紅細(xì)胞分布寬度對(duì)慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值＊

潘慧明 查麗芬 李倩

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續(xù)氣流受限和持續(xù)呼吸道癥狀為特征的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病情常呈進(jìn)行性發(fā)展，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重危害[1]。COPD患者長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，會(huì)損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增多紅細(xì)胞，致使血液呈高凝狀態(tài)，部分患者會(huì)因心肺功能減低，減少活動(dòng)，誘發(fā)血液回流障礙，繼發(fā)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），其是肺栓塞中最常見(jiàn)的類型，發(fā)病率與死亡率較高，已成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題[2]。COPD繼發(fā)PTE發(fā)生率為28% ～51% ，臨床表現(xiàn)與部分COPD表現(xiàn)重疊，均可表現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀，區(qū)分難度較大，易造成PTE漏診、誤診，錯(cuò)失治療最佳時(shí)機(jī)，影響病情恢復(fù)。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）為具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)快速、易重復(fù)、經(jīng)濟(jì)、可普遍開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn)的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，可反映紅細(xì)胞的體積變異次數(shù)，與敗血癥、心腦血管疾病等疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后關(guān)系密切，在肺部疾病的嚴(yán)重程度判斷中也具有重要價(jià)值[3]。但臨床對(duì)于RDW對(duì)于COPD繼發(fā)肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)研究較少。本研究分析RDW對(duì)COPD繼發(fā)肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床診治提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞診斷與早期死亡分層符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；COPD符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；簽署知情同意書(shū)；認(rèn)知與凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患；近期有使用抗血小板聚集藥物史和抗凝史；合并嚴(yán)重肝腎功能疾病和血液系統(tǒng)疾病；近期有大手術(shù)、活動(dòng)性內(nèi)出血、輸血史；合并嚴(yán)重外傷者；貧血；近期患腦血管意外、急性心肌梗死等疾?。换顒?dòng)性肺結(jié)核、氣胸、肺纖維化；免疫缺陷性疾??；甲狀腺功能亢進(jìn)。

選擇2018年2月-2020年6月本院接診的112例COPD繼發(fā)肺栓塞患者為觀察組，年齡54～88歲，平均（71.59±2.15）歲；女50例，男62例；COPD病程7～20年，平均（10.21±1.46）年；早期死亡分層：高危19例，中危58例，低危35例。選擇同期就診于本院的112例單純COPD患者為對(duì)照組，年齡52～87歲，平均（70.94±2.07）歲；女47例，男65例；病程5～18年，平均（1.17±1.38）年。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：2018-A03）。

1.2 肺栓塞診斷與早期死亡分層標(biāo)準(zhǔn)

肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損為肺動(dòng)脈CT造影的直接征象，呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，或完全或部分包圍在不透光的血流中。間接征象包括遠(yuǎn)端血管分布消失或減少或消失、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，盤(pán)狀肺不張或肺野楔形條狀的高密度區(qū)或，提示存在低密度充盈缺損，或超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)存在異?；芈暬蛴倚氖?，提示有栓子存在。高危：主要表現(xiàn)低血壓、休克，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓較基礎(chǔ)值下降幅度為 40 mm Hg及以上，或低于 90 mm Hg，持續(xù)15 min以上，排除低血容量、新發(fā)生的心律失?；蚋腥局卸景Y狀引起的血壓下降。中危：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，存在心肌受損或右心室功能受阻礙，前者為肌鈣蛋白T＞0.1 ng/ml，或肌鈣蛋白I＞0.4 ng/ml；后者包括：（1）右心室擴(kuò)張，CT檢查右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值＞0.9；（2）右心室擴(kuò)張，超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)右室功能障礙；（3）心電圖可見(jiàn)T波倒置，ST 段壓低或升高；（4）NT-ProBNP 升高 ＞500 pg/ml，或 BNP升高＞90 pg/ml。低危：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌受損和右心功能障礙[4]。

1.3 方法

采集所有受檢者5 ml空腹靜脈血，放置在ENTA抗凝管中，充分混勻，使用邁瑞B(yǎng)C6800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定RDW值。RDW正常參考值為11% ～16% 。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組RDW值差異；（2）分析不同早期死亡分層肺栓塞患者RDW差異；（3）繪制受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），評(píng)估 COPD 繼發(fā) RDW預(yù)測(cè)肺栓塞價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組RDW值比較

觀察組RDW為（14.93±1.65）% ，高于對(duì)照組的（13.49±0.82）% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.271，P=0.000）。

2.2 不同早期死亡分層肺栓塞患者RDW值比較、

高危組RDW值高于中危組和低危組，中危組RDW值高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同早期死亡分層肺栓塞患者RDW值比較 [% ，（±s）]

