失效模式與效應(yīng)分析對預(yù)防老年住院患者噎食發(fā)生的應(yīng)用效果＊

梁棉 梁曉冬 邱美云

多數(shù)老年患者生理機(jī)能衰退，伴有牙齒脫落、唾液分泌減少、咳嗽反射功能下降等改變，進(jìn)一步加重吞咽反射遲鈍，易導(dǎo)致吞咽動作不協(xié)調(diào)，而引起呼吸困難造成窒息，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。常規(guī)護(hù)理重點(diǎn)在于疾病護(hù)理，常會忽視患者飲食管理，增加患者噎食風(fēng)險(xiǎn)。失效模式與效應(yīng)分析法（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）通過識別、評估潛在的和現(xiàn)有的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)防范措施，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和缺陷的發(fā)生[3-4]。本研究將FMEA干預(yù)應(yīng)用于老年住院患者，旨在為預(yù)防老年患者噎食提供借鑒，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月-2020年3月本院就診的老年患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間≥3 d；（2）年齡≥70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重軀體性疾病致無法經(jīng)口進(jìn)食；（2）認(rèn)知功能不全。觀察組女20例，男23例；年齡70～87歲，平均（78.56±2.33）歲；疾病類型：泌尿系統(tǒng)疾病4例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，消化系統(tǒng)疾病10例；文化程度：小學(xué)及以下29例，中學(xué)及以上14例。對照組：女21例，男22例；年齡70～89歲，平均（78.58±2.32）歲；疾病類型：泌尿系統(tǒng)疾病5例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病16例，呼吸系統(tǒng)疾病10例，消化系統(tǒng)疾病12例；文化程度：小學(xué)及以下30例，中學(xué)及以上13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，發(fā)放健康宣傳手冊，向患者解釋噎食發(fā)生的原因、處理方法，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)噎食的危害；密切監(jiān)測患者病情變化，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生處理；加強(qiáng)日常生活護(hù)理，囑患者養(yǎng)成良好飲食和生活習(xí)慣。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施FMEA干預(yù)：（1）風(fēng)險(xiǎn)識別。由護(hù)士長和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士組成FMEA小組，加強(qiáng)對患者病情、噎食風(fēng)險(xiǎn)的討論、分析，找出易誘發(fā)噎食的因素，如飲食管理不當(dāng)、日常生活護(hù)理不到位、用藥后監(jiān)管不當(dāng)。（2）尋找潛在因素、風(fēng)險(xiǎn)分析。將上述3項(xiàng)流程輸入FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表，記錄每項(xiàng)危急值（RPN）=嚴(yán)重度（S）×發(fā)生概率（O）×不宜探測度（D），取值為1～1 000，風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)值越高，表示失效風(fēng)險(xiǎn)越大。（3）評定結(jié)果和改善措施。①飲食管理不當(dāng)（危急值S=8，O=8，D=6，RPN為384）。外來食物所致監(jiān)管不足，改進(jìn)措施為加強(qiáng)家屬飲食健康宣教指導(dǎo)，嚴(yán)密檢查探視人員帶來的食物，合格后方可給予患者食用；進(jìn)食不宜咀嚼、黏性食物，改進(jìn)措施為針對患者飲食習(xí)慣和病情合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以爛面條、稀飯等易消化食物為主，避免進(jìn)食米飯、饅頭等較干食物，將飯菜絞碎發(fā)放給患者；進(jìn)食過程中注意力不集中、談笑，改進(jìn)措施為加強(qiáng)患者飲食健康教育，遵循細(xì)嚼慢咽的進(jìn)食方法，進(jìn)食過程中避免看電視、談笑、聊天等娛樂活動，禁止催促患者進(jìn)食。②日常生活護(hù)理不當(dāng)（危急值S=6，O=8，D=5，RPN為240）。原因可能為進(jìn)食體位錯(cuò)誤，改進(jìn)措施為指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位或坐位，長期臥床者進(jìn)食時(shí)需抬高床頭30°～40°；進(jìn)食期間缺乏監(jiān)管，改進(jìn)措施為安排患者在同一飯廳進(jìn)食，由護(hù)理人員對其監(jiān)督，進(jìn)食完畢后對患者進(jìn)行檢測，避免患者私自帶飯或口中有未吞咽的食物；風(fēng)險(xiǎn)評估不足，改進(jìn)措施為加強(qiáng)新入院患者噎食風(fēng)險(xiǎn)評估，于患者床頭、腕帶等設(shè)置噎食風(fēng)險(xiǎn)提示。③用藥監(jiān)管不當(dāng)（危急值S=8，O=7，D=5，RPN為280）。原因與服用抗精神藥物導(dǎo)致咽喉肌共濟(jì)失調(diào)、吞咽反射遲鈍有關(guān)，改進(jìn)措施為密切觀察患者用藥不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生處理；服用M受體類藥物至唾液分泌減少，改進(jìn)措施為進(jìn)食前30 min囑患者應(yīng)用少量溫開水，以濕潤口腔，增加唾液分泌。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組噎食發(fā)生率和噎食致氣道梗阻率。（2）干預(yù)1周后發(fā)放本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表對患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行評價(jià)，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.856，重測效度為0.866，問卷發(fā)放86份，現(xiàn)場收回86份，有效率100% ，包括飲食監(jiān)管、操作技術(shù)、溝通態(tài)度、健康指導(dǎo)4個(gè)維度，每個(gè)維度均有5個(gè)條目，共20個(gè)條目，采用1～5分計(jì)分法，總分100分，得分越高患者對護(hù)理滿意越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組噎食發(fā)生率和噎食致氣道梗阻率比較

