不同日齡足月新生兒高膽紅素血癥分析

黎媛

新生兒黃疸是因為膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染，有50% ～60% 的足月兒及80% 的早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸，是新生兒期最常見的癥狀之一[1]。由于多種因素影響，部分患兒血膽紅素水平較高而出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膽紅素腦病，引起新生兒腦部損傷，遺留腦癱、智力落后、聽覺障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。為提高診斷治療水平，筆者收集2016年1月-2019年1月本院新生兒病房收治的150例足月新生兒高膽紅素血癥的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年1月本院新生兒病房住院患者共150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡≥37周，體重≥2 500 g，日齡 0～28 d；（2）入院時血清總膽紅素均在 Bhutaini等繪制的小時膽紅素列線圖第95百分位以上；（3）符合文獻(xiàn)[2]新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照出生日齡分為早期新生兒組（0～7 d）及晚期新生兒組（8～28 d）。早期新生兒組 90例，男 55例，女 35例；出生體重 2.5～4.1 kg，平均（3.3±0.2） kg；血清膽紅素 198.5～346.1 μmol/L，平均（290.8±21.5）μmol/L。晚期新生兒組60例，男32例，女 28例；出生體重 2.6～4.0 kg，平均（3.2±0.5）kg；血清膽紅素 275.1～343.5 μmol/L，平均（285.8±24.5）μmol/L。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。入組患兒家長知情同意本研究，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對兩組發(fā)病原因、臨床特點進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，歸納總結(jié)異同點。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組發(fā)病原因，圍產(chǎn)因素包括胎兒宮內(nèi)窘迫、出生窒息、酸中毒、頭顱血腫、母親使用催產(chǎn)素、糖尿病等，溶血因素主要是同組免疫性溶血，母乳因素包括早發(fā)性母乳性黃疸及晚發(fā)性母乳性黃疸。新生兒高膽紅素血癥根據(jù)血清總膽紅素（TSB）升高的程度又分為：重度高膽紅素血癥（TSB 342～427 μmol/L）、極重度高膽紅素血癥（TSB＞427 μmol/L 且≤510 μmol/L）、危險性高膽紅素血癥（TSB＞510 μmol/L）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)病原因比較

早期新生兒組病因前3位分別是圍產(chǎn)因素（32.2% ）、溶血因素（22.2% ）及感染因素（20.0% ）；晚期新生兒組病因前3位分別是母乳因素（40.0% ）、感染因素（30.0% ）及不明原因（21.7% ）。兩組圍產(chǎn)、溶血及母乳因素比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組感染因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組發(fā)病原因比較 例（% ）

2.2 兩組臨床特點比較

晚期新生兒組1例為直接膽紅素及間接膽紅素均升高。兩組均以間接膽紅素升高為主（分別占100% 、98.3% ），早期新生兒組重度高膽紅素血癥發(fā)生率（15.6% ）較晚期新生兒組高（6.7% ），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均未發(fā)生極重度及危險性高膽紅素血癥，無膽紅素腦病，見表2。

表2 兩組臨床特點比較 例（% ）

3 討論

新生兒出生后膽紅素水平是一個動態(tài)的過程，對于大于35周新生兒目前多采用美國Bhutani等繪制的新生兒小時膽紅素列線圖作為診斷參考，當(dāng)膽紅素水平超過第95百分位時定義為高膽紅素血癥。

引起新生兒高膽紅素血癥的病因復(fù)雜，吳靜[3]研究82例新生兒病理性黃疸得出圍產(chǎn)因素、感染因素、病因不明是前三位病因，陳華虹[4]研究表明黃疸的危險因素構(gòu)成比前三位為感染因素、圍產(chǎn)因素、母乳因素，但以上研究均以整個新生兒期作為研究時段，未進(jìn)一步細(xì)化。為探討不同日齡新生兒高膽紅素血癥的病因，本項研究將研究對象分為早期新生兒及晚期新生兒，結(jié)果表明不同日齡新生兒常見原因不同。