表1 不同早期死亡分層肺栓塞患者RDW值比較 [% ，（±s）]

注：低危組與中危組相比，q=12.608，P=0.000；低危組與高危組相比，q=22.449，P=0.000；中危組與高危組相比，q=13.992，P=0.000。

分層 RDW值低危（n=35） 12.87±0.72中危（n=58） 15.11±1.24高危（n=19） 18.18±1.58 F值 127.390 P值 0.000

2.3 RDW預(yù)測(cè)COPD繼發(fā)肺栓塞價(jià)值分析

以發(fā)生肺栓塞為狀態(tài)變量，以RDW為檢驗(yàn)變量，繪制RDW預(yù)測(cè)COPD繼發(fā)肺栓塞的ROC曲線圖，結(jié)果顯示，AUC為0.762（95CI：0.688，0.836），預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?4.05% ，特異度與敏感度分別為78.72% 、67.14% ，見(jiàn)圖1。

圖1 RDW預(yù)測(cè)COPD繼發(fā)肺栓塞的ROC曲線

3 討論

COPD多見(jiàn)于老年人，患者長(zhǎng)期慢性缺氧會(huì)繼發(fā)紅細(xì)胞增多，急性發(fā)作時(shí)多伴有炎癥反應(yīng)發(fā)生，能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)；慢性缺氧可促進(jìn)肺血管大面積收縮，提高肺動(dòng)脈壓力，常伴有血管的內(nèi)膜增生，部分血管會(huì)因此出現(xiàn)閉塞、纖維化，引起肺血管床結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)；患者會(huì)伴有肺功能降低、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、低體重指數(shù)、骨骼肌功能異常等表現(xiàn)，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，尤其為高風(fēng)險(xiǎn)COPD患者生活狀態(tài)基本處于靜息式，易造成機(jī)體靜脈血液瘀滯，均可能會(huì)促進(jìn)血栓形成，增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。COPD繼發(fā)肺栓塞發(fā)病多隱匿，臨床表現(xiàn)極不典型，臨床表現(xiàn)如氣急、胸悶、呼吸急促等與COPD急性加重期臨床表現(xiàn)相互重疊，增加臨床鑒別診斷難度，可能會(huì)耽誤病情診治，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋求一種檢測(cè)方便快捷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)COPD患者繼發(fā)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，盡早實(shí)施相應(yīng)的治療措施干預(yù)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極意義。

RDW是反映外周紅細(xì)胞體積異質(zhì)性反應(yīng)的重要指標(biāo)，RDW值越大，則紅細(xì)胞大小與形態(tài)差異越大，RDW值升高與肺部疾患、腎功能不全、血栓性疾患和心血管等疾病關(guān)系密切，可作為評(píng)估危重疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立、高效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組RDW值高于對(duì)照組；高危組RDW值高于中危組和低危組，中危組RDW值高于低危組；RDW預(yù)測(cè)COPD繼發(fā)肺栓塞價(jià)的AUC為0.762（95CI：0.688，0.836），預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?4.05% ，特異度與敏感度分別為78.72% 、67.14% ，提示RDW值與COPD繼發(fā)肺栓塞及其危險(xiǎn)分層密切相關(guān)，可將其作為預(yù)測(cè)COPD繼發(fā)肺栓塞發(fā)生和評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)[11-12]。COPD繼發(fā)肺栓塞患者RDW值升高機(jī)制尚不十分清楚，可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活。去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ等縮血管的神經(jīng)介質(zhì)，能夠促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素的生成和DNP分泌，增高RDW。（2）炎性因子作用。炎性因子能夠降低骨髓紅系干細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素的刺激的敏感度，抑制其促進(jìn)成熟和抗凋亡的作用，同時(shí)可對(duì)紅細(xì)胞的成熟形成阻礙，促進(jìn)不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，增高血RDW含量。（3）其他。PTE患者多伴有腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)其引起嚴(yán)重缺氧會(huì)刺激炎性因子的釋放和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，提高RDW，若PTE誘發(fā)急性右心功能不全，會(huì)對(duì)BNP分泌起到促進(jìn)作用，可能會(huì)進(jìn)一步提高血中RDW含量。肺栓塞會(huì)對(duì)肺血管壁實(shí)施重塑，影響骨髓造血功能障礙，阻礙紅細(xì)胞成熟，使其血液攜氧能力增加，提高RDW。

綜上所述，RDW可有效預(yù)測(cè)評(píng)估COPD繼發(fā)肺栓塞發(fā)生與病情危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)臨床治療，以期改善患者預(yù)后。