彈性成像在甲狀腺FNA中的應(yīng)用價值

柳鵬翔 吳丹楓 陳劉飛

近年來，隨著超聲儀器的發(fā)展及甲狀腺疾病診斷手段的不斷提高，甲狀腺疾病患者發(fā)病率呈上升趨勢，研究顯示，甲狀腺癌一般惡性度不高，特別是乳頭狀甲狀腺癌，因此，業(yè)內(nèi)共識，結(jié)節(jié)＞1.0 cm為甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）的適應(yīng)證，對于＜1.0 cm的結(jié)節(jié)，如何提前發(fā)現(xiàn)惡性指標(biāo)，進(jìn)行有效的危險(xiǎn)程度管控，對提高患者生存率、改善預(yù)后均具有重要意義[1]。采用CT、彩色多普勒超聲對甲狀腺疾病患者進(jìn)行診斷，只能顯示患者病變形態(tài)，其檢出率較低，同時臨床甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率不斷增加，呈現(xiàn)年輕化趨勢，對于該類患者早期診斷、早期治療十分重要[2]。聲觸診組織成像量化（VTIQ）主要是在聲觸診定量技術(shù)（VTQ）的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，能對小于0.6 cm結(jié)節(jié)的硬度進(jìn)行量化評估，但臨床對于該技術(shù)的推廣應(yīng)用較少。因此，本次研究選取甲狀腺疾病患者作為研究對象，分別采取不同的診斷，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門長庚醫(yī)院2018年1月-2020年3月的200例甲狀腺疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)為單發(fā)實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)[4]；（2）超聲科或臨床醫(yī)生建議穿刺活檢且凝血功能正常；（3）結(jié)節(jié)直徑≤20 mm；（4）未接受任何形式甲狀腺治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲資料不全；（2）彌漫性病變；（3）因各種原因?qū)е聫椥詧D像顯示不佳；（4）有甲狀腺手術(shù)史和放射線照射史。采取抽簽分組方法分為觀察組及對照組，各100例。觀察組男61例，女39例；年齡20～70歲，平均（46.21±1.27）歲。對照組男60例，女40例；年齡21～70歲，平均（46.17±1.21）歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者和家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

儀器：選擇西門子OXANA-2型超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率 5～12 MHz。

FNA：患者均取仰臥位，給予患者墊肩，暴露患者頸前區(qū)，明確患者甲狀腺結(jié)節(jié)部位、大小、性質(zhì)、邊緣、有無鈣化、血供情況等等，對患者病變組織實(shí)施體表定位，測量患者進(jìn)針深度，對患者頸前區(qū)進(jìn)行消毒，局部麻醉后，將7號針頭套上20 ml空針，經(jīng)皮快速刺入患者甲狀腺結(jié)節(jié)，然后對患者不同方向進(jìn)行來回穿刺，將針頭固定，拔出針筒后，迅速將負(fù)壓消除，保留針筒內(nèi)的空氣；若患者為多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)選擇惡性可疑度較高的實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺[4]，采用超聲全程監(jiān)視患者穿刺針的位置和方向，抽吸后即刻進(jìn)行涂片固定并染色，在顯微鏡下評估細(xì)胞量及形態(tài)，若發(fā)生細(xì)胞不足情況時，應(yīng)再次進(jìn)行穿刺，穿刺針數(shù)應(yīng)小于5針，選擇兩張細(xì)胞滿意的玻片送檢。

對照組實(shí)施常規(guī)超聲方式。患者取仰臥位，在肩部墊枕，頭輕度后仰。采用二維超聲對甲狀腺雙側(cè)葉及峽部經(jīng)線進(jìn)行測量，并對結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置進(jìn)行測量。與患者甲狀腺功能中甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺回聲是否均勻、甲狀腺球蛋白抗體情況結(jié)合，對其是否存在橋本氏甲狀腺炎進(jìn)行判斷[5]。對結(jié)節(jié)是否凸出甲狀腺包膜、形態(tài)、縱橫比、邊界、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、聲暈、鈣化和分布情況進(jìn)行記錄。并采用彩色多普勒血流顯像對結(jié)節(jié)內(nèi)部有無血流信號進(jìn)行觀察，并對血流阻力指數(shù)采用多普勒頻譜進(jìn)行測量。若診斷結(jié)果為可疑惡性，需進(jìn)行FNA。

觀察組實(shí)施超聲彈性成像方式。參照以上對照組實(shí)施方法，并結(jié)合彈性成像VTIQ結(jié)果，數(shù)據(jù)獲?。哼x擇彈性感興趣區(qū)域，主要包括病灶和周圍甲狀腺組織，將感興趣區(qū)域調(diào)節(jié)至2倍以上病灶面積，并避開頸部大血管部位。保持綠色質(zhì)量標(biāo)在1/3～2/3范圍平穩(wěn)波動，持續(xù)時間在5 s，后將圖像進(jìn)行儲存[6]。滿意的彈性圖像標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）壓力適中，圖像清晰且穩(wěn)定；（2）甲狀腺包膜周圍的結(jié)締組織均顯示均勻帶狀紅色；（3）結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織均顯示均勻的黃綠色。

