血液濾過結(jié)合血漿置換治療48例急性重癥胰腺炎患者的臨床效果

楊春燕 鄭和平 江炳源

急性胰腺炎是一種臨床常見疾病，具有起病急驟、病因復(fù)雜等特點(diǎn)，于發(fā)病早期可引起全身炎性反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至危及患者生命安全[1-2]。目前，臨床對(duì)于本病以常規(guī)保守治療為主，但療效并不理想。因此，臨床迫切尋求一種良好的治療方式，以期改善患者病癥，提高患者生活質(zhì)量[3]。相關(guān)研究指出，連續(xù)性血液濾過和血管置換，可有效改善病癥，改善患者生存質(zhì)量[4-5]?；诖?，筆者以急性重癥胰腺炎患者為例，研究血液濾過+血漿置換治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年6月收治的急性重癥胰腺炎患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急性炎癥；患有肝腎功等重要器官能性疾病；臨床資料不完整；患有精神類疾病。以隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，各48例。對(duì)照組男29例，女19例；年齡20～56歲，平均（35.12±5.23）歲；Ranson評(píng)分（4.25±0.81）分；APACHEⅡ評(píng)分（8.15±1.23）分。觀察組男28例，女20例；年齡20～55歲，平均（35.29±5.18）歲；Ranson評(píng)分（4.31±0.78）分；APCHEⅡ評(píng)分（8.23±1.34）分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且自愿參與，并在研究人員指導(dǎo)下，簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)保守治療，即于入院后行常規(guī)護(hù)理，禁食，常規(guī)胃腸減壓后行腸外營養(yǎng)支持，適當(dāng)補(bǔ)鈣。采用常規(guī)胰酶分泌抑制劑治療，肌內(nèi)注射低分子肝素鈣（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，注冊(cè)證號(hào)H20140280）4 250 U抗凝，2次/d；靜脈滴注注射用艾司奧美拉唑鈉（瑞典AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào) H20130633）80 mg+ 氯化鈉注射液100 ml抑酸，2次/d；靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020597）1.5 g+氯化鈉注射液100 ml抗感染治療，2次/d。連續(xù)治療12 d。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施血液濾過+血漿置換治療，患者入駐EICU后，予常規(guī)內(nèi)科胰腺炎治療。包括重癥監(jiān)護(hù)、應(yīng)用抗感染藥物、胃腸減壓、禁食、腎功能等支持治療，特別是予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以減輕痛苦和躁動(dòng)，也可預(yù)防心衰、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，于患者左肘正中抽取3 ml靜脈血液并送至生化檢查化驗(yàn)，同時(shí)于早期予血液濾過+血漿置換治療?；颊呔x擇中心靜脈單針雙腔導(dǎo)管，并在股靜脈置管建立循環(huán)通路，選擇床旁血濾機(jī)（日本旭化成ACH-10）、血漿分離器（費(fèi)森尤斯F60S膜式），2 000 ml新鮮冷凍血漿，治療時(shí)間為120 min，分漿泵頻率為1 000 ml/L，血流量控制在100～140 ml/min，并且在血漿置換開始前，靜脈滴注10% 葡萄糖酸鈣（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020055）10 ml、地塞米松磷酸鈉（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51023153）5 mg。在治療結(jié)束后，更換聚砜膜濾器（費(fèi)森尤斯AV600S）及其配套管路行血液濾過治療，模式CVVH前稀釋，置換液流速為3 000 ml/h，血流量維持在180～200 ml/min，分析血凝結(jié)構(gòu)后，選擇低分子肝素鈉抗凝治療（與對(duì)照組相同）。血液濾過+血漿置換治療連續(xù)3 d后，改為單獨(dú)血漿濾過治療，每日連續(xù)治療12 h，連續(xù)治療12 d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組血脂水平，記錄兩組治療12、24 h后甘油三酯、膽固醇水平。

對(duì)比兩組炎癥因子水平，于治療前、治療后1、3、6 d，抽取靜脈血5 ml，檢測(cè)靜脈血中白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）水平。

對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、結(jié)腸瘺發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比

治療前兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 1、3、6 d，觀察組 IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比 [ng/L，（±s）]

表1 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比 [ng/L，（±s）]

