50例聽(tīng)障兒童人工耳蝸植入的康復(fù)效果分析

邱素梅 鄒雨滴 張穎文 謝薇

人工耳蝸植入技術(shù)是幫助重度及以上或助聽(tīng)器佩戴效果甚微的聽(tīng)障患者重建聽(tīng)力的有效手段之一，大量數(shù)據(jù)表明聽(tīng)障兒童早期干預(yù)的重要性，干預(yù)越早，康復(fù)效果越好。本研究對(duì)50例單側(cè)植入人工耳蝸的聽(tīng)障兒童進(jìn)行1年的康復(fù)訓(xùn)練及效果評(píng)估，分析其對(duì)聲音感知、言語(yǔ)識(shí)別及語(yǔ)言發(fā)展情況，探討人工耳蝸植入后語(yǔ)言發(fā)展規(guī)律和康復(fù)效果的有效性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016～2018年行單側(cè)人工耳蝸植入的語(yǔ)前聾兒童50例為研究對(duì)象，均為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，男20例，女30例，人工耳蝸植入年齡1.9～5歲,平均3.45±1.34歲；術(shù)前按人工耳蝸植入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面篩查，均符合《人工耳蝸植入工作指南(2013年)》植入標(biāo)準(zhǔn)；植入耳蝸類型包括澳大利亞Cochlear Freedom、Cochlear CI512(CP802、CP810)22例，美國(guó)AB Harmony1例，奧地利OPUS1、OPUS2 17例，國(guó)產(chǎn)諾爾康NSP-60 10例；術(shù)前配戴助聽(tīng)器21.5±16.64個(gè)月；均排除自閉癥傾向、腦發(fā)育不良等，術(shù)后1個(gè)月在手術(shù)醫(yī)院開機(jī)，開機(jī)后在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受不少于1年的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2康復(fù)效果評(píng)估方法 分別在術(shù)前、術(shù)后三個(gè)月、1年進(jìn)行助聽(tīng)聽(tīng)閾評(píng)估、聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估及語(yǔ)言能力評(píng)估。

1.2.1助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試 測(cè)試術(shù)前配戴助聽(tīng)器、術(shù)后3個(gè)月和1年人工耳蝸日常工作狀態(tài)下的助聽(tīng)聽(tīng)閾。測(cè)試在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室下完成，入射角為45°，測(cè)試時(shí)關(guān)閉非測(cè)試耳的助聽(tīng)設(shè)備；用囀音作為刺激聲，測(cè)試頻率為250、500、1 000、2 000、3 000、4 000 Hz共6個(gè)頻率，計(jì)算500 、1 000、 2 000、4 000 Hz的平均助聽(tīng)聽(tīng)閾。

1.2.2聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估 按照《聽(tīng)障兒童聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》[1]測(cè)試自然聲、韻母、聲母、數(shù)字、聲調(diào)、單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、三音節(jié)詞、短句等10項(xiàng)內(nèi)容。評(píng)估人員均接受培訓(xùn)及考核合格；測(cè)試環(huán)境本底噪聲≤45 dB A。測(cè)試者位于受試者優(yōu)勢(shì)耳側(cè)，距離50 cm并排坐，在回避視覺(jué)條件下采用口述給聲，強(qiáng)度為70～75 dB SPL(用聲級(jí)計(jì)監(jiān)控)；受試者雙側(cè)配戴助聽(tīng)設(shè)備，采用聽(tīng)話復(fù)述或聽(tīng)話識(shí)圖指認(rèn)，記錄各項(xiàng)測(cè)試的正確識(shí)別率。術(shù)前只評(píng)估韻母、聲母、雙音節(jié)詞、短句等4個(gè)項(xiàng)目，術(shù)后評(píng)估全部項(xiàng)目；為比較干預(yù)前后的效果，術(shù)后選擇韻母、聲母、雙音節(jié)詞、短句等4項(xiàng)的評(píng)估結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.2.3語(yǔ)言能力評(píng)估 按照《聽(tīng)障兒童聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》評(píng)估語(yǔ)音清晰度、詞匯量、模仿句長(zhǎng)、聽(tīng)話識(shí)圖、看圖說(shuō)話、主題對(duì)話等6項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)聽(tīng)障兒童的發(fā)音、詞匯、語(yǔ)法、理解、表達(dá)、交往能力進(jìn)行測(cè)試。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是正常幼兒在各年齡段的語(yǔ)言發(fā)育指標(biāo)—即語(yǔ)言年齡，通過(guò)測(cè)試可以獲知患兒的語(yǔ)言發(fā)展水平及與正常幼兒相當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言年齡。測(cè)試者面對(duì)患兒，給聲強(qiáng)度控制在70～75 dB SPL，術(shù)前只評(píng)估聽(tīng)話識(shí)圖和主題對(duì)話二項(xiàng)，術(shù)后評(píng)估全部項(xiàng)目，選擇術(shù)后聽(tīng)話識(shí)圖、主題對(duì)話等2項(xiàng)結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，用相關(guān)樣本t檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)前平均言語(yǔ)識(shí)別率可能影響的因素進(jìn)行多分類變量的Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、1年助聽(tīng)聽(tīng)閾比較 由表1可見(jiàn),術(shù)后3個(gè)月平均助聽(tīng)聽(tīng)閾比術(shù)前明顯降低(P<0.05)，術(shù)后1年比術(shù)后3個(gè)月顯著降低(P<0.05)。

表1 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期各頻率助聽(tīng)聽(tīng)閾(n=50例)

2.2術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估結(jié)果 由表2可見(jiàn)，術(shù)后3個(gè)月患兒聽(tīng)覺(jué)能力比術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年言語(yǔ)識(shí)別率為30%～90%，平均為56.41%±21.19%，較術(shù)后3個(gè)月明顯提高(P<0.05)。