對于早期新生兒圍產(chǎn)因素（包括胎兒宮內(nèi)窘迫、出生窒息、酸中毒、頭顱血腫、母親使用催產(chǎn)素、糖尿病等）及溶血因素是重要影響因素，晚期新生兒最常見病因則是母乳因素，而感染因素在整個新生兒期都是重要病因之一，與日齡無關(guān)。提高產(chǎn)科質(zhì)量，產(chǎn)兒科密切合作，對高危兒重點監(jiān)護(hù)，及時有效的干預(yù)對于降低圍產(chǎn)因素導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥至關(guān)重要。同族免疫性溶血是新生兒早期高膽紅素血癥的另一重要病因，ABO血型不合會引起新生兒溶血病，林朝霞等[5]研究表明：新生兒ABO溶血病主要發(fā)生在O-A及O-B這兩種母嬰血型模式中，其發(fā)病率分別是81.19% 和89.47% 。對于母“O”型，子A/B型患兒，出生后即應(yīng)動態(tài)監(jiān)測膽紅素水平，及時干預(yù)。對于輕度溶血除早期藍(lán)光照射外一般不需其他治療，中重度溶血根據(jù)臨床還可采用丙種球蛋白及換血治療。感染是黃疸的重要病因，而黃疸也可能是敗血癥的唯一表現(xiàn)[6]。本科室對于所有因高膽紅素血癥住院患兒不論日齡一律行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原及血培養(yǎng)檢查，提示新生兒感染則根據(jù)臨床及藥敏及時抗生素治療。對于晚期新生兒，母乳因素是重要病因之一，目前認(rèn)為母乳中含有較高的β-葡萄糖醛酸苷酶，其分解結(jié)合型膽紅素使腸道未結(jié)合膽紅素升高，增加肝腸循環(huán)[7]。當(dāng)TSB＜257 μmol/L 時不需停母乳，TSB＞257 μmol/L 時可暫停母乳 3 d，TSB＞342 μmol/L 時可予光療[8]。

新生兒高膽紅素血癥根據(jù)血清總膽紅素（TSB）升高的程度又分為：重度高膽紅素血癥、極重度高膽紅素血癥、危險性高膽紅素血癥[9]。血清膽紅素水平與預(yù)后密切相關(guān)，足月兒TSB＜342 μmol/L極少發(fā)生核黃疸[10]。而大于其水平則急性膽紅素腦病和核黃發(fā)病率增加，由于膽紅素的神經(jīng)毒性造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，并可遺留錐體外系運動障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運動障礙等永久后遺癥。本研究顯示早期及晚期新生兒均以間接膽紅素升高為主，重度高膽紅素血癥在早期新生兒中所占比例高于晚期新生兒，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由于間接膽紅素能夠通過血腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性，日齡越小血腦屏障越不成熟，發(fā)生急性膽紅素腦病的風(fēng)險越高，而近年來普遍存在新生兒出院時間提早的現(xiàn)象，使新生兒黃疸的高峰期出現(xiàn)在院外，但家長缺乏對病情輕重的鑒別能力，存在發(fā)生嚴(yán)重高膽的潛在風(fēng)險，因此新生兒出院前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估，根據(jù)高危因素（出生24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸、合并同族免疫性溶血或其他溶血、胎齡37周以下早產(chǎn)兒、頭顱血腫或明顯瘀斑、單純母乳喂養(yǎng)且喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過多等）及膽紅素水平?jīng)Q定出院時間及隨訪計劃[11]。王晴晴、趙保云等[12-13]研究顯示規(guī)范管理新生兒黃疸可改善高膽紅素血癥新生兒的結(jié)局。

總之，不同日齡新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的病因存在差異，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合常見病因采取針對性的治療措施。重度高膽紅素血癥在早期及晚期新生兒中都可發(fā)生，病情評估及隨訪尤為重要。