不同方法在預(yù)防椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的效果分析＊

趙湘軍 段洪凱 孫連星 劉曉強 王洪偉 郭現(xiàn)輝 李鎧湘

骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVF）是臨床上常見的疾病，隨著老齡化人群的增加及國人抗骨質(zhì)疏松意識的薄弱，此類疾病呈逐漸上升趨勢。椎體成形術(shù)（PVP）是治療該類疾病的常見手術(shù)方法，其具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等特點，尤其是術(shù)后能盡早下地活動，減少長期臥床的并發(fā)癥，而且相比椎體后凸成形術(shù)（PKP），該術(shù)式還具有更經(jīng)濟、操作簡單、術(shù)后遠(yuǎn)期鄰近椎體再骨折率低等優(yōu)勢，這也是其在臨床上仍應(yīng)用廣泛的原因。術(shù)中骨水泥滲漏是PVP術(shù)中常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，該類并發(fā)癥可引起肺栓塞、脊髓損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患者的安全。多年來，許多學(xué)者一直嘗試各種方法解決該類并發(fā)癥，近年來，有學(xué)者報道術(shù)中采用明膠海綿預(yù)填塞法和分次注射骨水泥法均能有效預(yù)防術(shù)中骨水泥滲漏[1-2]，但兩種方法的差異性卻鮮有學(xué)者進行對比研究。因此，本研究主要圍繞兩種方法在術(shù)中預(yù)防骨水泥滲漏的效果、術(shù)后患者疼痛緩解的情況、手術(shù)時間、透視次數(shù)等相關(guān)指標(biāo)進行對比研究，以比較兩種方法的優(yōu)劣，為臨床推廣應(yīng)用提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，隨機納入2017年3月-2020年6月在筆者所在醫(yī)院行PVP術(shù)患者75例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在60～85歲，符合OVF診斷；（2）骨折節(jié)段在T10～L5單節(jié)段，能接受并配合行PVP手術(shù)；（3）骨折處有疼痛癥狀，且癥狀、體征與影像學(xué)相符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、凝血功能異常，無法耐受手術(shù)；（2）精神、意識異常，無法配合；（3）椎體腫瘤性骨折（包括轉(zhuǎn)移瘤）；（4）椎體感染，包括結(jié)核；（5）合并有神經(jīng)壓迫癥狀，且需輔助其他手術(shù)解決；（6）失訪。其中女51例，男24例，隨機分成三組，分別采用明膠海綿預(yù)填塞法（A組）、分次注射法（B組）、常規(guī)注射法（C組），術(shù)前均獲得患者知情同意并簽署手術(shù)同意書。三組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組基本情況比較

1.2 方法

術(shù)前處理：所有術(shù)前患者均進行病史采集、查體及完善相關(guān)影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前做好心肺功能調(diào)理，同時采集術(shù)前VAS評分，進行相應(yīng)心理輔導(dǎo)，增加患者配合度，減少失訪率。

C組采用常規(guī)注射法：所有手術(shù)均為1位手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行，該手術(shù)醫(yī)師具有16年P(guān)VP手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)環(huán)境為室溫23 ℃。手術(shù)過程以局部麻醉+鎮(zhèn)靜為主，個別患者采用全麻手術(shù)?；颊吒┡P于硅膠墊上，頭面部及腹部懸空，C臂輔助下體表定位病椎雙側(cè)椎弓根投影并予標(biāo)記，1% 利多卡因行浸潤麻醉至骨膜，于定位點置入穿刺針（凱利泰，中國），其中透視側(cè)位穿刺針至椎體后緣時，正位穿刺針不超過椎弓根投影內(nèi)緣，逐步將針向椎體內(nèi)置入，至側(cè)位時針尖位于椎體前1/3，正位時位于椎體內(nèi)，盡量靠近中線，探針探查確定穿刺針無穿透椎體前緣。采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（Heraeus，德國），將骨水泥單體與粉末混合并開始計時，裝入推桿中，5～6.5 min至拉絲期時向椎體內(nèi)緩慢注射，同時C臂監(jiān)視，注射量根據(jù)術(shù)中情況決定，以彌散至上下終板為宜。如出現(xiàn)明顯的骨水泥滲漏、患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、生命體征明顯異常或向后方彌散至椎體后1/3時停止注射。注射后待骨水泥凝固（3～5 min）后拔除穿刺針，壓迫止血后敷貼覆蓋保護。

A組采用明膠海綿預(yù)填塞法：術(shù)前閱讀CT、MRI、X線片，了解骨折部位，椎體裂縫的位置，穿刺時盡量向骨折部位靠近，完成穿刺后，將明膠海綿（金陵，中國）修剪成約2 mm×2 mm大小碎屑通過漏斗裝置向穿刺針內(nèi)填入，探針輔助將明膠海綿向椎體內(nèi)推入填塞，每根穿刺針約填充1/2張明膠海綿。適當(dāng)退針少許，將拉絲期的骨水泥向椎體內(nèi)逐步注射，C臂透視了解注射情況。注射量及停止注射原則同常規(guī)注射。

