Lessac-Madsen 共鳴嗓音療法對聲帶良性增生性病變患者術(shù)后嗓音功能的影響

吳輝 李革臨

共鳴嗓音療法(resonant voice therapy)是治療嗓音問題的常見嗓音行為訓(xùn)練之一[1]，該方法使用一系列的口腔感覺和放松發(fā)聲技巧貫穿到整個言語過程中，包括基本的構(gòu)音姿勢到最終的談話言語，使聲帶在最小沖擊力的條件下，達(dá)到最強且清晰的嗓音，從而最大限度的減少對聲帶的損傷，促進(jìn)嗓音健康[2,3]。共鳴嗓音療法對語音改善的影響有大量的研究[4～6]，對不同的人群，包括一般健康受試者[4]、受過發(fā)聲訓(xùn)練的演員和歌手[2]、教師還有女性[7]或是針對特定的疾病如肌張力障礙者[6,8]等的抽樣調(diào)查顯示，共鳴嗓音療法有不同程度的改善嗓音功能或提高發(fā)聲效率等作用。

由于不良用嗓習(xí)慣或聲帶局部病變，聲帶可能會發(fā)生不可逆的器質(zhì)性損傷，引起聲音嘶啞，影響交流以及咽喉部疼痛不適等。部分患者需要進(jìn)行聲帶手術(shù)以去除原發(fā)病灶，而術(shù)后也面臨較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]。因此，除了對造成嗓音問題的原發(fā)病進(jìn)行治療外，系統(tǒng)地有針對性地進(jìn)行嗓音行為學(xué)治療是幫助患者維持治療效果、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要措施。共鳴音的產(chǎn)生可在增加聲音輸出強度的同時，將振動對聲帶的影響減至最小，從而減小對聲帶的損傷[10]；共鳴音療法尤其適用于發(fā)聲功能亢進(jìn)或語音創(chuàng)傷性嗓音障礙人群[10,11]。有證據(jù)表明，共鳴嗓音的產(chǎn)生比單純減少用嗓或自發(fā)講話更能促進(jìn)聲帶組織的愈合[12]。Verdolini Abbott[13,14]基于改善語音產(chǎn)出的實踐[2,15]設(shè)計提出Lessac-Madsen共鳴嗓音療法(Lessac-Madsen resonant voice therapy, LMRVT)，研究表明在共鳴發(fā)聲時，能通過牙槽和面部骨骼的振動感覺來提供本體覺反饋，而聲帶處于微合的狀態(tài)，此時音量和聲帶作用力之間能達(dá)到最高比值，即音量較大，而聲帶間的撞擊和摩擦較小[16]。因此，本研究對聲帶良性增生性病變手術(shù)后患者進(jìn)行Lessas-Madsen共鳴嗓音療法，探討該法對嗓音功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇2018年12月～2019年12月間于北京友誼醫(yī)院物理康復(fù)科就診的聲帶良性增生性病變行喉顯微手術(shù)后一個月的聲音嘶啞患者64例為研究對象，其中32例為LMRVT組，32例為僅手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合聲帶良性增生性病變診斷，且接受喉顯微術(shù)后1個月；②動態(tài)喉鏡示發(fā)聲時室?guī)лp度代償性內(nèi)收；③有過度用嗓、發(fā)聲疲勞史；④病程大于1個月小于1年；⑤年齡大于18歲；⑥認(rèn)知功能正常或基本正常，能遵循治療師指導(dǎo)正確完成訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲；②有其他咽喉部創(chuàng)傷史或手術(shù)史；③除聲帶以外咽喉部有結(jié)構(gòu)異常；④肺功能受損者或并發(fā)嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤孕婦及哺乳期婦女；⑥認(rèn)知障礙無法配合訓(xùn)練者。LMRVT組中聲帶息肉9例，聲帶息肉合并聲帶小結(jié)12例、聲帶息肉合并聲帶囊腫7例、聲帶息肉合并聲帶白斑4例，年齡20～85歲，其中男12例(平均52.85±11.73歲)，女20例(平均48.1±9.53歲);僅手術(shù)組中聲帶息肉12例，聲帶息肉合并聲帶小結(jié)10例，聲帶息肉合并聲帶囊腫9例、聲帶息肉合并聲帶白斑1例，年齡23～79歲，其中男14例(平均50.37±10.33歲)，女18例(平均49.16±9.45歲)。同時納入正常對照組32人，均為非職業(yè)用嗓從業(yè)人員(無教師、播音員、歌手等)，無嗓音相關(guān)疾病史，年齡18～84歲，男14例(平均50.69±10.32歲)，女18例(平均49.03±11.07歲)。本臨床研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按醫(yī)囑完成LMRVT訓(xùn)練(一個療程中遺漏訓(xùn)練2次及以上)者予以剔除；②一個療程時間內(nèi)不能按時復(fù)診2次及以上者為脫落。

