基層聽力師規(guī)范化培訓方法的研究△

李松 曹永茂# 馮清源 唐利娟 呂校賢 王珊紅 朱瑾 龔雪 余梅仙馬用楨 黃開明 湯淼 陳丹 吳丹 段傳新 陶澤璋，6

截至2013年底,全國聽力語言康復機構(gòu)共計1 036個，其中省級機構(gòu)32個，市級機構(gòu)373個，縣、區(qū)級機構(gòu)631個[1]。基層聽力康復中心承擔了大部分聽障人群聽力障礙的診斷、評估、康復的任務，但目前基層聽力康復機構(gòu)從業(yè)人員尚有較大一部分沒有聽力學教育背景[2]，甚至為滿足行業(yè)發(fā)展初期的人員需求, 出現(xiàn)了任何專業(yè)、學歷背景的人都可以從事聽力康復服務行業(yè)的現(xiàn)象[3]。雖然大部分聽力康復從業(yè)人員在后期經(jīng)過了專業(yè)的培訓，但因為早期未經(jīng)過系統(tǒng)化的學習，從業(yè)人員對聽力學規(guī)范化的認識仍然較為薄弱，導致目前基層聽力檢測機構(gòu)普遍存在不規(guī)范的現(xiàn)象。

大部分基層聽力康復機構(gòu)的聽力師學習提升的途徑多數(shù)是進入上級單位聽力檢測中心進修，這種方式至少需要半年至1年時間，仍存在知識結(jié)構(gòu)系統(tǒng)性不夠，且對原單位工作有一定影響。為規(guī)范聽力檢測技術(shù)，相關(guān)的管理部門聯(lián)合行業(yè)協(xié)會針對一些具體的聽力檢測技術(shù)、設(shè)備校準制定了相關(guān)的標準和規(guī)范，如《骨導和氣導純音測聽法》、《言語測聽法》、《中國聽性腦干反應臨床操作規(guī)范專家共識》(2020版)[4～6]等，但這些標準/規(guī)范在基層單位執(zhí)行中仍然存在認識不足、執(zhí)行較差的情況。為了使基層聽力師在聽力檢測、診斷、評估以及測試環(huán)境、儀器校準等方面形成規(guī)范化的理念，本研究在湖北屬地的基層聽力康復中心以實地考察測試、理論互動教學、系統(tǒng)化操作指導的方式對聽力師進行規(guī)范化培訓。

1 資料與方法

1.1規(guī)范化培訓對象 以湖北省殘疾人康復中心和武漢藝萌聽力康復醫(yī)院及其下屬聽力康復中心的8位基層聽力師為培訓對象，年齡24～52歲，平均40.6±13.1歲，工作年限2～15年，平均8.3±4.7年。其中2例具備聽力學教育背景，另外6例來自于護理學、康復學專業(yè)，但均通過自學獲得助聽器驗配師的資質(zhì)。

1.2培訓目標 經(jīng)過培訓，讓聽力師能夠掌握聽力學理論知識和規(guī)范操作，完成聽力的準確評估，對各項聽力檢測結(jié)果能夠正確解讀、合理地干預驗證，掌握儀器校準的方法和形成良好日常維護保養(yǎng)習慣。聽力康復中心能夠彌補測聽環(huán)境的不足，優(yōu)化測聽人員分工管理，做到一專多能，做好聽障者管理。

1.3培訓方法和內(nèi)容 由武漢大學人民醫(yī)院一名接受過聽力學專業(yè)系統(tǒng)學習并多年從事聽力學臨床、教學、科研的專家牽頭成立3人規(guī)范化培訓小組，小組成員均熟悉并掌握聽力學知識、聽力學相關(guān)國家標準和規(guī)范。由培訓小組在前期制定教學計劃和教案，采取實地考察測試、理論互動教學、系統(tǒng)化操作指導的教學培訓方式，以國家測聽儀器設(shè)備標準、校準測聽設(shè)備的基準零級和聲校準器標準、國家計量檢定規(guī)程、測聽方法標準及行業(yè)規(guī)范、操作指南等為標準，從聽力檢測環(huán)境、測聽儀器、人員操作、評估方法、測試材料、結(jié)果記錄表格與標識、管理制度方面進行規(guī)范化培訓(圖1)。培訓時間為2020年7月至2020年10月，每周培訓1天。

