15歲女孩突發(fā)抽搐并肺部多發(fā)結(jié)節(jié)

張娟 童笑梅 王雪梅 邢燕

（北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科，北京 100191）

1 病例介紹

患兒女，15歲，因20 d前抽搐1次，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)20 d，發(fā)熱1 d入院?；純?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙腿麻木2次，發(fā)作時(shí)不能走路，意識(shí)清醒，伴頭痛、視物模糊、胸悶、出汗，每次持續(xù)約3～5 min，休息后緩解。無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐，無(wú)暈厥，無(wú)心悸，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)喘息，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)大小便失禁。當(dāng)日就診外院，候診過(guò)程中出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身性發(fā)作，口唇發(fā)紺，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，無(wú)口吐白沫，無(wú)大小便失禁，持續(xù)約10～15 min。抽搐后一般情況可，意識(shí)清醒。頭顱CT及頭顱磁共振成像（MRI）+磁共振血管造影（MRA）檢查未見(jiàn)明顯異常。胸部CT提示雙肺滲出性改變，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影。腦電圖檢查示雙側(cè)頂、枕、后顳區(qū)慢波，左側(cè)枕區(qū)尖波。于15 d前開(kāi)始口服奧卡西平，150 mg/次，2次/d，1周后加量為300 mg/次，2次/d。其間患兒未再抽搐發(fā)作及肢體麻木。11 d前患兒來(lái)我院就診，復(fù)查胸片提示雙肺紋理增多，右上肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影。肺功能檢查提示肺活量稍低，氣道阻力高，自身抗體抗SS-A52、抗SS-A/Ro抗體、抗SS-B/La抗體強(qiáng)陽(yáng)性。1 d前患兒受涼后夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，偶有鼻塞，無(wú)明顯咽痛、咳嗽，無(wú)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)口腔潰瘍，口服布洛芬后體溫可降至正常。為進(jìn)一步明確診斷收入我院。

既往史：入院前10個(gè)月曾出現(xiàn)1次雙腿發(fā)麻，下肢無(wú)力并摔倒，伴頭痛，持續(xù)約10 min后緩解，無(wú)胸悶心悸。腦電圖等檢查未見(jiàn)異常，頭顱增強(qiáng)MRI檢查示左額葉局部小條形大致與相應(yīng)部位小血管一致強(qiáng)化信號(hào)。之后間斷有類似頭痛發(fā)作，持續(xù)10～30 min后可緩解，未再就診。無(wú)其他特殊疾病，無(wú)反復(fù)鼻衄病史。既往無(wú)驚厥病史，無(wú)結(jié)核接觸史，無(wú)其他慢性疾病病史。

個(gè)人史及家族史：足月剖宮產(chǎn)出生，出生體重3 300 g。智力、體格發(fā)育正常。12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期為35 d，每次持續(xù)4～5 d，月經(jīng)量正常。無(wú)癲癇及遺傳性疾病家族史。

入院體格檢查：體溫38℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓127/66 mm Hg，身高165 cm，體重56 kg。經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）93%。神志清楚，發(fā)育正常，精神反應(yīng)可，無(wú)蝶形紅斑，口唇無(wú)明顯發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，頸軟無(wú)抵抗，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹部體查無(wú)異常。四肢肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)正常，甲床略發(fā)紺，無(wú)杵狀指。布氏征和克氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 6.5×109/L [參考值：（4.5～10）×109/L]，N 73.9%（參考值：40%～75%）， RBC 5.7×1012/L [參考值：（3.5～5.5）×1012/L]，Hb 162 g/L（參考值：120～140 g/L），血小板 181×109/L [參考值：（100～300）×109/L]，C-反應(yīng)蛋白 6.1 mg/L（參考值：0～10 mg/L），肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、肌鈣蛋白I定量均正常，N-末端尿鈉肽正常。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H 7.465（參考值：7.35～7.45），PO261.5 mm Hg（參 考 值：83～108 mm Hg），PaCO224.6 mm Hg（參考值：32～48 mm Hg），其余指標(biāo)正常。自身抗體檢查示抗核抗體（ANA）1 : 320，抗SS-A/Ro抗體強(qiáng)陽(yáng)性，抗SS-B/La抗體強(qiáng)陽(yáng)性，抗雙鏈DAN抗體（dsDNA）陰性，狼瘡抗凝物陰性，抗心磷脂抗體及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，直接Coomb's試驗(yàn)陰性，抗β2糖蛋白抗體及類風(fēng)濕因子陰性。甲狀腺功能、甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺球蛋白抗體均陰性。免疫球蛋白IgG 17.2 g/L（參考值：6.94～16.18 g/L），IgA 4.03 g/L（參考值：0.7～3.8 g/L），IgM 0.754 g/L（參考值：0.6～2.63 g/L），IgE 334.8 IU/mL（參考值：≤100 IU/mL），總補(bǔ)體 63 U/mL（參考值：23～46 U/mL）。腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、癌胚抗原、胃泌素釋放肽前體、骨膠素CYFRA21-1、糖鏈抗原19-9均正常。24 h尿蛋白定量為228 mg（參考值：＜150 mg）。腰椎穿刺腦脊液常規(guī)生化檢查無(wú)異常。骨髓穿刺大致正常。淋巴細(xì)胞干擾素試驗(yàn)陰性，真菌G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。體液免疫及細(xì)胞免疫功能大致正常。口服抗癲癇藥物后，復(fù)查腦電圖及視頻腦電圖未見(jiàn)異常。心電圖未見(jiàn)異常。肺功能無(wú)彌散功能障礙。心臟超聲提示二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣少量反流。眼底檢查正常。