1.2Lessac-Madsen共鳴嗓音療法 學(xué)習(xí)該法在發(fā)聲時需要放松喉部，以減小聲帶的沖擊和摩擦，還需體會頭面部的振動感覺，以形成共鳴，進(jìn)一步增強音量。練習(xí)前要進(jìn)行拉伸活動和暖嗓練習(xí)，有利于預(yù)熱聲帶肌肉，緩解發(fā)聲疲勞[17]。

LMRVT組于術(shù)后一個月在醫(yī)生的指導(dǎo)下在門診進(jìn)行LMRVT訓(xùn)練，每周5次，每次30分鐘，當(dāng)天返回家中后自行安排時間將當(dāng)天項目再練習(xí)1次，周末每日自行練習(xí)2次，共訓(xùn)練8周。主要訓(xùn)練內(nèi)容如下：①基礎(chǔ)拉伸運動：對頸肩胸、下頜、唇舌等進(jìn)行一般性拉伸活動準(zhǔn)備；②鼻音哼鳴技術(shù)：保持口腔后部張大、雙唇合攏突出的口型，用舒適的音高和音量發(fā)鼻音/m/，體會喉部放松、嘴唇和硬腭前部的振動感覺，之后逐漸過渡至含/m/的字、詞、短語等。③共鳴吟誦(chanting)：保持音調(diào)不變，喉部放松，吟誦含鼻音的音節(jié)(比如/mi-mi-mi/，/mi-ma-mu/)，做到共鳴位置靠前;之后逐漸過渡到鼻音與非鼻音音節(jié)的交替吟誦，再逐漸增加音節(jié)數(shù)并過渡到帶鼻音的詞、短語、句子等。④共鳴應(yīng)答轉(zhuǎn)換：用鼻音哼鳴/m/回應(yīng)對方，類似于“嗯”;將這種應(yīng)答方式頻繁地應(yīng)用在日常對話中，同時與常規(guī)非鼻音應(yīng)答如“好的”、“是”等交替使用，便于隨時調(diào)節(jié)和體會喉部輕松感和共鳴位置。⑤音量變化練習(xí)(messa-di-voce)：保持音調(diào)不變，從輕聲逐漸提高發(fā)聲響度，然后再轉(zhuǎn)到輕聲發(fā)/mi/、/ma/、/mu/等音節(jié)，逐步進(jìn)展到用不同的音量誦讀詞語、短語、句子。⑥共鳴語音對話：將共鳴嗓音技巧融合到日常對話中，如：用共鳴嗓音誦讀常用詞句，通過變換音調(diào)音量來模仿不同的情緒、場合，逐漸能自然運用共鳴嗓音技巧。

1.3嗓音功能評估 LMRVT組患者術(shù)后1個月開始嗓音訓(xùn)練前接受第一次嗓音聲學(xué)分析、嗓音聽感知評估和嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)評估，LMRVT訓(xùn)練結(jié)束后(即術(shù)后3個月)進(jìn)行第二次評估。僅手術(shù)組于術(shù)后1個月、3個月進(jìn)行上述評估；正常對照組進(jìn)行一次上述評估。