B組采用分次注射法：同法術(shù)前閱讀影像資料，了解骨折部位及椎體裂縫的位置，常規(guī)向裂縫部位穿刺，穿刺完成后，將骨水泥分2～3次注射，首次注射視椎體大小、骨折裂縫情況（是否為爆裂骨折）進行注射，首次注射量最少且較黏稠，約0.5 ml，之后根據(jù)情況適當(dāng)增加注射量。停止注射原則同常規(guī)注射。

術(shù)后處理：所有術(shù)后患者當(dāng)日絕對臥床休息，術(shù)后第2天開始佩戴腰圍下地活動，采集術(shù)后第1天VAS評分，術(shù)后患者均口服阿侖膦酸鈉+維生素D+鈣劑，術(shù)后口服非甾體消炎止痛藥5～7 d，術(shù)后囑高鈣飲食，適當(dāng)進行功能鍛煉，增加日曬。術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT，了解骨水泥是否存在滲漏，對于術(shù)中透視已明確出現(xiàn)滲漏者，可不需進行CT檢查。術(shù)后1個月患者電話或現(xiàn)場隨訪，了解恢復(fù)情況，同時采集術(shù)后1個月的VAS評分。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察對比三組患者相關(guān)指標(biāo)：（1）骨水泥滲漏情況、（2）術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月VAS評分（0～10，分值越高癥狀越嚴(yán)重）；（3）椎體成形術(shù)：骨水泥注射量、手術(shù)時間、透視次數(shù)、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，三組比較采用方差分析，組內(nèi)VAS比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗（或Fisher精確檢驗），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

所有患者均完成手術(shù)并獲得隨訪，所有患者圍手術(shù)期均無感染，穿刺口愈合良好。

2.2 圍手術(shù)期VAS評分

與術(shù)前相比較，各組內(nèi)術(shù)后第1天和術(shù)后1個月VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），三組組間在同一病情階段（術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月）的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組圍手術(shù)期VAS評分比較 [分，（±s）]

表2 三組圍手術(shù)期VAS評分比較 [分，（±s）]

注：t1、P1值為同組術(shù)前與術(shù)后第1天對比；t2、P2值為同組術(shù)前與術(shù)后1個月對比。

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后1個月 t1值 P1值 t2值 P2值A(chǔ)組（n=25） 8.12±1.39 2.60±1.02 3.00±1.23 16.870 ＜0.001 16.966 ＜0.001 B組（n=25） 7.52±1.27 2.20±1.02 3.24±1.42 19.722 ＜0.001 9.301 ＜0.001 C組（n=25） 8.04±1.59 2.24±1.27 3.40±1.44 13.931 ＜0.001 10.656 ＜0.001 F值 1.258 0.944 0.519 P值 0.290 0.394 0.597

2.3 椎體成形術(shù)相關(guān)指標(biāo)

C組骨水泥注射量最大，A組次之，B組最少，但三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者術(shù)后平均住院時間均在3 d左右，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組手術(shù)時間最長，透視次數(shù)最多，與其他兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而A、C兩組在此兩項指標(biāo)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組椎體成形術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3 三組椎體成形術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

住院時間（d）A組（n=25） 3.97±0.91 25.2±6.15 18.1±4.38 3.52±3.57 B組（n=25） 3.79±0.74 38.9±7.91 24.9±6.11 2.93±1.56 C組（n=25） 4.16±0.86 20.7±5.45 17.0±3.19 3.16±2.03 F值 1.204 49.554 19.495 0.341 P值 0.306 ＜0.001 ＜0.001 0.712組別 骨水泥注射量（ml）手術(shù)時間（min）透視次數(shù)（次）

2.4 各組骨水泥滲漏情況

在本研究中納入75例椎體，出現(xiàn)骨水泥滲漏的共有10例（13.3% ），其中A組滲漏率為4% ，B組滲漏率為8% ，C組滲漏率為28% 。三組骨水泥滲漏率比較，整體差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各組骨水泥滲漏率兩兩比較中，A組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.357，P＜0.05），B組與A組、C組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.355、3.388，P＞0.05），見表4。典型滲漏案例見圖1、圖2、圖3。