觀察組噎食發(fā)生率和噎食致氣道梗阻率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組噎食發(fā)生率和噎食致氣道梗阻率比較 例（% ）

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組飲食監(jiān)管、溝通態(tài)度、操作技術(shù)、健康指導(dǎo)及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較 [分，（±s）]

表2 兩組護(hù)理滿意度比較 [分，（±s）]

組別 飲食監(jiān)管 操作技術(shù) 溝通態(tài)度 健康指導(dǎo) 總分對照組（n=43） 20.52±2.21 18.64±2.18 20.25±3.02 20.33±2.30 80.07±5.11觀察組（n=43） 22.54±2.16 21.49±2.19 22.26±2.01 22.41±2.33 88.94±5.29 t值 4.286 6.048 3.633 4.166 7.908 P值 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

3 討論

部分老年患者需長期臥床，生活不能自理，常于平臥位進(jìn)食，此時(shí)食管處于水平位置，吞咽食物時(shí)易堵塞食管和氣管，從而導(dǎo)致噎食的發(fā)生，加重患者痛苦[5-6]。常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模式多于在不良事件發(fā)生后，方對危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，表現(xiàn)為被動糾正，易忽視護(hù)理流程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，不利于風(fēng)險(xiǎn)防范[7]。

FMEA模式作為一種前瞻性、系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過前瞻性系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)潛在失效模式，并對系統(tǒng)的影響程度進(jìn)行全面、細(xì)致評估，依據(jù)評估結(jié)果采取針對性預(yù)防護(hù)理措施，從而減少不良事件的發(fā)生[8-9]。本研究中，觀察組護(hù)理滿意度評分均高于對照組，噎食發(fā)生率、致氣道梗阻率均低于對照組，表明FMEA干預(yù)能夠減少老年住院患者噎食發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵在于風(fēng)險(xiǎn)識別，實(shí)施FMEA模式，采用頭腦風(fēng)暴方法計(jì)算各流程RPN值，通過RPN值明確各個(gè)危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)值，并以此為根據(jù)加強(qiáng)對管理薄弱環(huán)節(jié)和臨床護(hù)理操作流程標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)，能夠充分發(fā)揮護(hù)理人員主觀能動性，提升護(hù)理質(zhì)量[10]。多數(shù)患者和家屬對飲食護(hù)理知識和風(fēng)險(xiǎn)意識較為薄弱，一定程度上增加噎食發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FMEA模式通過針對性開展飲食護(hù)理知識的宣教和培訓(xùn)，培養(yǎng)患者良好的飲食習(xí)慣，能夠提升患者對飲食護(hù)理相關(guān)知識的了解，促進(jìn)良好飲食行為的養(yǎng)成，有效防范噎食發(fā)生[11-12]。加強(qiáng)患者進(jìn)餐全程的監(jiān)督和安全管理，能夠有效規(guī)避飲食不當(dāng)?shù)任ｋU(xiǎn)因素，保證患者進(jìn)餐安全，從而降低患者噎食風(fēng)險(xiǎn)。FMEA模式不斷加強(qiáng)用藥監(jiān)管和日常生活護(hù)理干預(yù)，減少用藥不當(dāng)導(dǎo)致的噎食發(fā)生，能夠減輕患者痛苦，提高舒適度和安全感，進(jìn)一步提高住院患者滿意度。

綜上所述，F(xiàn)MEA干預(yù)在老年住院患者中應(yīng)用效果良好，能夠降低噎食發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者進(jìn)食安全，提高患者滿意度。