患者術(shù)前結(jié)節(jié)的硬度量化數(shù)據(jù)：取患者平臥位，將頸部充分暴露，操作者在患者頸前區(qū)域?qū)⑦m量耦合劑進(jìn)行涂抹，并將探頭與皮膚進(jìn)行接觸，若結(jié)節(jié)圖像顯示清晰，應(yīng)避免對結(jié)節(jié)施壓，在結(jié)節(jié)呈現(xiàn)最大縱切面時，告知患者屏住呼吸，快速啟動聲觸診組織成像量化（VTIQ）質(zhì)量模式，若質(zhì)量模式圖顯示均勻綠色時，將其切換至VTIQ速度模式，并將圖像凍結(jié)。將大小為0.1 cm×0.1 cm的取樣框置于患者結(jié)節(jié)內(nèi)部，每個取樣框可獲得一個單位為m/s的剪切波速度數(shù)據(jù)，對每個結(jié)節(jié)均測量6次，取平均值作為結(jié)節(jié)的硬度參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組檢出率、結(jié)節(jié)硬度平均值。

分析兩種診斷方式的敏感性、特異度、誤診率、漏診率。敏感度：真陽性率，反應(yīng)患病患者的檢出能力，越大越好。特異度：真陰性率，反應(yīng)沒有患病患者的檢出能力，越大越好。誤診率：假陽性率，沒有患病的患者被診斷為患病的概率，臨床判斷錯誤的可能性，越小越好。漏診率：假陰性率，患病的患者被診斷為非患病的患者的概率，越小越好。

采用VTIQ值判斷結(jié)節(jié)硬度：若VTIQ值＜3.0 m/s，定為密切隨訪對象；若VTIQ值≥3.0 m/s，為可疑惡性，需進(jìn)行FNA。若為多發(fā)結(jié)節(jié)，需選擇VTIQ值較高的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組敏感性、特異度、誤診率、漏診率比較

將病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，兩組均診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良性60例、惡性40例；彈性超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良性55例、惡性45例；常規(guī)超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良性50例、惡性50例。彈性超聲診斷敏感度為100% ，特異度為91.67% ，誤診率為8.33% ，漏診率為0；常規(guī)超聲診斷敏感度為87.50% ，特異度為75.00% ，誤診率為25.00% ，漏診率為12.50% ，見表1、表2。

表1 彈性超聲的診斷效能 例

表2 常規(guī)超聲的診斷效能 例

2.2 良惡性結(jié)節(jié)的VTIQ值對比

惡性結(jié)節(jié)VTIQ值（3.85±0.87）m/s，大于良性結(jié)節(jié)的（2.01±0.32）m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)醫(yī)學(xué)研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)為頸部病變，患者均無典型的臨床表現(xiàn)，往往因?yàn)轭i部腫物就診。超聲、CT、MRI及細(xì)胞穿刺方法為常見診斷方式，CT和MRI影像學(xué)診斷方式價格昂貴和操作復(fù)雜，而細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查方式，多數(shù)患者難以耐受。近年來，超聲檢查在頸部病變患者中廣泛應(yīng)用，超聲在臨床中不斷發(fā)展，其具有分辨率高及圖像較為清晰等特點(diǎn)，能早期為臨床患者提供治療依據(jù)，為后期治療提供有利方向。

甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）診斷方式已在臨床中被廣泛應(yīng)用，其具有準(zhǔn)確、簡便、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)，但是由于多種因素影響，例如乳頭狀癌病灶直徑若小于0.3 cm，采用甲狀腺細(xì)針穿刺難以明確診斷，從而易導(dǎo)致漏診和誤診情況發(fā)生。同時本院建議在實(shí)施甲狀腺細(xì)針穿刺的過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）對于伴有多結(jié)節(jié)患者，應(yīng)穿刺2個以上的結(jié)節(jié)[8-9]。（2）對于囊實(shí)性結(jié)節(jié)患者，應(yīng)多次穿刺患者實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分，從而能有效減少誤診和漏診情況。對可疑惡性的甲狀結(jié)節(jié)行彈性成像檢查，不僅能提高患者的檢出率，還能排除部分可疑惡性病例。常規(guī)超聲只能根據(jù)患者腫塊邊緣、內(nèi)部回聲及形態(tài)對腫塊良性、惡性進(jìn)行鑒別，從而導(dǎo)致檢出率不高，而尋找一項(xiàng)良好的鑒別方式較為重要[10]。超聲組織彈性成像技術(shù)目前在臨床廣泛應(yīng)用，取得顯著效果，主要是通過彈性圖像從而獲取組織硬度信息，做出準(zhǔn)確診斷，并能指導(dǎo)穿刺的部分，獲取有價值的細(xì)胞。對于硬度不高的可疑惡性結(jié)節(jié)，可減少不必要的有創(chuàng)穿刺。

高頻超聲為常規(guī)超聲檢查，在檢查的過程中，主要觀察甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)形態(tài)、血流及內(nèi)部回聲，以異病同質(zhì)及同病異質(zhì)作為二維聲像圖主要表現(xiàn)，雖然該項(xiàng)診斷方式具有一定效果，但是難以對人體全部甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別和診斷[11-12]。而超聲彈性成像是在高頻超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，通過對患者組織硬度實(shí)施檢測，能將其反映直至圖像中，從而將組織硬度轉(zhuǎn)變成為顏色不同圖像，同時還能對患者甲狀腺惡性結(jié)節(jié)及正常甲狀腺組織硬度實(shí)施測定，利于對患者疾病進(jìn)行判定。醫(yī)學(xué)研究證明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)硬度與良性結(jié)節(jié)硬度相比，為2倍左右，良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的硬度在彈性圖上具有明顯區(qū)別，而超聲彈性成像診斷方式能彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，能顯著提高檢出率，為后期治療提供有利依據(jù)[13]。

綜上所述，通過在甲狀腺FNA前，實(shí)施彈性成像診斷，取得顯著的診斷價值，值得在臨床中推廣及運(yùn)用。