表4 三組骨水泥滲漏情況比較

圖1 混合型骨水泥滲漏

圖2 椎管內(nèi)骨水泥滲漏

圖3 椎間盤骨水泥滲漏

3 討論

骨水泥滲漏是PVP術(shù)中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率各有差異，在5% ～80%[3-6]，嚴(yán)重威脅著患者的安全，多年來，在臨床上不斷推出各種器械、材料來預(yù)防骨水泥滲漏（如PKP等），但多因價格昂貴、操作繁雜、容易引起其他并發(fā)癥等缺點限制其在臨床上大范圍推廣，相比之下，PVP術(shù)因其手術(shù)效果良好、費用較低等優(yōu)勢目前仍為臨床上主流的手術(shù)方式[7-8]。為預(yù)防PVP術(shù)中骨水泥滲漏，有不少學(xué)者基于這種手術(shù)方式的基礎(chǔ)上進行改良，近年較為多見有兩種，即為明膠海綿預(yù)填塞法和分次注射法。

明膠海綿預(yù)填塞法于2001年由德國學(xué)者Amar等[1]提出，經(jīng)歷一段低潮期后，近年來在臨床上應(yīng)用頗多。筆者研究中，常規(guī)對照法的滲漏率為28% ，基本符合目前業(yè)內(nèi)研究水平，與常規(guī)對照法所不同的是，明膠海綿預(yù)填塞法滲漏率為4% ，分次注射法滲漏率為8% ，前者與常規(guī)注射法存在統(tǒng)計學(xué)差異，可見明膠海綿預(yù)填塞法有利于預(yù)防滲漏的發(fā)生，分析其原因，可能與明膠海綿碎屑在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)堵塞骨折裂縫，減少骨水泥滲漏隱患，另外作者結(jié)合目前相關(guān)研究文獻[9]認(rèn)為，明膠海綿具有類似海綿的多孔結(jié)構(gòu)，其可與骨水泥接觸后形成明膠海綿-骨水泥混合體，類似于“泥石流”性質(zhì)，可減緩骨水泥的流速，同時注射時處于拉絲期的骨水泥至硬化時間不長，流速的下降對預(yù)防骨水泥滲漏提供寶貴的時間，因此減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。

分次注射法的原理為先采用少量拉絲期骨水泥進行注射，由于壓力梯度影響，剛注射的骨水泥容易彌散向壓力更小的裂縫區(qū)域，待第二次注射時，原先的骨水泥已足夠黏稠甚至已趨于硬化，因此起到預(yù)防滲漏的作用[10]，本研究中該方法對比常規(guī)注射，其滲漏例數(shù)雖有減少，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能與以下因素相關(guān)：（1）筆者在操作中發(fā)現(xiàn)，分次注射法在初次注射后，殘留在穿刺針管壁的骨水泥會增加下一次注射的阻力，再次注射時，推桿內(nèi)骨水泥性質(zhì)不完全一致（前方稠后方?。胺金こ聿糠滞迫牒髩毫Χ溉幌陆?，容易出現(xiàn)術(shù)者收勢不及，造成推入速度過快導(dǎo)致骨水泥滲漏；（2）分次注射過程中，先前注射后需要反復(fù)拔插內(nèi)芯，以清除管壁殘留的骨水泥，避免堵管影響下一次注射，當(dāng)管壁的骨水泥接近凝固時，這種清除操作顯得尤其費力，尤其是阻力較大時，容易導(dǎo)致穿刺套管整體移位，拔出或刺破椎體前方，增加滲漏隱患，同時也有損傷周圍組織的風(fēng)險，因此這一步操作需特別謹(jǐn)慎。

PVP術(shù)最主要的療效為其可快速止痛，從而實現(xiàn)早期下地活動的優(yōu)點，其可能與PVP注射后的熱消融作用、骨折穩(wěn)定、椎體高度部分恢復(fù)等作用有關(guān)。從本研究的三組患者術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后1個月的VAS評分來看，采用明膠海綿填塞或分次注射骨水泥等方法與常規(guī)注射法相比，其在術(shù)后止痛效果上并不存在差異性，這與國內(nèi)外相關(guān)文獻[11-12]報道相符。理論上，填塞的明膠海綿體積并不大，基本不影響骨水泥在主要骨折塊間的彌散，對整體穩(wěn)定性不存在重大影響；分次注射則均為骨水泥，無其他物質(zhì)填充，對穩(wěn)定性的影響甚微?；谌N方法患者術(shù)后VAS評分得到有效降低，效果良好，患者住院時間也相應(yīng)下降。術(shù)后1個月VAS評分較術(shù)后第1天有所增加，但無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能與術(shù)后1周內(nèi)使用非甾體消炎止痛藥，具有較好的止痛效果，另外也有可能與術(shù)后活動量加大相關(guān)，因為本研究中所有患者術(shù)后每周需口服阿侖膦酸鈉片抗骨質(zhì)疏松，該藥口服后需直立活動2 h，對于OVF剛行PVP術(shù)的患者而言，2 h的直立活動的運動量可能存在超負(fù)荷。