1.3.1嗓音聲學(xué)分析 受試者取舒適坐姿于安靜的檢查室內(nèi)，測試前治療師先教患者以舒適聲調(diào)及和響度進(jìn)行平穩(wěn)發(fā)聲，確保患者理解并掌握。測試時受試者口與麥克風(fēng)距離大約10 cm，麥克風(fēng)向前下方傾斜并與受試者口水平呈45°，環(huán)境噪聲控制在40 dBA以下。待患者適應(yīng)并放松后，開始發(fā)音并錄音。①聲學(xué)分析：囑受試者以平穩(wěn)舒適的音調(diào)和音量長發(fā)元音/a:/3次，每次持續(xù)約5 s,聲樣直接輸入計算機(jī)，采用計算機(jī)語音分析軟件Praat(版本號：6.1.06)，選取信號最強、最穩(wěn)定部分進(jìn)行保存和分析，獲取以下指標(biāo)：基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、基頻(F0)、噪諧比(NHR)；②共振峰分析：受試者先接受元音/a/、/i/、/u/標(biāo)準(zhǔn)普通話跟讀訓(xùn)練, 要求發(fā)音時保持穩(wěn)定, 每個元音持續(xù)1 s, 發(fā)音間隔 0.5 s, 發(fā)聲過程中要求呼吸均勻, 保持發(fā)音的穩(wěn)定和舒適性;聲樣導(dǎo)入計算機(jī)，采用線性預(yù)測譜技術(shù)(LPC)進(jìn)行第一共振峰(F1)、第二共振峰(F2)的提取，每個元音重復(fù)提取3 次，取平均值。③最長發(fā)聲時間(maximum phonation time,MPT)分析：MPT是指一次深吸氣后能持續(xù)發(fā)元音的最長時間；囑患者先深吸氣，然后平穩(wěn)持續(xù)發(fā)元音/a:/音，直至不能發(fā)出聲為止，共檢測3次，選取時間最長者為MPT。

1.3.2嗓音聽感知評估 采用GRBAS的G評估[18，19]， 分為4級：0為正常，1為輕度障礙，2為中度障礙，3為重度障礙，嗓音樣本為談話聲，兩名不同的聽評委同時對患者治療前后及正常人的嗓音進(jìn)行GRBAS評估，當(dāng)出現(xiàn)一致性差異時，請第三名聽評委進(jìn)行一致性討論并確定結(jié)果，以減小評估前后結(jié)果誤差。

1.3.3VHI評估 VHI量表由情感、功能和生理3個維度的30個問題組成，每個維度含10個問題，以交談的方式讓患者自己對存在的嗓音缺陷進(jìn)行評價[20]。對每一個問題，采用5級評估標(biāo)準(zhǔn)：0從來沒有；1幾乎沒有；2有時出現(xiàn)；3幾乎經(jīng)常出現(xiàn)；4總是出現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者治療前后各個指標(biāo)采用配對t檢驗分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊則采用Mann-WhitneyU檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較 各組平穩(wěn)舒適發(fā)/a：/音時的嗓音分析結(jié)果見表1，可見，組內(nèi)比較：LMRVT組LMRVT訓(xùn)練后聲音強度、jitter、shimmer、NHR均低于訓(xùn)練前(P<0.05)；基頻(F0)較治療前有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； MPT較治療前延長(P<0.05)。而僅手術(shù)組術(shù)后3個月僅jitter比術(shù)后1個月顯著改善(P<0.05)。

表1 三組不同評估時間發(fā)/a/音時嗓音客觀分析各指標(biāo)比較

組間比較：LMRVT組LMRVT訓(xùn)練前除F0外，嗓音聲學(xué)分析其余各項指標(biāo)與正常對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LMRVT訓(xùn)練后，除MPT仍顯著短于正常對照組(P<0.05)外，其他指標(biāo)與正常對照組無顯著差異(均P>0.05)。而僅手術(shù)組手術(shù)后1、3個月jitter、shimmer、MPT與正常對照組仍差異顯著(P<0.05)。

2.2各組/a/、/i/、/u/共振峰比較 三組元音/a/、/i/、/u/共振峰結(jié)果見表2，可見，組內(nèi)比較:LMRVT組嗓音訓(xùn)練后/a/音的F1、/i/音的F2較嗓音訓(xùn)練前顯著增大(P<0.05)，/u/音的F2明顯減小(P<0.05)，核心元音舌位空間圖面積較治療前更大(圖1)，F(xiàn)1、F2、F3、F4表現(xiàn)更穩(wěn)定(圖2)。僅手術(shù)組術(shù)后1個月和3個月之間的上述各指標(biāo)間均無顯著差異(均為P>0.05)。

