圍術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對消化道腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)及恢復(fù)的影響

陳垂麗 翁少文 符致明 趙居云 吳嫚

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指通過口服或管飼管方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，它是可以不經(jīng)過消化而直接吸收的高營養(yǎng)飲食，即使在沒有消化液的情況下，也能由小腸完全吸收，其特點是：營養(yǎng)價值高，營養(yǎng)成分均衡全面，成分明確，無渣滓，含纖維素，排便少攜帶方便，易保存，腸內(nèi)營養(yǎng)以利于維護腸黏膜完整性，并發(fā)癥少，技術(shù)要求低，價格低廉等[1]。營養(yǎng)的重要性及必要性早為人們所熟知，營養(yǎng)對于疾病的治療和預(yù)后起著相當(dāng)大的作用，無論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中都強調(diào)著營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)被認為是營養(yǎng)支持的兩大支柱。腸外營養(yǎng)曾一度被人們認為是萬能的營養(yǎng)良方。但隨著營養(yǎng)支持的理論和實踐的不斷完善，人們對胃腸道功能認識的不斷加深，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來。由于其具有價廉、安全、有效、合乎生理、操作簡便、易于推廣且能改善腸黏膜的屏障功能、等優(yōu)點，已成為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[2]。研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)不但有供給營養(yǎng)的作用，且能改善腸黏膜的屏障功能。于是，腸外營養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)向為腸內(nèi)營養(yǎng)多于腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療對于腫瘤患者尤為重要，消化道惡性腫瘤是我國最常見的惡性腫瘤之一，2015年胃癌和結(jié)直腸癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率分別是第二和第三位，死亡率分別達到21.16% 和13.61%[3]。成為影響中國人民身體健康的常見惡性腫瘤。消化道惡性腫瘤患者常伴有營養(yǎng)不良，不同部位腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為：結(jié)腸癌75.81% 、食管癌63.24% 、胃癌62.40% 、直腸癌60.27%[4]。如果患者術(shù)后營養(yǎng)不良將對臨床結(jié)果有直接的影響，延長住院時間，增加住院費用，出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，如吻合口瘺的危險性增加，并降低手術(shù)耐受性，最終影響患者的生存時間和生活質(zhì)量[5]。本研究旨在通過回顧性研究進行探討圍術(shù)期的營養(yǎng)管理，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對消化道惡性腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)評價指標及術(shù)后恢復(fù)發(fā)展情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查2019年1-12月在海南省人民醫(yī)院胃腸外科的消化道惡性腫瘤患者60例作為本次研究對象。納入標準：（1）術(shù)前病理診斷之前，癌細胞并沒有接受手術(shù)和新輔助化療；（2）預(yù)估其生存期限＞6個月。排除標準：術(shù)前梗阻不能經(jīng)口進食。按照營養(yǎng)方式分為對照組和試驗組，各30例。對照組男16例，女14例；年齡33～75歲，平均（58.34±13.10）歲。試驗組男17例，女13例；年齡33～80歲，平均（57.76±14.38）歲。兩組年齡、性別對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.866），有可比性?；颊呔栽竻⑴c本研究。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表，從疾病、營養(yǎng)和年齡三方面篩查患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險及程度。所有癌癥患者在入院24 h內(nèi)常規(guī)進行營養(yǎng)篩查?？偡郑?分，則表示暫無營養(yǎng)管理風(fēng)險，可以定時1周再次進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。若總分≥3分，表示患者長期處于一種營養(yǎng)風(fēng)險中，需要臨床進行合理營養(yǎng)干預(yù)治療，制定營養(yǎng)支持計劃。

1.2.2 動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評估 評估時機：營養(yǎng)風(fēng)險篩查提示有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，由營養(yǎng)護士進行營養(yǎng)評估。采用主觀整體營養(yǎng)狀況評量表PG-SGA，0～1分：無營養(yǎng)不良，不需進行營養(yǎng)干預(yù)，1個療程后應(yīng)常規(guī)營養(yǎng)評估；2～3分：可疑或輕度營養(yǎng)不良，由營養(yǎng)師、醫(yī)師對患者及其家屬進行營養(yǎng)指導(dǎo)，并根據(jù)實驗室結(jié)果進行藥物干預(yù)；4～8分：中度營養(yǎng)不良，需及時營養(yǎng)干預(yù)及對癥治療；≥9分：重度營養(yǎng)不良，迫切需要改善癥狀的治療和營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.3 營養(yǎng)支持方法 對照組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)方案，根據(jù)患者胃腸道功能狀況選擇營養(yǎng)攝入途徑，首選EN，EN補充劑選擇安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，若EN不能達到總熱量的60% 3～5 d，可選擇管飼（ETF），對于使用EN方案的患者，告知患者及家屬患者每日營養(yǎng)需要量，腸內(nèi)營養(yǎng)操作時，配制濃度要準確，教會患者及家屬安素攝入量表的使用，口服一餐，在安素攝入量表上畫一橫線，醫(yī)生開具醫(yī)囑每日營養(yǎng)制劑攝入量達到多少千卡，起到醫(yī)患共同參與的作用。對照組患者術(shù)前給予正常飲食。試驗組參照文獻[6]營養(yǎng)五階梯療法，術(shù)前7～10 d常規(guī)給予無渣整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：安素（美國雅培公司，400 g/罐，生產(chǎn)批號18078NR）口服，先每天小劑量（4～6次，每次用 50～100 ml溫水配 1.5～3.0勺安素營養(yǎng)粉）加上飲食和營養(yǎng)教育讓患者及家屬認識到營養(yǎng)支持對疾病的重要性和必要性，制定飲食計劃。等到患者腸道可以耐受之后，再逐漸增加營養(yǎng)制劑的用量（5～6次/d，每次200 ml溫水配6勺安素營養(yǎng)粉），術(shù)前每日能量攝入需達到20～25 kcal/（kg·d）。兩組術(shù)后均給予常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，并根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況肛門自主排氣、腸鳴音恢復(fù)后逐漸轉(zhuǎn)為流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清學(xué)營養(yǎng)指標 術(shù)前及術(shù)后第3～5天，檢測患者空腹外周血的白蛋白、前白蛋白水平，記錄下降值。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況 肛門排氣時間、排便時間、術(shù)后平均住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后白蛋白、前白蛋白水平比較

