妊娠相關血漿蛋白A、胎盤生長因子聯(lián)合膽紅素對子癇前期的預測價值＊

孫文靜 胡孟彩 崔世紅 高翔 樊榮 謝明坤 吳雪柯 王美芝

子癇前期是常見的妊娠期特發(fā)性疾病，是導致不良妊娠結局的主要原因，甚至可致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡。然而，目前臨床上仍舊缺乏子癇前期相關預測指標，以致大多數(shù)孕產(chǎn)婦在出現(xiàn)血壓升高、水腫、蛋白尿等癥狀后才會采取一系列干預措施進行治療，導致胎兒及孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結局及死亡風險增高[1]。若能在妊娠早期對子癇前期的發(fā)病風險進行評估，并采用適當?shù)拇胧└深A疾病的發(fā)生發(fā)展，可改善妊娠結局、降低死亡風險。國外研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠早中期子癇前期的孕婦體內(nèi)相關血清指標就已出現(xiàn)異常改變[2]。子癇前期的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，其與胎盤淺著床、血管內(nèi)皮細胞損傷、滋養(yǎng)細胞侵襲、氧化應激、免疫調(diào)節(jié)異常等有關[3]。PAPP-A、PLGF與胎盤、滋養(yǎng)細胞的生長及血管內(nèi)皮細胞損傷均有密切關聯(lián)。有研究表明，血清膽紅素水平的輕度升高與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生呈負相關，且在發(fā)病初期患者體內(nèi)的膽紅素水平已經(jīng)下降[4]。故PAPP-A、PLGF及膽紅素可作為潛在的預測子癇前期發(fā)病的指標，本文旨在探討血清PAPP-A、PLGF聯(lián)合膽紅素對子癇前期的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月-2019年8月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院門診行常規(guī)產(chǎn)檢并最終住院分娩的170例孕婦，所有孕婦均從妊娠11周隨訪至產(chǎn)后3個月，再依據(jù)9版《婦產(chǎn)科學》的診斷標準分組，即孕20周后，收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg，同時伴有尿蛋白陽性（24 h 定量≥0.3 g）為子癇前期；尿蛋白陰性且于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常則為妊娠期高血壓。其中妊娠期高血壓組54例，子癇前期組32例，正常妊娠孕婦82例設為對照組，失訪2例。納入標準：（1）單胎妊娠；（2）具有子癇前期發(fā)病高危因素：肥胖，BMI≥24 kg/m2；子癇前期病史；子癇前期家族史；既往不良妊娠結局；反復流產(chǎn)史；低出生體重或小于胎齡兒分娩史；體外受精；距前次妊娠＞10年；（3）孕期無其他合并癥。排除標準：（1）雙胎及多胎妊娠；（2）孕前即患有高血壓；（3）孕期合并糖尿病、心臟病、腎病等其他合并癥；（4）本次妊娠流產(chǎn)或后期引產(chǎn)終止妊娠的孕產(chǎn)婦；（5）既往有肝臟疾病或肝功能改變者；（6）所選病例臨床資料不全者。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理認證同意并經(jīng)過孕婦的知情同意，簽署知情同意書。三組年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

所有孕婦均于妊娠11～20周在晨起空腹時抽取3 ml肘靜脈血，置于抗凝管中-80 ℃冰箱保存待檢。檢測前2 h取出，并緩慢自然融化，靜置 15 min，12 000 r/min 離心 10 min，分離上清液用于檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清PAPP-A、PLGF、血清總膽紅素（TB）直接膽紅素（DB）、間接膽紅素（IB）水平，檢測儀器為美國BioTek ELx800型通用酶標儀，所有檢測均按照試劑盒說明書操作.