表2 三組不同評估時間核心元音/a/、/i/、/u/的共振峰比較

組間比較：LMRVT組嗓音訓(xùn)練前除/i/音的F2外，其余各項指標(biāo)與正常對照組比較均差異顯著(P<0.05)；經(jīng)LMRVT訓(xùn)練后，核心元音共振峰指標(biāo)均與正常對照組無顯著差異(均為P>0.05)。僅手術(shù)組的核心元音/a/音的F1在術(shù)后3個月仍顯著小于正常對照組(P<0.05)。

2.3各組GRBAS及VHI評估結(jié)果 各組GRBAS和VHI評估結(jié)果見表3，可見,組內(nèi)比較：無論是LMRVT組還是僅手術(shù)組，嗓音訓(xùn)練后、術(shù)后3個月總嘶啞度G評分,均較嗓音訓(xùn)練前、術(shù)后1個月降低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 各組不同時間GRBAS總嘶啞度及VHI評估結(jié)果比較

組間比較：經(jīng)嗓音訓(xùn)練后，LMRVT組的總嘶啞度G和VHI仍顯著高于正常對照組(P<0.05)，但顯著降低，且明顯低于僅手術(shù)組術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

共鳴嗓音療法作為語音障礙的一種治療方法，專注于以最小的努力產(chǎn)生強而清晰的語音。 語音產(chǎn)生時往往涉及一種“前調(diào)(forward tone)”，即在牙槽和上頜骨位置產(chǎn)生振動的感覺[4,11]；共鳴嗓音療法操作程序中有一系列的發(fā)音技巧幫助患者找到和體會這種感覺?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中有不同的名稱來描述共鳴嗓音療法，如：LMRVT、哼鳴技術(shù)、共鳴療法和Y-Buzz[1,3,14,21]，其基本訓(xùn)練程序相似，均是通過引導(dǎo)患者注意面部區(qū)域的振動感覺以獲得本體感受反饋，并采用層級遞進(jìn)的訓(xùn)練模式， 但也有所區(qū)別?？紤]到臨床適用性、患者接受程度以及訓(xùn)練內(nèi)容的趣味性等因素，本研究采用LMRVT進(jìn)行共鳴嗓音訓(xùn)練。

在共鳴音產(chǎn)生的過程中，聲帶僅輕度內(nèi)收或外展(以最小的力進(jìn)行內(nèi)收)[2,15]，因此，左右聲帶之間的沖擊作用將被最小化，從而減緩聲帶的病理性惡化[1]。Titze[22]使用“慣性”的概念解釋了聲帶振動，即“通過壓力使空氣(通常是氣管中的空氣柱)加速或減速的聲學(xué)特性”;這種慣性有助于聲帶的振動， 研究發(fā)現(xiàn)發(fā)聲閾值壓力降低促進(jìn)了與共鳴相關(guān)的輕松發(fā)聲和聲帶振動;發(fā)聲閾值壓力指啟動和維持聲帶振動所需的最低聲門下壓力，而空氣柱慣性增加則會使發(fā)聲閾值壓力降低。 通過減小氣道的橫截面積或增加聲道長度可使空氣柱的慣性增加，從而促進(jìn)共鳴相關(guān)的聲帶振動及有效聲音的產(chǎn)生。Titze[17]采用計算機(jī)仿真模型重建共鳴音產(chǎn)生過程中的聲帶振動，發(fā)現(xiàn)最大流量偏斜率與語音輸出頻譜有關(guān)，發(fā)生在上喉管(epilarynx tube，指喉部位于杓會厭皺襞與聲帶水平之間的部分)變窄且嘴巴張開時，在適當(dāng)共鳴音的產(chǎn)生過程中，聲道的半閉塞會增加聲源(聲帶振動)和過濾器(上喉部共鳴)之間的相互作用，從而產(chǎn)生更大的聲強和更優(yōu)的發(fā)聲效率。當(dāng)上喉管變寬而嘴巴張開幅度減小時，與聲帶間的沖擊力相關(guān)的最大聲門區(qū)偏斜率(maximum glottal area declination rate, MADR，聲門動力學(xué)參數(shù)，反映聲門關(guān)閉速率。)最低，聲帶間作用力較小。 口部的半阻塞被認(rèn)為可以增加口腔后部壓力，從而降低聲帶振動的幅度及碰撞速度，進(jìn)而降低聲帶之間的作用力[23]， 這一機(jī)制使得在聲道中既能建立高壓，而又不會過度損壞組織。 研究表明，聲道的受阻程度會影響聲帶振動的幅度[24]。 有人認(rèn)為，口部的半阻塞可為說話者提供聲道后部壓力的運動感覺[25]。 因此，共鳴音練習(xí)時常使用哼鳴音如/ m /來進(jìn)行半阻塞訓(xùn)練[17]。