試驗組術(shù)后白蛋白、前白蛋白下降值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026、0.015），見表1。

表1 兩組術(shù)后白蛋白、前白蛋白水平下降值比較 （±s）

表1 兩組術(shù)后白蛋白、前白蛋白水平下降值比較 （±s）

組別 白蛋白（g/L） 前白蛋白（mg/L）試驗組（n=30） 2.58±0.32 36.07±5.39對照組（n=30） 4.85±0.67 69.88±6.17 t值 4.337 6.771 P值 0.026 0.015

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后，試驗組肛門排氣時間、排便時間、術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025、0.021、0.010），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 [d，（±s）]

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 [d，（±s）]

組別 肛門排氣時間 排便時間 術(shù)后住院天數(shù)試驗組（n=30） 2.74±0.59 3.96±1.13 10.55±2.19對照組（n=30） 3.13±0.68 4.60±0.89 12.42±3.17 t值 4.539 5.018 6.926 P值 0.025 0.021 0.010

3 討論

消化道惡性腫瘤患者處于慢性消耗狀態(tài)，常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良往往直接影響患者的預(yù)后，延長術(shù)后平均住院時間，增加了住院費用和并發(fā)癥，影響術(shù)后的放化療，導(dǎo)致了總生存率和患者的生活質(zhì)量，因此，對于營養(yǎng)不良的患者在術(shù)前評估如有營養(yǎng)不良應(yīng)及時介入干預(yù)治療[6-7]。胃腸惡性腫瘤手術(shù)治療后給予營養(yǎng)支持治療，對于術(shù)后患者的康復(fù)進展及預(yù)后質(zhì)量，顯得至關(guān)重要。文獻[8]表明，胃腸術(shù)后，尤其吻合口手術(shù)，通常需要一段時間來逐漸恢復(fù)胃腸功能消化道惡性腫瘤合并營養(yǎng)不良患者，若術(shù)前評估無明顯腸梗阻、胃腸道無活動行出血、嚴重腸道炎癥、腹瀉且胃腸有一定功能的患者，均應(yīng)予以EN進行營養(yǎng)支持，而口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作為EN的一種方法，已被ESPEN推薦為圍術(shù)期EN的主要方式[9]。EN相較于PN在圍術(shù)期，尤其是對于術(shù)前評估患者的營養(yǎng)可以改善中，擁有其明顯的優(yōu)勢：食物在消化道內(nèi)可刺激通過消化道出現(xiàn)蠕動及消化腺產(chǎn)生分泌，進而能夠維持正常的消化道功能及影響腸道內(nèi)菌群的平衡[10]。即使在EN，口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更符合營養(yǎng)物質(zhì)吸收的解剖生理、相對安全、給藥方便、充分利用胃腸道的免疫防御功能維持腸黏膜細胞正常結(jié)構(gòu)，且無嚴重并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)既可以作為正常飲食完全替代，還可以補充正常飲食，可根據(jù)患者的具體情況和個人習(xí)慣進行科學(xué)合理的靈活調(diào)整[11-12]。

本研究回顧性研究了既往消化道惡性腫瘤合并營養(yǎng)不良的患者，且能夠接受術(shù)前口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。分析其與術(shù)后患者血清學(xué)營養(yǎng)指標、術(shù)后恢復(fù)發(fā)展情況之間的關(guān)系，根據(jù)這些患者術(shù)前是否接受口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑將患者主要分為試驗組與對照組，結(jié)果分析提示試驗組術(shù)后白蛋白、前白蛋白水平下降程度明顯小于對照組。且試驗組肛門排氣排便，術(shù)后住院時間均較對照組短，提示可提高營養(yǎng)儲備，改善患者術(shù)后營養(yǎng)情況，加速患者術(shù)后康復(fù)。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，如何在臨床合理、有效地應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，進一步提高護理質(zhì)量，完善護理體系，并且更準確、更深入地推動腸內(nèi)營養(yǎng)在家庭、社區(qū)的治療及發(fā)展，以使有限的衛(wèi)生資源能夠發(fā)揮最大的社會衛(wèi)生效益，將成為未來最重要的營養(yǎng)課題。