早期顱骨修補術(shù)在腦外傷術(shù)后患者中的應(yīng)用及對神經(jīng)、運動功能的影響

黃開讓 申隆

隨著社會工業(yè)化的發(fā)展及生活水平的提高，腦外傷疾病在臨床上比較常見，如撞擊、墜落等因素，而由于腦部較為復(fù)雜，因而臨床上腦外傷疾病的死亡率與致殘率均極高，故有效的治療十分重要[1-3]。去骨瓣減壓術(shù)是治療腦外傷時的一種常用的治療方法，以降顱壓，避免形成腦疝，但去骨瓣減壓術(shù)可導(dǎo)致大面積的顱骨缺損，導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡及腦脊液動力學(xué)的紊亂，影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)、認(rèn)知功能[4]。因此，臨床醫(yī)生多主張再次進(jìn)行顱骨修補術(shù)，但是對于手術(shù)的時間仍存在一些爭議，但有研究發(fā)現(xiàn)，去骨瓣減壓術(shù)后3個月內(nèi)進(jìn)行顱骨修補術(shù)的效果較好，而以往多為術(shù)后3～6個月進(jìn)行[5-6]。故筆者選取2017年1月-2019年10月本院收治的腦外傷術(shù)后需要進(jìn)行顱骨修補的患者110例作為研究對象，探究早期顱骨修補術(shù)在腦外傷術(shù)后患者中的應(yīng)用效果及對神經(jīng)、運動功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年10月本院收治的腦外傷術(shù)后需要進(jìn)行顱骨修補的患者110例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～70歲；（2）均存在腦外傷，實施去骨瓣減壓術(shù)后經(jīng)檢查，確定需要進(jìn)行顱骨修補術(shù)；（3）去骨瓣減壓術(shù)后患者的頭部切口愈合較好；（4）術(shù)前檢查未見感染等影響手術(shù)的癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過CT等檢查顯示存在腦腫脹、腦積水或其他器質(zhì)性病變；（2）伴有心、肝、腎、肺等重要臟器的功能異常，不能夠進(jìn)行手術(shù)；（3）伴有血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等；（4）臨床資料不完整。按照進(jìn)行修補手術(shù)的時間分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組男30例，女25例；年齡21～63歲，平均（44.23±3.57）歲；顱骨缺損的面積42～86 cm2，平均（69.16±3.36）cm2；致傷原因：高處墜落23例，交通事故16例，暴力打擊9例，重物壓砸7例；顱骨缺損部位：額顳部17例，額部18例，顳部15例，頂部5例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）：重度昏迷（8分及以下）10例、中度昏迷（9～11分）26例、輕型昏迷（12分及以上）19例。對照組男31例，女24例；年齡23～64歲，平均（45.14±4.06）歲；顱骨缺損的面積介于 40～87 cm2，平均（68.34±3.74）cm2，致傷原因：高處墜落25例，交通事故16例，暴力打擊7例，重物壓砸7例；顱骨缺損部位：額顳部19例，額部19例，顳部13例，頂部4例；術(shù)前GCS：重度昏迷（8分及以下）9例，中度昏迷（9～11分）25例，輕型昏迷（12分及以上）21例。兩組性別、缺損面積、原因、術(shù)前GCS等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。均對患者或家屬告知手術(shù)情況、經(jīng)其同意后簽署知情同意書，研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均實施去骨瓣減壓術(shù)治療，且術(shù)后均進(jìn)行顱骨修補術(shù)治療，但觀察組于去骨瓣減壓術(shù)后3個月進(jìn)行顱骨修補術(shù)治療，對照組于去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月進(jìn)行顱骨修補術(shù)治療。顱骨修補術(shù)：行全身麻醉，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾，取去骨瓣減壓術(shù)時的手術(shù)切口，逐層切開頭皮至骨膜，使用頭皮夾及電凝進(jìn)行止血處理；準(zhǔn)確暴露缺損部位，游離皮瓣，但是不進(jìn)行顳肌分離，注意保持硬腦膜的完整性，如果過程中出現(xiàn)破損，立即使用1號縫合線進(jìn)行縫合修補，并給予電凝止血處理；游離皮瓣至超出骨窗1.0～1.5 cm，取術(shù)前使用計算機(jī)預(yù)制好的鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗之上，并以配套的鈦釘進(jìn)行穩(wěn)固處理；經(jīng)止血、沖洗后皮下留置引流管，逐層縫合頭皮，進(jìn)行加壓包扎及切口的固定；術(shù)后常規(guī)使用頭孢藥物進(jìn)行抗感染預(yù)防治療，并密切監(jiān)測患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

顱骨修補術(shù)后1個月進(jìn)行以下指標(biāo)觀察。

（1）比較兩組術(shù)后預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）以評估效果，其中5分為預(yù)后恢復(fù)較好，可以進(jìn)行正常的生活；4分為輕度殘疾，但對生活的影響較??；3分為重度殘疾，需要家人照顧其生活；2分為植物狀態(tài)；1分為死亡。（2）比較兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能狀況，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評分）進(jìn)行評估，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能受損情況越嚴(yán)重。（3）比較兩組手術(shù)前后日?；顒幽芰?，采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評估，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越低表示其日常生活越需要人照顧。（4）比較兩組手術(shù)前后運動功能，采用Fugl-Meyer評分進(jìn)行評估，其中下肢0～34分（17項），上肢0～66分（33項），總分0～100分，分?jǐn)?shù)越低表示運動功能越差。（5）比較兩組并發(fā)癥情況，主要包括感染、切口愈合不良、腦水腫、繼發(fā)性癲癇、顳肌萎縮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后預(yù)后情況比較