本研究中LMRVT組經(jīng)LMRVT訓(xùn)練后，聲強較訓(xùn)練前明顯提高(P<0.05)，且與正常對照組無顯著差異； jitter主要反映粗糙聲程度，shimmer主要反映嘶啞聲程度，其值越大說明嘶啞程度越重;NHR有效反映聲門閉合情況，嗓音穩(wěn)定性越差，NHR值就越大，聲音嘶啞程度越明顯[20];LMRVT組行LMRVT訓(xùn)練后jitter、shimmer及NHR顯著降低，到療程結(jié)束時與正常對照組已無顯著差異，說明聲音嘶啞明顯改善；而僅手術(shù)組的患者在術(shù)后3個月上述指標(biāo)值沒有明顯改善，可能是手術(shù)后需要更長的恢復(fù)期，也可能是在相同時間內(nèi)術(shù)后給予共鳴嗓音訓(xùn)練比單純手術(shù)更能改善嗓音質(zhì)量，確切的結(jié)論還需要未來更多的研究來進(jìn)一步驗證。同時，LMRVT組G評分顯著降低(P<0.05)，VHI評分總體降低，患者自我感覺嗓音狀況改善明顯，發(fā)聲時喉部放松感明顯；一定程度上說明接受該療法的患者嗓音質(zhì)量的客觀聽感知改善效果肯定，且患者也有著更好的自我嗓音體驗。

漢語核心韻母/a/、/i/、/u/代表了正常漢語發(fā)音時舌在口腔內(nèi)活動范圍的邊界，第一共振峰F1反映咽腔的大小和共鳴狀態(tài)，當(dāng)下頜向下運動時，舌位變低，咽腔體積減小，則F1增加；第二共振峰F2反映口腔的大小和共鳴狀態(tài)，當(dāng)舌向前運動時，口腔體積減小，F(xiàn)2增加，當(dāng)舌向后運動時，口腔體積增大，F(xiàn)2減??；因此/a/ 到/i/的發(fā)聲改變表現(xiàn)為舌位由低到高,F1 由大至?。?i/ 到/u/的發(fā)音改變表現(xiàn)為舌位由前至后, F2由大變小[26]。LMRVT訓(xùn)練前，LMRVT組患者核心元音的共振峰值與正常對照組差異顯著，/a/音的F1和/i/音的F2顯著小于正常組，而/u/音的F2顯著大于正常組，存在共鳴聚焦不良的問題。經(jīng)LMRVT訓(xùn)練后，LMRVT組患者相關(guān)共振峰與正常對照組無顯著差異，核心元音/a/、/i/、/u/的舌位空間圖面積較訓(xùn)練前更大，表明舌活動的范圍有明顯提升，語譜圖的共振峰表現(xiàn)也更穩(wěn)定，共鳴狀態(tài)得到了明顯改善。

綜上所述，采用Lessac-Madson共鳴嗓音療法對聲帶息肉顯微手術(shù)后患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，能使患者在最小努力的情況下獲得最大發(fā)聲效益，患者嗓音質(zhì)量改善明顯。本研究仍有一定局限性，未設(shè)計接受其他類型嗓音功能訓(xùn)練的對照組，LMRVT法效果是否優(yōu)于其他嗓音訓(xùn)練方法還需要進(jìn)一步研究；再者，未對患者進(jìn)行年齡分層等混雜因素的控制，可能會導(dǎo)致實驗結(jié)果的偏差;未來將進(jìn)一步建立更規(guī)范的實驗設(shè)計對其進(jìn)行論證，為國內(nèi)新形式的嗓音行為療法規(guī)范化開展提供可靠的循證依據(jù)。