1.3.1測聽環(huán)境的規(guī)范 培訓小組采用實地考察測量的方式進行。包括對測聽室白天工作狀態(tài)時室內(nèi)外噪聲的測定，室內(nèi)電路走形的規(guī)范，依據(jù)安靜舒適、簡單整潔、方便操作、避免干擾的原則布置測聽室內(nèi)的環(huán)境。同時也針對測聽室防火、防潮、隔熱、通風、照明、隔聲效能、工作時環(huán)境本底噪聲、電磁屏蔽等進行了考察。

1.3.2測聽儀器檢定的規(guī)范 培訓小組實地考察測聽設(shè)備的年檢情況，組織講座解讀測聽儀器的國家檢定規(guī)范和具體方法，并組織對測聽儀器的檢定、校準。組織10例年齡18～25歲且純音聽閾、聲導抗結(jié)果正常者進行聽性腦干反應、聽覺穩(wěn)態(tài)反應測試，獲得正常參考值范圍。對純音聽力計、聲場、聲導抗儀等均要求定期維護校準，重點培訓了生理校準。

1.3.3測聽人員操作的規(guī)范化培訓 采用理論回顧-操作演練-理論教學-操作指導的方式進行。對常規(guī)開展的純音聽閾測試、小兒主觀測聽、言語測聽、聲導抗測試、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應、聽覺穩(wěn)態(tài)反應等操作規(guī)范進行培訓，以及幫助開展新的或不熟悉的測聽方法，如：閾上功能測試、耳蝸電圖、耳蝸微音電位測試等?；诼犃祻椭行牡墓ぷ鞣峙淝闆r，首先由聽力師根據(jù)各自專長以PPT的形式講解其負責的檢測方法的理論知識，然后以正常人為模擬測試對象，嚴格按照日常流程操作；在操作結(jié)束后，培訓小組再依據(jù)相關(guān)國家標準以及操作規(guī)范的基礎(chǔ)上進行理論教學，內(nèi)容包括檢測前的準備工作，如：儀器準備、病史詢問、 受試者準備、 熟悉測試的環(huán)節(jié)以及操作過程中存在的問題進行指導；完成上述過程后，由一線測聽人員再次按照學習的規(guī)范操作方法進行操作，直到熟練掌握。特別強調(diào)的是培訓中要求人人熟練操作各項檢測儀器，掌握檢測方法。

1.3.4規(guī)范測試材料、用具 培訓小組考察應用的材料是否是標準化的詞表/量表，并評估材料的齊全性。主要針對小兒行為測試、言語測聽、生活質(zhì)量評估、學習能力評估、家庭支持力度、兒童行為的評估中使用的玩具、測試材料進行了規(guī)范統(tǒng)一。由聽力師列出上述檢查目前正在使用的材料，并現(xiàn)場演示測試過程，培訓小組根據(jù)各項目的實際情況，基于需求、場景和目標對測試時的用具和評估材料進行統(tǒng)一。

1.3.5統(tǒng)一記錄表格及標識 采用實際演練測試的方法，由一線聽力師和康復醫(yī)師實際操作并演示測聽結(jié)果的標識和表格的記錄過程，培訓小組評估記錄標識、測聽結(jié)果展示表格是否規(guī)范。對已有可供遵循的國家標準的檢測項目進行規(guī)范，對暫時無統(tǒng)一國家標準的測聽結(jié)果記錄標識和表格方法進行統(tǒng)一。