治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后6 d 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后6 d對(duì)照組（n=48） 92.46±10.57 78.23±9.46 62.29±6.19 39.98±6.45 86.46±10.32 78.19±9.28 64.43±6.27 42.89±6.83觀察組（n=48） 90.53±10.49 61.75±9.21 42.64±6.37 20.86±6.53 85.97±10.45 67.46±8.97 41.79±6.35 22.39±6.29 t值 0.898 8.648 15.327 14.432 0.231 5.760 17.577 15.296 P值 0.372 0.000 0.000 0.000 0.818 0.000 0.000 0.000組別 IL-6IL-8

2.2 兩組治療后血脂水平對(duì)比

觀察組治療12、24 h后甘油三酯及膽固醇水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后血脂水平對(duì)比 [mmol/L，（±s）]

表2 兩組治療后血脂水平對(duì)比 [mmol/L，（±s）]

治療 12 h 治療 24 h 治療 12 h 治療 24 h對(duì)照組（n=48） 11.58±2.23 9.69±1.67 7.83±1.47 6.78±1.44觀察組（n=48） 7.29±1.74 5.16±1.35 5.22±1.29 4.23±1.25 t值 10.508 14.615 9.246 9.265 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 甘油三酯 膽固醇

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組發(fā)生胰腺假性囊腫1例，胰腺膿腫2例，結(jié)腸瘺1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33% （4/48）。觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，總發(fā)生率為0（0/48）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.174，P=0.041）。

3 討論

急性重癥胰腺炎是一種常見急危重癥，起病急驟，進(jìn)展迅速，極易導(dǎo)致機(jī)體多器官功能發(fā)生衰竭或死亡[6]。于疾病早期，胰腺自身消化致使局部損傷，且因炎癥因子作用和胰酶擴(kuò)散易發(fā)生全身性病變。因此，在急性重癥胰腺炎發(fā)展過程中炎癥因子占據(jù)特殊地位。當(dāng)急性重癥胰腺炎患者機(jī)體釋放炎癥因子，就會(huì)形成瀑布放大效應(yīng)，使機(jī)體病情呈進(jìn)行性加重。再加上患者機(jī)體全身微循環(huán)的灌注量較少，機(jī)體免疫力下降，腸道通透性較強(qiáng)等因素影響，極易出現(xiàn)細(xì)菌移位發(fā)生感染，導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生[7-8]。因此，治療急性重癥胰腺炎過程中，清除炎癥因子，糾正凝血功能障礙占據(jù)重要作用。血漿置換術(shù)不僅可以清除機(jī)體中小分子的代謝毒素，還可清除免疫復(fù)合物、蛋白等大分子物質(zhì)。因此，血漿置換術(shù)對(duì)有害物質(zhì)的清除率明顯較高，并且可以補(bǔ)充患者機(jī)體缺乏的必需物質(zhì)，更好地替代了肝臟的某些功能[9]。血液濾過不僅能夠有效清除機(jī)體中過多的水分，清除代謝廢物和毒素。研究表明，胰腺實(shí)質(zhì)及胰腺周圍浸潤巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞與急性重癥胰腺炎早期的炎性反應(yīng)有關(guān)，主要是因活化的巨噬細(xì)胞可釋放大量炎性因子，這些炎性因子是造成多器官功能衰竭的關(guān)鍵，利用血液濾過治療可有效清除炎性因子，已成為急性重癥胰腺炎治療早期必須存在的重要手段[10-11]。另外，利用血液濾過+血漿置換治療急性重癥胰腺炎，血漿置換經(jīng)血漿分離器將患者血液中的細(xì)胞成分和血漿分離出，并用新鮮血漿代替廢棄血漿，能夠快速降脂，特別是甘油三酯水平。血液濾過經(jīng)合成膜纖維的滲透、清除對(duì)流機(jī)制或改善血漿中的細(xì)胞因子、促炎癥遞質(zhì)水平，從而減輕對(duì)器官造成的損傷，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生[12]。故在本次研究中，觀察組炎癥因子、血脂水平及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可見急性重癥胰腺炎患者予血液濾過+血漿置換治療效果是肯定的。

綜上所述，急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)用血液濾過+血漿置換治療，成效確切，值得推薦。