表2 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估結(jié)果(n=50例)

2.3術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期語(yǔ)言能力評(píng)估結(jié)果 由表3可見(jiàn)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比患兒語(yǔ)言理解能力有提高，但在交往能力方面無(wú)明顯差異；術(shù)后1年理解能力和交往能力均比術(shù)后3個(gè)月有顯著提高(P<0.05)。

表3 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期語(yǔ)言能力評(píng)估結(jié)果比較(歲,(n=50例)

3 討論

聽(tīng)力是聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展的基礎(chǔ)，是感知聲音、發(fā)展言語(yǔ)的前提和保障。已經(jīng)證明人工耳蝸植入是重度及以上聽(tīng)障兒童聽(tīng)力重建最有效的方法[2]。不同的患者從人工耳蝸獲益存在差異，特別是語(yǔ)前聾兒童，在理解、認(rèn)知、言語(yǔ)、語(yǔ)言學(xué)習(xí)等各方面的能力有待發(fā)展[3]，術(shù)后的康復(fù)效果存在較大的個(gè)體差異。助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試需要患兒主觀參與，是一項(xiàng)評(píng)估在安靜環(huán)境下聽(tīng)敏度的指標(biāo)，不僅可以判斷術(shù)后人工耳蝸是否能提供足夠的聽(tīng)敏度，而且有助于聽(tīng)力師優(yōu)化電聽(tīng)力圖。本組患兒在術(shù)后3個(gè)月平均助聽(tīng)聽(tīng)閾比術(shù)前、術(shù)后1年比術(shù)后3個(gè)月均明顯降低，說(shuō)明人工耳蝸可以提供足夠的聽(tīng)敏度，且隨時(shí)間推移進(jìn)一步改善。

言語(yǔ)識(shí)別率是聽(tīng)覺(jué)功能效果判斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，人工耳蝸植入后不僅希望能聽(tīng)到不同頻率、不同強(qiáng)度、不同距離的聲音，重要的是聽(tīng)懂言語(yǔ)聲，文中結(jié)果顯示人工耳蝸植入后一年內(nèi)隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患兒聽(tīng)覺(jué)能力持續(xù)進(jìn)步；但由于植入前各患兒在植入年齡、術(shù)前配戴助聽(tīng)器、康復(fù)訓(xùn)練及家長(zhǎng)效能等方面存在一定差別，術(shù)后聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展快慢存在較大的差異，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練1年言語(yǔ)識(shí)別率為30%～90%不等，平均值56.41%±21.19%。其影響因素諸多，如聽(tīng)力障礙發(fā)生的時(shí)間、程度、干預(yù)時(shí)間及效果、康復(fù)訓(xùn)練的方法和時(shí)間、家庭因素及患兒自身因素等等[5～10]，分析原因可能有：①術(shù)前未堅(jiān)持佩戴助聽(tīng)器，總佩戴時(shí)長(zhǎng)不夠，導(dǎo)致患兒聆聽(tīng)意識(shí)欠佳，術(shù)后需要很長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)設(shè)備及建立聆聽(tīng)意識(shí)；②未進(jìn)行專業(yè)的助聽(tīng)器選配與或優(yōu)化不到位，導(dǎo)致術(shù)前聽(tīng)覺(jué)發(fā)展不明顯；③有些家長(zhǎng)重視程度不夠，患兒選配助聽(tīng)設(shè)備的年齡較大，導(dǎo)致其錯(cuò)過(guò)早期干預(yù)和最佳的康復(fù)機(jī)會(huì)；④父母文化程度偏低，缺乏康復(fù)的基本知識(shí)，又未及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患兒康復(fù)效果較緩慢等；⑤助聽(tīng)器與人工耳蝸工作原理有本質(zhì)的區(qū)別，助聽(tīng)器是對(duì)受損的殘余聽(tīng)力進(jìn)行補(bǔ)償，而人工耳蝸繞過(guò)了受損毛細(xì)胞直接電刺激聽(tīng)神經(jīng)重建聽(tīng)覺(jué)，患兒植入人工耳蝸術(shù)后重新認(rèn)識(shí)、熟悉聲音和建立聆聽(tīng)意識(shí)的時(shí)間長(zhǎng)短不一等。有關(guān)上述因素對(duì)人工耳蝸植入后康復(fù)效果的影響將在繼續(xù)進(jìn)行深入研究。

人工耳蝸植入最終目的是使患兒達(dá)到正常語(yǔ)言交流，融入主流社會(huì)。聽(tīng)覺(jué)干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練的最終目的是幫助聽(tīng)障兒童建立言語(yǔ)交流能力，理解能力的培養(yǎng)是貫穿在康復(fù)過(guò)程的始終；交往能力需要在理解基礎(chǔ)上積累一定詞匯量。文中結(jié)果可見(jiàn)，理解能力比交往能力發(fā)展較快，兩項(xiàng)能力的發(fā)展均呈逐漸提高趨勢(shì)；標(biāo)準(zhǔn)差較大說(shuō)明植入后理解能力及語(yǔ)言交往能力的進(jìn)步存在較大的個(gè)體差異。

通常認(rèn)為2歲以下聽(tīng)障兒童植入人工耳蝸能夠獲得最佳的效果[11,12]，在聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)、語(yǔ)言、認(rèn)知、理解等方面大大減少與同年齡正常兒童的發(fā)展差距，有助于全面發(fā)展；但康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持并科學(xué)施教[13～15]，才能縮短與同年齡正常聽(tīng)力的兒童發(fā)展差距，以取得較好的康復(fù)效果。