觀察組預(yù)后恢復(fù)良好占比較高，觀察組的預(yù)后情況整體優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能、日?；顒幽芰Ρ容^

手術(shù)前，兩組神經(jīng)功能、日?；顒幽芰Ρ容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)均較手術(shù)前改善，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能、日常活動能力比較 [分，（±s）]

表2 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能、日常活動能力比較 [分，（±s）]

組別 NIHSS評分Barthel指數(shù)手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值 手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值觀察組（n=55） 24.06±2.56 9.79±2.43 29.983 ＜0.05 49.78±11.48 73.15±8.86 11.952 ＜0.05對照組（n=55） 23.11±3.15 14.57±2.56 15.603 ＜0.05 48.46±10.12 68.94±10.36 10.487 ＜0.05 t值 1.736 10.043 0.640 2.290 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后運動功能比較

手術(shù)前，兩組上肢及下肢運動功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組上肢及下肢評分均較手術(shù)前改善，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后的運動功能比較 [分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后的運動功能比較 [分，（±s）]

手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值 手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值 手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值觀察組（n=55） 18.16±5.12 26.38±3.56 9.776 ＜0.05 27.61±4.46 44.41±6.01 16.648 ＜0.05 46.21±9.24 74.56±8.74 16.531 ＜0.05對照組（n=55） 18.45±4.23 23.81±3.32 7.392 ＜0.05 28.47±4.78 40.02±5.69 11.526 ＜0.05 47.45±10.10 67.81±9.06 11.129 ＜0.05 t值 0.324 3.915 0.976 12.730 0.672 3.977 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 下肢 上肢 總分

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.45% ，明顯低于對照組的18.18% （P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（% ）

3 討論

腦外傷疾病在臨床外科比較常見，多因交通事故、施工意外墜落等導(dǎo)致，由于外力的介入，損傷患者的腦部神經(jīng)已經(jīng)血管組織，致殘致死率均較高。在臨床治療時，通常施以去骨瓣減壓術(shù)以降顱壓，抑制病情進(jìn)展，但失去顱骨后雖然降低了顱內(nèi)壓，但隨著壓力的減小，易導(dǎo)致患者的顱內(nèi)壓力不穩(wěn)定或者腦脊液動力學(xué)的紊亂。因此，實施顱骨修補術(shù)是十分必要且有效的治療方式，可保護(hù)缺失的顱骨、降低并發(fā)的腦積水等并發(fā)癥，避免腦組織的繼發(fā)性損傷，但對于手術(shù)的時間，臨床上仍然存在一些爭議[7-10]。

以往認(rèn)為，腦外傷施以去骨瓣減壓術(shù)后應(yīng)給與腦室足夠的恢復(fù)緩解的時間，再進(jìn)行顱骨減壓手術(shù)可有效避免有數(shù)病情不穩(wěn)定而導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險。但如果間隔時間太長，容易引發(fā)顱骨缺損部位的凹陷，實施修補術(shù)后，從而容易引發(fā)鈦網(wǎng)部位的腦積液及粘連等，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[11-13]。研究發(fā)現(xiàn)，實施去骨瓣減壓術(shù)后3個月內(nèi)進(jìn)行顱骨修補術(shù)的效果較好，可有效穩(wěn)定顱內(nèi)壓及腦脊液動力學(xué)，以促進(jìn)神經(jīng)及運動功能的恢復(fù)[14-15]。如徐才邦等[10]研究顯示，術(shù)后2個月內(nèi)進(jìn)行顱骨修補手術(shù)的各項指標(biāo)均較術(shù)后3～6個月內(nèi)手術(shù)較好，其運動功能及日常生活能力均較強(qiáng)、神經(jīng)功能恢復(fù)較好、殘疾概率較低，且并發(fā)癥較少。馮亞東[11]研究顯示，與去骨瓣減壓術(shù)4個月后實施顱骨修補術(shù)相比較，去骨瓣減壓術(shù)后2個月內(nèi)實施顱骨修補術(shù)的患者，其術(shù)中出血量和手術(shù)時間均較少，預(yù)后及生活質(zhì)量均較好，并發(fā)癥及神經(jīng)缺損率均較低，效果明確。

本研究為探討顱骨修補術(shù)的實施時間，選取腦外傷術(shù)后需要進(jìn)行顱骨修補的患者110例作為此次研究的對象，結(jié)果顯示：術(shù)后3個月內(nèi)進(jìn)行修補術(shù)的患者預(yù)后情況整體優(yōu)于術(shù)后3～6個月內(nèi)實施修補術(shù)的患者（P＜0.05），兩組手術(shù)后的神經(jīng)、日?；顒幽芰?、上肢及下肢運動功能均較手術(shù)前改善，而且術(shù)后3個月內(nèi)進(jìn)行修補術(shù)的患者其改善程度更大（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05）。本研究與上述研究結(jié)果相一致，提示早期進(jìn)行顱骨修補術(shù)可有效改善患者的神經(jīng)功能及日后的生活質(zhì)量。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量太小、未觀察其對腦部血流、腦脊液動力學(xué)的影響等，日后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，為臨床研究補充證據(jù)。

綜上所述，對于腦外傷術(shù)后的患者，若需要進(jìn)行顱骨修補術(shù)，早期應(yīng)用的效果較好，可有效改善患者的預(yù)后，減輕神經(jīng)損傷，提高日?；顒幽芰斑\動功能，且并發(fā)癥較少，值得臨床重視。