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS24.0軟件錄入及分析數(shù)據(jù)，呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，釆用LSD-t檢驗，不滿足正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）表示[M（P25，P75）]，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，用特異度、敏感度與風險度檢驗血清PAPP-A、PLGF和TB水平在孕期PE的預測價值，并通過受試者ROC曲線對血清PAPP-A、PLGF和TB單獨及聯(lián)合診斷水平對孕期PE的預測價值進行評估，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組血清PAPP-A、PLGF及膽紅素水平比較

子癇前期組血清PAPP-A、PLGF、TB及IB水平均低于妊娠期高血壓組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組TB、DB、IB、PAPP-A、PLGF比較

2.2 血清TB、PAPP-A、PLGF及對子癇前期的預測價值分析

PAPP-A曲線下面積（AUC）值0.826，其最佳截斷值為36.540 ng/ml，PLGF曲線下面積（AUC）值0.924，其最佳的診斷分界值為0.091 ng/ml，總膽紅素曲線下面積（AUC）值0.901，其最佳截斷值為7.520 μmol/L，三項指標的聯(lián)合曲線下面積（AUC）值0.957，三項指標聯(lián)合檢測的AUC、敏感性及特異性比其中任一單項指標均高，見表3、圖1。

表3 血清TB、PAPP-A、PLGF對子癇前期的診斷價值分析

圖1 血清PAPP-A、PLGF、TB及三項指標聯(lián)合預測子癇前期的ROC曲線

3 討論

近幾年，隨著我國二孩政策的開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量大幅增加，導致子癇前期的發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升的趨勢，為子癇前期的防治提供有效的預測方法成為臨床上面臨的重要任務。子癇前期作為妊娠期嚴重并發(fā)癥，可導致孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐、嘔吐、昏迷等臨床癥狀，多臟器功能受損傷，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全[5]。故在孕初期對子癇前期進行預測，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預對改善預后至關重要。目前，學者們認為子癇前期的重要發(fā)病機制為絨毛外滋養(yǎng)細胞的浸潤能力在妊娠早期發(fā)生異常改變，導致子宮螺旋動脈重鑄不足和胎盤淺著床，胎盤灌流減少而缺血缺氧，生成多種胎盤因子及過多的氧自由基，釋放進入母體血液循環(huán)后，造成炎癥免疫過度激活，血管內(nèi)皮細胞廣泛損傷，進而引起孕產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓升高、水腫及蛋白尿等一系列的臨床癥狀[6-7]。另外，研究表明在子癇前期孕婦體內(nèi)，胎盤缺血缺氧引起的血管內(nèi)皮細胞激活和氧化應激反應，可導致多種血清指標水平的異常改變，而部分指標的改變發(fā)生在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前[8]。故這部分與胎盤缺血缺氧、內(nèi)皮細胞損失及氧化應激相關的指標對子癇前期有一定的預測價值。

PAPP-A是一種大分子量的鋅結合金屬蛋白酶，定位于絨毛滋養(yǎng)細胞層，其與胰島素樣生長因子（IGFs）密切相關，IGFs可促進胎盤的生長發(fā)育，維持胎盤功能。血清中PAPP-A濃度的降低導致游離IGFs的水平下降，進而致使絨毛外滋養(yǎng)細胞浸潤能力不足、胎盤發(fā)育不良，造成子癇前期的發(fā)病。本研究結果顯示，妊娠11～20周時子癇前期組孕婦血清PAPP-A水平明顯低于妊娠期高血壓組和對照組，這與Dhobale等[9]報道一致，其研究發(fā)現(xiàn)妊娠17周時子癇前期孕婦血清中PAPP-A水平較正常組明顯減少。有國外學者在42名子癇前期孕婦及正常孕婦中研究其血清的PAPP-A水平，結果顯示妊娠早期PAPP-A水平的降低對子癇前期有預測價值，特別是對于早發(fā)型子癇前期的預測意義更高[10]。在本研究中ROC曲線分析顯示，得出曲線下面積（AUC）值0.826，得出其最佳截斷值為36.540 ng/ml。作為診斷子癇前期疾病的臨界值，其對子癇前期的診斷敏感性、特異性分別為0.780和0.829。血清PAPP-A對子癇前期的預測效能位于中等水平。