1.3.6規(guī)范聽力評估方法 主要采用理論教學和實際病例演示的方法進行。培訓小組針對每一項測試方法的理論知識進行教學，再以典型病例為例講解心理物理測試和電聲學電生理學測試結(jié)果的意義，詳細解析結(jié)果，尤其強調(diào)二者之間的互補性、交叉驗證的意義。組織聽力師列出工作中遇到的疑難病例并進行分析解讀。規(guī)范常見測聽項目的流程，如：助聽器驗配流程。針對小兒行為測聽，從測聽過程、小兒生理、心理、行為、聽覺發(fā)育和言語發(fā)育的特點，進行小兒心理觀察和處理的培訓，以盡可能獲得小兒行為測聽的準確結(jié)果。

1.3.7規(guī)范聽力師分工及聽障者檔案管理 培訓小組通過實地考察，從聽力師分工協(xié)作上、聽障患者檔案管理、隨訪制度、服務評價制度方面進行建議和規(guī)范，如：每例新入患者必須建立包含人口統(tǒng)計學信息、就診病歷、聽力檔案、評估材料和隨訪資料等信息，培訓小組組織建立聽障患者信息匯總表，對每例患者的測聽和評估結(jié)果信息進行匯總填寫，并放置在患者檔案中；工作制度上需要“一專多能”，即每個檢查項目由專人負責，同時每位一線聽力師應能夠操作其它測聽項目；完善患者隨訪資料，由專人負責管理患者隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1規(guī)范測聽環(huán)境 培訓小組對測聽室進行了5處改進：①隔聲室開窗不合理導致本底噪聲過大，加裝雙層隔聲玻璃；②對誘發(fā)電位室內(nèi)地線電阻過大干擾較強，重新布置地線；③去除檢查室內(nèi)墻壁上不必要的裝飾物；④調(diào)整音箱的位置和方向使得符合聲場規(guī)定的距離和高度；⑤對測試環(huán)境、布局、玩具等進行安全化處理。

2.2儀器檢定和校準 培訓小組組織對測聽儀器進行了檢定，使得純音測聽結(jié)果得到校準；獲得了聽性腦干反應、聽性穩(wěn)態(tài)反應等正常參考值范圍；通過年檢理論的宣講，為聽力師樹立了年檢的理念；經(jīng)過培訓小組日常晨檢方法的培訓，如：在每日行聽性腦干反應檢查前，可以將電極放置至盛水的杯中，測試電極電阻，給聲后觀察反應波基線水平是否穩(wěn)定；在每日行聲導抗檢測前先自測，觀察測試曲線是否正常等，增強了聽力師的日檢技能和意識。

2.3規(guī)范人員操作 經(jīng)過培訓小組從儀器準備、病史詢問、 受試者準備、 熟悉測試、以及多種測聽方法的具體操作方面進行理論回顧-操作演練-理論教學-操作指導的規(guī)范化培訓，發(fā)現(xiàn)并糾正了存在的問題，如：提高了聽力師理論的知識儲備、彌補了對儀器參數(shù)的理解欠缺的問題；強化了聽力師操作之前對測聽儀器進行檢定、病史詢問、測聽準備、患者準備步驟的認識。相比于培訓之前，8名培訓成員的實際操作均明顯更加規(guī)范。

2.4規(guī)范測試材料 培訓小組明確了6項測聽項目采用的測試材料。對于材料欠缺的測試項目，培訓小組查閱文獻資料后進行了規(guī)范，如：小兒聽力與言語測聽統(tǒng)一采用孫喜斌等[7]編制的《聽力障礙兒童聽覺、言語能力評估標準及方法》；助聽器佩戴和人工耳蝸植入聽障者的生活評估統(tǒng)一采用父母觀念的簡要評估(Brief assessment of parental perception,BAPP)[8]，11歲及以下兒童加用格拉斯哥兒童福利清單(Glasgow children′s benefit inventory,GCBI)[9]，12歲及以上聽障者加用采用言語、空間和聽覺質(zhì)量量表(the speech, spatial and qualities of hearing scale,SSQ)[10]；學習能力評估3歲以上聽障兒童統(tǒng)一采用希-內(nèi)氏評估量表，3歲及以下采用格雷菲斯評估量表；兒童行為評估統(tǒng)一采用兒童孤獨癥評定量表；鑒于目前尚無用于量化評價家庭支持力度的量表，培訓小組組織制定《家庭支持量表》進行統(tǒng)一。

