連續(xù)性高容量血液凈化對重癥肺炎免疫功能的影響＊

闕敢波 郭璐 鄧興 吳生堅 胡金金 盧志萍 陳開迪 劉寶英 謝海燕 盧素芬 劉桂英

重癥肺炎作為臨床上一類發(fā)病率較高的重癥疾病，主要由多種病原微生物感染所致，病情較重，同時具有較高的死亡率，據(jù)調(diào)查資料顯示，該病的死亡率高達(dá)50% 以上[1]。連續(xù)性高容量血液凈化（high volume-continuous blood purification，HV-CBP）作為近年來應(yīng)用較為廣泛的一種治療急危重癥患者的主要血液凈化技術(shù)，其目的在于一方面姜各類細(xì)胞因子給予清除，另一方面通過抑制炎癥介質(zhì)來阻礙其他疾病的發(fā)生發(fā)展[2]?，F(xiàn)本院將HV-CBP應(yīng)用于重癥肺炎的治療工作中，旨在取得更好的效果，結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2019年3月本院ICU收治的80例重癥肺炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)，符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）共同發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南中關(guān)于重癥肺炎的界定[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血循環(huán)不穩(wěn)定需大劑量血管活性藥物維持；（2）有明顯出血傾向且凝血圖嚴(yán)重異常；（3）入ICU＜24 h死亡或放棄治療。采取隨機數(shù)字表法對分組，各40例，對照組中男22例，女18例，年齡56～78歲，平均（65.43±5.21）歲，病程2～8 d，平均（5.12±1.11）d；治療組中男24例，女16例，年齡53～76歲，平均（63.12±4.19）歲，病程1～6 d，平均（5.23±1.08）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究符合本院倫理會批準(zhǔn)審核（倫理編號：20170211）?；颊呋蚣覍僦橥狻?/p>

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療，方法：抗感染、平喘化痰、機械通氣、器官功能保護(hù)等[4]。

治療組給予常規(guī)治療聯(lián)合連續(xù)性高容量血液凈化治療，方法：將采用基礎(chǔ)治療方法聯(lián)合高容量血液凈化治療。連續(xù)性血液凈化治療采用高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）模式，穿刺方法為中心靜脈穿刺，股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔管，治療設(shè)備為瑞典金寶提供的Prisma Flex，所用濾器為 M100 SET AN69（聚丙烯腈膜）；置換液配方參考改良port配方[等滲鹽水3 000 ml+5% 葡萄糖 100 ml+5% 碳酸氫鈉 250 ml+25% 硫酸鎂 3.2 ml（A 部分），葡萄糖酸鈣50 ml（B部分）同步輸入]，根據(jù)患者血鉀情況調(diào)整輸入15% 氯化鉀；設(shè)置前置換液為3 000 ml/h，后置換液 1 000 ml/h，治療量每小時大于 60 ml/kg，治療時間 24 h，12 h 更換一套濾器[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺炎治療效果評估：將患者治療24 h后呼吸困難癥狀消失，心率正常，連續(xù) 48 h未復(fù)發(fā)，PaO2≥80 mm Hg評為顯效；將患者經(jīng)過治療24 h后上述癥狀改善，PaO2較治療前升高評為有效；將患者經(jīng)過治療24 h后臨床癥狀、體征及血氣分析指標(biāo)均未改善評為無效。以顯效及有效之和為總有效[6]。（2）免疫功能評估：標(biāo)本采集分別于住院治療前、治療后36 h采用EDTA抗凝管留取靜脈血，3 000 r/min離心，留取血清，-30 ℃保存，用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6；用流式細(xì)胞分析法檢測T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比

治療組的臨床總有效率要明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比 例（% ）

2.2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)對比

與對照組治療后36 h相比，治療組IL-6較低，CD4+較高、CD8+較低、CD4+/CD8+較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)對比 （±s）

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)對比 （±s）

注：t值、P值為治療后36 h組間比較；*與本組治療前相比，P＜0.05。

組別 時間 IL-6（ng/L） CD4+（% ） CD8+（% ） CD4+/CD8+對照組（n=40） 治療前 86.25±30.12 38.52±4.57 37.85±5.10 1.75±1.21治療后36 h 74.21±20.66* 45.21±6.39* 29.65±3.74* 2.24±0.77*治療組（n=40） 治療前 85.97±27.34 38.66±5.12 38.09±4.29 1.76±0.98治療后36 h 45.86±12.33* 53.45±4.77* 24.33±4.21* 2.68±0.85*t值 7.452 6.536 5.975 2.426 P值 0.000 0.000 0.000 0.001

3 討論

重癥肺炎主要是指在肺炎發(fā)生發(fā)展病程中，除了較為常見呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀外，同時還伴隨存在著較為嚴(yán)重的呼吸衰竭和/或其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重受累情況的疾病階段，表現(xiàn)出了較高的死亡率。近年來，有研究報道指出，重癥肺炎在疾病進(jìn)展過程中多存在著細(xì)胞免疫功能指標(biāo)異常改變的表現(xiàn)，在對重癥肺炎患者外周血T細(xì)胞亞群以及炎性因子等指標(biāo)水平測量時發(fā)現(xiàn)大部分指標(biāo)值異常，因此，在治療重癥肺炎時不僅需要采取合理的方法達(dá)到緩解臨床癥狀及體征的目的，同時還需要注意改善其外周血T細(xì)胞亞群及炎性因子等指標(biāo)水平，以證實治療結(jié)果的有效性[7-8]。

連續(xù)性血液凈化（CBP）作為一種治療重癥肺炎的有效方式，機制在于通過對腎臟功能有效的模擬，利用對流原理的作用，濾出、吸附大量炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子，以此阻斷或減少免疫功能抑制分子機制，來保持或恢復(fù)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）的平衡，達(dá)到更好的阻斷病情發(fā)展的目的[9-10]。當(dāng)前臨床工作中，較為常用的CBP治療模式包括了CVVH、CPFA、HVHF等。HVHF為一種在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的治療方式，通過增加置換液輸入量進(jìn)一步提高對大中分子溶質(zhì)的對流清除，盡可能地清除免疫抑制因子、炎癥介質(zhì)等，同時使促炎、抗炎細(xì)胞因子比例達(dá)到一種新水平平衡，通過該研究，明確HVHF改善重癥肺炎患者體內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)、重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)情況[11-12]。

本課題研究方法按隨機原則將重癥肺炎患者分為常規(guī)治療對照組，常規(guī)治療+連續(xù)性高容量血液凈化治療組。兩組患者按常規(guī)治療及連續(xù)性高容量血液凈化治療治療。對比臨床療效，并在治療前及治療后36 h檢測T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+比值，測定IL-6評估患者的免疫功能，從而評價連續(xù)性高容量血液凈化治療對重癥肺炎免疫功能的影響。結(jié)果提示，治療組的臨床總有效率要明顯高于對照組，另外，治療組治療后與對照組治療后相比免疫功能指標(biāo)得到明顯改善，與以往報道基本一致[13]。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用HV-CBP治療重癥肺炎的臨床療效顯著，可有效促進(jìn)改善免疫功能指標(biāo)。