PLGF是血管內(nèi)皮生長因子家族中的一種糖蛋白聚體分子，由胎盤滋養(yǎng)層細胞以及血管內(nèi)皮細胞合成，最早被發(fā)現(xiàn)存在于胎盤中，可促進內(nèi)皮細胞的增殖及血管新生，還可調(diào)節(jié)胎盤絨毛細胞的生長及胎盤血管的重鑄，在妊娠早期血管的形成中發(fā)揮著十分重要的作用，子癇前期孕婦體內(nèi)其表達水平降低[11]?？扇苄匝軆?nèi)皮生長因子受體-1（sFlt-1）是重要的血管內(nèi)皮生長因子拮抗劑，在人體內(nèi)可抑制新生血管的生成，PLGF可阻斷sFlt的這一作用并對其功能的發(fā)揮產(chǎn)生影響。因而PLGF水平的降低會使得子宮螺旋動脈重塑不足，胎盤功能出現(xiàn)異常改變，最終導致子癇前期的發(fā)病[12]。有研究報道，血清中PLGF水平的降低在子癇前期相關癥狀出現(xiàn)前就已發(fā)生，因此其可作為妊娠早期預測子癇前期的指標[13]。本研究結果顯示，妊娠11～20周時血清PLGF水平低于妊娠期高血壓組和對照組，ROC曲線分析顯示，得出曲線下面積（AUC）值0.924，得出其最佳截斷值為0.091 ng/ml。作為診斷子癇前期疾病的臨界值，其對子癇前期的診斷敏感性、特異性分別為0.762和0.860。提示妊娠早中期血清PLGF水平的明顯降低對預測子癇前期的發(fā)病有一定價值。

膽紅素是血紅素的降解產(chǎn)物，一度被認為對人體有害，而近些年，越來越多學者證實了其具有強大的抗氧化能力。有研究報道，不同形式的膽紅素均有抗氧化作用，其生物結構中的活性氫原子和共軛雙鍵，能與人體內(nèi)多種氧自由基結合，是其發(fā)揮抗氧化及細胞保護作用的基礎[14]。膽紅素通過自身的抗氧化功能清除人體內(nèi)的氧自由基，保護血管內(nèi)皮細胞免受氧化應激的損傷。另外，膽紅素能夠有效阻止氧化修飾低密度脂蛋白（OX-LDL）的生成，避免炎性物質(zhì)對血管的損傷[15]。作為內(nèi)源性的重要抗氧化劑，膽紅素還能抑制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的氧化修飾過程，保證人體內(nèi)致氧化與抗氧化間的平衡，減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷[16]。以上均是在正常人群中的研究，妊娠期女性作為特殊人群，體內(nèi)仍存在以上細胞保護機制，而胎盤組織的缺血缺氧所引發(fā)的氧化應激及廣泛的血管內(nèi)皮損傷，是導致子癇前期的重要環(huán)節(jié)[17]，故血清膽紅素可作為子癇前期預測的潛在性指標。本研究結果顯示，子癇前期組妊娠11～20周時血清總膽紅素水平低于妊娠期高血壓組和對照組，ROC曲線分析顯示，得出曲線下面積（AUC）值0.901，得出其最佳截斷值為7.520 μmol/L。作為診斷子癇前期疾病的臨界值，其對子癇前期的診斷敏感性、特異性分別為0.720和0.831。本研究結果也說明血清膽紅素可作為預測子癇前期的指標。

以上分別為各指標對子癇前期的預測價值分析，而對血清PAPP-A、PLGF、總膽紅素三項指標的聯(lián)合分析結果顯示，其曲線下面積（AUC）值0.957，對子癇前期的診斷敏感性、特異性分別為0.853和0.904。三項指標聯(lián)合檢測的AUC比其中任一單項指標均高，表明聯(lián)合檢測的預測價值優(yōu)于任一單項指標。本研究重點觀察妊娠11～20周早中期，對于妊娠晚期的變化則需進一步研究。另外，由于本研究數(shù)據(jù)有限，關于四項指標對不同病情子癇前期的分析還需更大規(guī)模的研究。

綜上所述，子癇前期孕婦妊娠早中期血清PAPP-A、PLGF、總膽紅素水平降低，三項指標對子癇前期的發(fā)病均具有一定的預測價值，聯(lián)合檢測的預測價值最高。目前，血清PAPP-A及PLGF的檢測成本仍較高，給其大范圍推廣帶來困難，多數(shù)醫(yī)院仍未開展相關檢測項目，而血清膽紅素的檢測早已普及各級醫(yī)院，其對子癇前期的預測價值將為該病的診治開辟新的思路。