2.5統(tǒng)一結(jié)果記錄表格和標識 已有國家標準可供遵循的、儀器自動報告的測聽方法給出結(jié)果的表格和標識一般是統(tǒng)一的，如：純音測聽、聽性腦干反應、聲導抗測試等。培訓小組對記錄標識缺乏、記錄結(jié)果表格不規(guī)范的檢測項目，如：佩戴助聽器或人工耳蝸的左右耳測聽用何種符號表示、不舒適閾用何種方式記錄、單/雙音節(jié)識別和自然環(huán)境音識別時如何記錄正確與錯誤的結(jié)果等進行了規(guī)范，并約定增加了一些測試項目的符號標識(表1)。培訓小組還組織制定了患者資料匯總表格，提高了患者資料統(tǒng)計收集效率。

表1 助聽聽閾及不適閾測試的記錄符號標識

2.6規(guī)范評估方法 通過多期聽力評估方法的理論教學和疑難病例分析，參加培訓的聽力師對每種測試結(jié)果的意義、各檢測結(jié)果之間的聯(lián)系有了更加深刻的認識，對測試結(jié)果的分析能力得到提升。對患者的聽力評估能夠有意識地做到盡可能完善行為測聽和電聲學電生理學檢查后再進行交叉驗證評估。即使在單次不能全部完成檢查的情況下，也能主動預約家長或者患者分多次也盡可能完善檢查后再做系統(tǒng)評估。如：培訓前聽力師匯報病例描述不到位，在培訓后能規(guī)范描述患者不同頻率的聽覺水平、屬于什么性質(zhì)的聽力損失、可能的病因、考慮用什么干預措施等等。通過對助聽器驗配流程的教學[11]，聽力師對助聽器驗配中檔案建立、咨詢、助聽器驗配、助聽器調(diào)試驗證、助聽效果評估、驗配后咨詢、隨訪等內(nèi)容的認識得到了強化。通過小兒心理觀察和處理的培訓，使聽力師能熟練掌握了小兒言語測的技巧。

2.7優(yōu)化聽障者檔案管理制度 經(jīng)過培訓小組的建議，聽力檢測中心在管理方面作出相應改變，在患者檔案建立、資料保存、工作分工、患者隨訪統(tǒng)計方面的管理更加規(guī)范。尤其是在患者檔案建立、完整資料收集和保存的意識得到了明顯的增強。

3 討論

聽力檢測、診斷、干預、康復和評估是基層聽力康復中心的主要任務，尤其是一線聽力師作為完成任務的主體，其規(guī)范性對聽障患者聽力結(jié)果的準確性有重要影響。但我國聽力學起步較晚，在1999才正式開始聽力學專業(yè)的本科教育[12]，據(jù)全國聽力語言康復專業(yè)人員管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示, 截止2017年我國共有886個聽力語言康復機構(gòu), 機構(gòu)中共有520名主崗是聽力師的專業(yè)技術(shù)人員[13]，相對于我國高達2 780萬的聽障人群來說是嚴重不足的[14]。

基層聽力師需要規(guī)范化培訓經(jīng)歷，但受客觀因素限制，使得基層聽力康復機構(gòu)人員大批量進入上級機構(gòu)或者有資質(zhì)單位培訓是十分不現(xiàn)實的，一方面聽力師人員少，承擔了本單位大量工作，機動性不夠，另一方面部分人員基礎(chǔ)薄弱，需要較長時間的再教育過程，因此，定點針對每個聽力康復中心進行規(guī)范化培訓具有一定可行性。故本研究以多年從事聽力學、臨床、教學和研究的專家為核心成立規(guī)范化培訓小組，定期到訪聽力康復機構(gòu)對涉及聽力檢測、診斷、評估的各方面工作進行規(guī)范，對聽力師進行規(guī)范化培訓。