本研究納入病例均為老年人，大多采用局部麻醉，在俯臥位下行PVP術(shù)，考慮到老年患者耐受性問題，因此手術(shù)時間的長短對于這類手術(shù)顯得尤其重要。與常規(guī)注射法對比，明膠海綿預(yù)填塞法在手術(shù)時間上略有延長，但并無明顯差異，而分次注射法在手術(shù)時間上明顯長于前兩種，考慮可能與注射后需經(jīng)歷等待期相關(guān)[2]。在透視次數(shù)上，分次注射組的透視次數(shù)最多，A組次之，C組最少。這可能與分次注射的次數(shù)決定，筆者注射多為雙邊穿刺，一般單邊注射次數(shù)在2～3次，這與其他學(xué)者存在一定差異，因為有些學(xué)者注射分5次進行[10]，分的次數(shù)越多，其透視次數(shù)也會相應(yīng)增加，同時注射時間也會相應(yīng)延長。

根據(jù)不同滲漏情況影響不同，其中影響較大的為椎管內(nèi)骨水泥滲漏、血管內(nèi)滲漏和椎間盤滲漏。椎管內(nèi)骨水泥滲漏可導(dǎo)致脊髓損傷的熱損傷和機械壓迫癥狀導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受損，引起一系列的臨床癥狀；血管內(nèi)滲漏可導(dǎo)致骨水泥如栓子樣流向遠(yuǎn)處臟器（如心肺等）導(dǎo)致器官栓塞，引起一系列栓塞癥狀；而椎間盤滲漏是引起術(shù)后局部疼痛的常見原因，甚至可能導(dǎo)致臨近椎體骨折。筆者研究中采用常規(guī)注射法的C組滲漏一般常見于椎旁，共4例，其中1例合并椎管內(nèi)滲漏（圖1），以上患者均無神經(jīng)損傷癥狀，也無周圍組織壓迫癥狀，單獨椎管內(nèi)滲漏1例（圖2），出現(xiàn)一過性排尿困難，無會陰區(qū)不適，術(shù)后予復(fù)查CT，明確椎管內(nèi)滲漏后給予導(dǎo)尿、補液、甲強龍靜滴后逐漸緩解，未行手術(shù)干預(yù)；椎間盤滲漏1例（圖3），該患者術(shù)后疼痛緩解不滿意，表現(xiàn)為起身活動后感腰背部脹痛感（VAS 6分），隨訪1個月仍不緩解，考慮可能與該患者椎間盤滲漏量較多，后凸角度較大，同時活動時剛度較大的骨水泥塊研磨下位椎體終板引起疼痛；血管內(nèi)滲漏1例，該患者術(shù)中注射第1管骨水泥時發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)滲漏，及時中止注射，觀察生命體征未出現(xiàn)異常后再繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后患者未發(fā)現(xiàn)心肺栓塞表現(xiàn)，術(shù)中影像可見椎旁血管內(nèi)一高密度影，一直延伸至下腔靜脈。明膠海綿組出現(xiàn)1例無癥狀椎旁滲漏，未發(fā)現(xiàn)其他類型的滲漏；分次注射法共有2例滲漏，其一為椎旁滲漏，無臨床癥狀，為二次注射時推注壓力陡降導(dǎo)致注射過快所致；另一例為血管內(nèi)滲漏，在CT上呈現(xiàn)短節(jié)段的血管內(nèi)骨水泥影，無臨床癥狀，遠(yuǎn)處臟器術(shù)后CT未見栓塞征象，考慮可能與注射初期骨水泥偏稀有關(guān)，但因初次注射時量少，因此不足以引起遠(yuǎn)處臟器栓塞。假設(shè)這例患者如采用常規(guī)注射，由于注射量較大，有可能出現(xiàn)遠(yuǎn)端臟器栓塞。

不足之處：（1）本文未對骨密度情況、年齡、椎體體積等進行分類，對骨水泥注射的量缺乏術(shù)前的預(yù)估，同時隨訪時間短，缺乏中長期的隨訪數(shù)據(jù)：如中長期的VAS評分、再骨折率、鄰椎體骨折率等；（2）明膠海綿目前填塞的量尚無標(biāo)準(zhǔn)，筆者未評估椎體體積、骨裂縫大小、骨質(zhì)疏松程度等進行個體化調(diào)整；（3）樣本量較少、缺乏多人多次對滲漏影像進行評價等因素可能也導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。

綜上所述，對比分次注射和常規(guī)注射，明膠海綿預(yù)填塞法可有效預(yù)防椎體成形中骨水泥滲漏，而且不影響手術(shù)效果，可作為推廣。分次注射滲漏率雖有下降，但存在手術(shù)時間長、術(shù)中透視次數(shù)增加等缺點，且術(shù)中疏通注射管道操作中存在一定風(fēng)險，對手術(shù)安全上構(gòu)成一定的挑戰(zhàn)。因此明膠海綿預(yù)填塞法在安全性和時效性上更具有優(yōu)勢。