糖尿病患者得到更系統(tǒng)、規(guī)范、全程的診療服務(wù)和健康管理?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+的糖尿病全周期管理改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的應(yīng)用與研究是切實(shí)可行的，開(kāi)創(chuàng)的以患者為中心的個(gè)體化慢病健康管理新模式，對(duì)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義。

慢性病是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的一類疾病，已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。目前，我國(guó)亞健康人群占比高達(dá)70%，處于疾病狀態(tài)的人群占比達(dá)到15%，其中慢性病死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的86.6%，慢性病患者人數(shù)高達(dá)3億，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入慢性病管理的高負(fù)擔(dān)時(shí)期。以糖尿病為例，我國(guó)新發(fā)糖尿病以每年2%的比例在增加，預(yù)計(jì)未來(lái)會(huì)繼續(xù)增加。因此，如何找到一個(gè)既能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行有效監(jiān)管，又能解決患者可連續(xù)自我管理的模式是首要問(wèn)題。宜興市人民醫(yī)院通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+、物聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建糖尿病健康管理平臺(tái)[2]，結(jié)合糖尿病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，探索健康檔案管理在糖尿病管理中的應(yīng)用價(jià)值[3]，以解決糖尿病患者可得到更系統(tǒng)、規(guī)范、全程的診療服務(wù)和健康管理的困難與不足。

1.平臺(tái)設(shè)計(jì)

1.1 系統(tǒng)架構(gòu)

本文主要以糖尿病為主，建立健康管理平臺(tái)，將傳統(tǒng)的線下服務(wù)移到線上，全程記錄患者健康狀態(tài)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)智能提醒、預(yù)警與提前干預(yù)。宜興市人民醫(yī)院通過(guò)大數(shù)據(jù)處理技術(shù)匯總整合院內(nèi)HIS、LIS及EMR等幾十余個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)（包括患者每次就診的主訴、現(xiàn)病史、各類檢查、病程記錄、出院記錄、體征數(shù)據(jù)、費(fèi)用等信息），搭建臨床數(shù)據(jù)中心，形成患者的360視圖，以患者主索引EMPI為主線組織患者臨床數(shù)據(jù)[4]。通過(guò)整合糖尿病患者臨床數(shù)據(jù)除了便于臨床醫(yī)生就診時(shí)可隨時(shí)查看患者的360視圖，更利于醫(yī)生將可能存在糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的患者納入糖尿病健康管理平臺(tái)，篩選出重點(diǎn)干預(yù)人群，進(jìn)行線下一對(duì)一服務(wù)，提高糖尿病患者服務(wù)的針對(duì)性和準(zhǔn)確性，做到早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少重大疾病發(fā)生率，進(jìn)而全面提升糖尿病患者的生活質(zhì)量。平臺(tái)架構(gòu)如圖1所示。

圖1.慢病健康管理平臺(tái)架構(gòu)

1.2 業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

根據(jù)業(yè)務(wù)流程的規(guī)范要求和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的需求反饋，同時(shí)結(jié)合糖尿病三級(jí)預(yù)防原則，制定糖尿病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確定糖尿病管理路徑，針對(duì)不同管理級(jí)別，采取不同的干預(yù)和管理手段。故糖尿病健康管理平臺(tái)需包含一套基于人工智能技術(shù)的糖尿病健康管理平臺(tái)；一套部署于醫(yī)院的院端糖尿病管理平臺(tái)（一套前置機(jī)，負(fù)責(zé)與云平臺(tái)互通；一套院端接口平臺(tái)，負(fù)責(zé)與醫(yī)院內(nèi)部的HIS系統(tǒng)、CDR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)互聯(lián)互通）；一套患者端的手機(jī)應(yīng)用，包括Android版和iOS版，主要供患者上報(bào)日常飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、用藥情況等相關(guān)數(shù)據(jù)，接受針對(duì)性的宣教和學(xué)習(xí)，與醫(yī)生之間的在線咨詢及互動(dòng)，預(yù)約掛號(hào)及查閱各項(xiàng)醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。業(yè)務(wù)流程如圖2所示，網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D如圖3所示。

圖2.糖尿病管理業(yè)務(wù)流程

圖3.糖尿病健康管理平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

1.3 功能設(shè)計(jì)

針對(duì)糖尿病患者，通過(guò)搭建糖尿病健康管理平臺(tái)，依靠移動(dòng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)等技術(shù)實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的全周期管理。平臺(tái)的主要功能由健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)價(jià)和健康干預(yù)三部分組成[5]。健康監(jiān)測(cè)：基于糖尿病健康管理平臺(tái)，通過(guò)可穿戴設(shè)備，實(shí)時(shí)采集患者血壓、血糖等健康數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者健康情況，更新完善患者健康檔案；健康評(píng)價(jià)：結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)+人工智能，通過(guò)人工智能算法，計(jì)算患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)值，并對(duì)糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)，實(shí)現(xiàn)患者的健康評(píng)估，實(shí)時(shí)了解患者的病情狀況；健康干預(yù)：根據(jù)患者的健康評(píng)估知識(shí)庫(kù)，采用協(xié)同過(guò)濾算法，搭建基于協(xié)同知識(shí)庫(kù)的健康知識(shí)推薦模型，為患者制定個(gè)性化的糖尿病干預(yù)方案。整體框架如圖4所示。