本研究對人員操作采取的理論回顧-操作演練-理論教學-操作指導的培訓方法對一線聽力師的理論提升和實際操作有明顯益處。在理論回顧階段，由聽力師以PPT的形式講解其負責的檢測方法的理論知識，在鍛煉了聽力師PPT制作能力和演講能力的同時，也有效促進了聽力師復習聽力檢測項目的理論知識；在操作演練階段，負責操作的聽力師在培訓小組成員和其他聽力師的觀摩下按照日常流程進行操作，階段操作完成時先由學員互相點評，可以增強規(guī)范化操作流程的印象，養(yǎng)成帶教意識；在理論教學階段，培訓小組依據(jù)相關(guān)國家標準和操作規(guī)范，對參加培訓的聽力師進行了系統(tǒng)化的理論培訓；在操作指導階段，在培訓小組的指導下，多位聽力師輪流按照學習的規(guī)范操作方法進行操作演練，8位參加培訓的聽力師實際操作均能按照相關(guān)標準規(guī)范化操作。這種理論回顧-操作演練-理論教學-操作指導的培訓方法相對于基層聽力師規(guī)范化培訓來說，具有明顯的方法學優(yōu)勢。

基層聽力檢測中心實際上包含了大量聽障者的數(shù)據(jù)，在當下的大數(shù)據(jù)時代，高質(zhì)量的數(shù)據(jù)具有極大的價值，因此，本研究協(xié)助基層聽力康復中心規(guī)范了測聽環(huán)境及材料、結(jié)果記錄表格和標識、建立聽障者檔案、數(shù)據(jù)收集及保存、患者隨訪的診療程序等，極大地提高了相關(guān)數(shù)據(jù)的質(zhì)和量，為地區(qū)的聽力康復學研究奠定了基礎(chǔ)；培訓小組在培訓過程中同時注重對聽力師的科研思維培養(yǎng)，從科研題目的選擇、研究設(shè)計、數(shù)據(jù)的準備和分析、論文的撰寫進行了指導，為一線聽力師開展聽力學研究提供了方法和方向。

基層聽力康復中心是我國聽力學發(fā)展的基礎(chǔ)，聽力師的規(guī)范化培訓是一個解決目前我國基層聽力康復結(jié)構(gòu)聽力師質(zhì)與量不足問題的可能途徑，因為沒有可供參考的研究基礎(chǔ)，尚有較多內(nèi)容處于探索階段，其可行性和實現(xiàn)方式還需要進一步探索，如：基層聽力康復機構(gòu)創(chuàng)建培訓、考核、評定和獎勵的網(wǎng)絡平臺將實地培訓的豐富內(nèi)容分別制作為小的知識點，組成知識庫，供機構(gòu)人員隨時學習鞏固；定期在平臺上公布一些典型案例型的考題考核，一線人員的掌握程度，強調(diào)不按規(guī)范操作和管理的后果；平臺上可以公布測聽環(huán)境、測聽儀器、人員操作、評估方法、測聽材料、表格和標識、檔案管理等各方面的規(guī)范指標(即最高目標)，考察時可根據(jù)這些指標給予評分，評估距離最高目標有無差距，有沒有進步等，對有進步或達到規(guī)范目標的機構(gòu)和人員給予適當?shù)莫剟??？傊?，本研究通過對基層聽力師規(guī)范化培訓方法的探索，在培訓期間培訓小組對教學計劃和教案進行了優(yōu)化，取得的效果為基層聽力康復機構(gòu)的規(guī)范化培訓提供一個可供參考的方案，有利于促進聽力康復機構(gòu)規(guī)范化運行、聽力師隊伍健康穩(wěn)定的壯大。