圖4.健康管理平臺(tái)整體框架圖

2.平臺(tái)實(shí)現(xiàn)

2.1 糖尿病健康管理平臺(tái)

糖尿病健康管理平臺(tái)由基于ESB總線的健康數(shù)據(jù)集成平臺(tái)將用戶的多源異構(gòu)健康數(shù)據(jù)匯聚成個(gè)人健康檔案，然后由基于知識(shí)庫(kù)的健康評(píng)估模型評(píng)估患者病情、病狀等因素，自動(dòng)選擇疾病管理路徑，根據(jù)其路徑內(nèi)容（隨訪規(guī)則）自動(dòng)篩選出需要隨訪的患者，并根據(jù)隨訪規(guī)則（隨訪周期等）自動(dòng)拆分出每個(gè)患者的隨訪任務(wù)，進(jìn)行自動(dòng)隨訪和健康宣教工作，并給出個(gè)性化管理方案及持續(xù)改進(jìn)方案（疾病跟蹤、用藥情況、心理狀況、運(yùn)動(dòng)建議、營(yíng)養(yǎng)膳食、護(hù)理教育、體征監(jiān)測(cè)、管理報(bào)告）。根據(jù)不同等級(jí)不同病癥的患者設(shè)置不同時(shí)間段的個(gè)性化指標(biāo)界定值，超過(guò)閾值系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒患者和醫(yī)生，及時(shí)干預(yù)。通過(guò)用藥指導(dǎo)、用藥提醒、健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、分析、管理、運(yùn)動(dòng)提醒等引導(dǎo)患者形成規(guī)律的用藥習(xí)慣及科學(xué)的飲食保健。整個(gè)糖尿病管理的過(guò)程中，只有隨訪異常情況需要人工參與解決，其他步驟如疾病篩選，任務(wù)拆分，隨訪智能交互，表單內(nèi)容填充，統(tǒng)計(jì)分析，都由智能AI自動(dòng)完成[6]。

2.2 糖尿病健康管理評(píng)估系統(tǒng)

糖尿病健康管理評(píng)估需要依靠大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，并通過(guò)數(shù)學(xué)模型對(duì)健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，幫助患者綜合的認(rèn)識(shí)自身健康風(fēng)險(xiǎn)狀況[7]。而數(shù)學(xué)模型結(jié)構(gòu)搭建的核心是構(gòu)建糖尿病本體知識(shí)庫(kù)。本體知識(shí)庫(kù)涵蓋了海量文獻(xiàn)、診療指南、藥理指南等知識(shí)以及醫(yī)院HIS、電子病歷等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)動(dòng)患者個(gè)體健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)糖尿病健康評(píng)估的自動(dòng)化。知識(shí)庫(kù)的建立步驟如圖5所示。

圖5.知識(shí)庫(kù)的建立步驟

2.3 患者端糖尿病管理App

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，可以通過(guò)建立患者端慢病管理App，實(shí)現(xiàn)慢病管理的線上與線下融合，讓糖尿病在診治、康復(fù)及藥物配送全過(guò)程線上服務(wù)中形成一個(gè)糖尿病管理與醫(yī)生、診療及藥物緊密相連的醫(yī)患診治閉環(huán)?；颊叨斯芾鞟pp包含九大塊內(nèi)容的建設(shè)，在線咨詢、健康專題知識(shí)、居家健康管理方案執(zhí)行、預(yù)約掛號(hào)、健康監(jiān)測(cè)、用藥提醒、復(fù)診提醒、健康宣教、病歷查看等，通過(guò)為糖尿病患者提供線上可及的服務(wù)，突破了傳統(tǒng)患者服務(wù)模式在時(shí)間、地點(diǎn)及空間上的限制與不足，使糖尿病管理更加智能便捷，做到真正的便民惠民。

3.總結(jié)與展望

在大數(shù)據(jù)時(shí)代，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展已離不開(kāi)信息化的支撐，慢病管理領(lǐng)域也不例外，慢病管理工作的有效開(kāi)展在很大程度上取決于醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的應(yīng)用深度與廣度，醫(yī)院信息化、慢病健康平臺(tái)建設(shè)已是慢病管理工作的必然選擇[8]?；诖髷?shù)據(jù)搭建的健康管理平臺(tái)，在糖尿病管理方面，既可以解決醫(yī)務(wù)人員在慢性病患者門(mén)診、住院部管理中存在的業(yè)務(wù)繁重工作，以及沒(méi)有充分時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行有效的健康教育的兩大重要問(wèn)題，又解決了患者管理中斷，缺乏連續(xù)性管理的問(wèn)題。平臺(tái)上線后，以隨機(jī)Ⅱ型糖尿病患者為例，未加入健康管理服務(wù)和加入精細(xì)化管理服務(wù)各20名的關(guān)鍵指標(biāo)分析可看出，加入精細(xì)化管理的糖尿病患者空腹血糖下降了18%左右；糖化血紅蛋白下降了21%左右；空腹血糖達(dá)標(biāo)率由加入前5%增加到加入后的10%、患者的生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等）規(guī)范率達(dá)到30%以上?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+的糖尿病全周期管理改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的效果顯著，改進(jìn)傳統(tǒng)的醫(yī)療方式，以智能化便捷化的醫(yī)療方式，為老百姓解決醫(yī)療問(wèn)題，做到真正的便民惠民，切實(shí)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。