2 診斷思維

15歲青春期女孩，以下肢麻木、抽搐起病，腦電圖異常，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，肺部發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，同時(shí)發(fā)現(xiàn)多種自身抗體陽(yáng)性。生長(zhǎng)發(fā)育正常，甲床略發(fā)紺，無(wú)杵狀指/趾。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪aO2＜80 mm Hg，低氧血癥明確。雖然患兒多種自身抗體陽(yáng)性，但無(wú)明確其他器官受累表現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)腫痛表現(xiàn)，很難用一種結(jié)締組織病解釋病情，因此將抽搐、低氧血癥作為診斷切入點(diǎn)。

青春期女孩無(wú)熱抽搐的原因，需要考慮以下疾病。（1）神經(jīng)源性疾?。孩侔d癇，常表現(xiàn)為慢性、反復(fù)發(fā)作的驚厥，無(wú)明顯誘因，2次驚厥發(fā)作間隔大于24 h，可伴有腦電圖的異常。本例患兒僅無(wú)熱抽搐1次，依據(jù)不足，同時(shí)伴有低氧血癥，還需除外其他疾病。 ②顱內(nèi)病變：患兒有間斷發(fā)作頭痛，伴有抽搐表現(xiàn)，需考慮顱內(nèi)病變，但患兒頭痛呈間斷發(fā)作，間隔時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)發(fā)熱，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常體征，腦脊液檢查可除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；頭顱MRI平掃及增強(qiáng)未見(jiàn)占位性病變，不支持顱內(nèi)占位性病變?；純憾喾N自身抗體陽(yáng)性，需警惕自身免疫性腦炎，待進(jìn)一步復(fù)查頭顱影像學(xué)及腦脊液自身抗體檢測(cè)；患兒增強(qiáng)頭顱MRI檢查提示可疑血管影，進(jìn)一步行頭顱MRA檢查除外顱內(nèi)血管異常所致驚厥。

（2）心源性疾?。孩傩穆墒С＃褐匕Y心肌炎、先天性長(zhǎng)Q-T綜合征等可因嚴(yán)重心律失常引起阿斯綜合征導(dǎo)致抽搐，患兒多次心電圖無(wú)明顯異常，心肌酶及肌鈣蛋白正常，心功能正常，不支持心律失常的診斷；②心臟結(jié)構(gòu)異常：心臟結(jié)構(gòu)異?？梢鹦呐K功能嚴(yán)重異常導(dǎo)致低氧血癥引起抽搐，但患兒超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常，因此不考慮心臟結(jié)構(gòu)異常。

（3）自主神經(jīng)介導(dǎo)性疾?。夯純簽榍啻浩谂ⅲ橛虚g斷發(fā)作頭痛及無(wú)熱驚厥，需考慮自主神經(jīng)介導(dǎo)性疾病，如功能性心血管疾病，但患兒無(wú)體位變化誘發(fā)癥狀的特點(diǎn)，自主神經(jīng)介導(dǎo)性疾病的可能性小。

（4）代謝性疾?。夯純罕憩F(xiàn)為無(wú)熱驚厥，病史無(wú)明顯體液丟失證據(jù)，血?dú)鉄o(wú)酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功異常、低血糖等，可除外代謝性疾病。

（5）精神因素：患兒為青春期女孩，無(wú)熱驚厥及間斷頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)體查無(wú)異常體征，需考慮精神因素引起心因性非癇性事件，但患兒無(wú)明顯情緒誘發(fā)癥狀的病史，驚厥呈強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，腦電圖檢查提示異常，因此精神因素所致的可能性小。

引起兒童低氧血癥的病因可見(jiàn)于以下幾類。（1）低通氣的疾?。褐饕?jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、神經(jīng)肌肉疾病及氣道異常。（2）通氣/血流灌注比值失調(diào)：常見(jiàn)原因包括阻塞性肺病、肺栓塞和肺水腫等。（3）右向左分流，包括心內(nèi)分流、肺動(dòng)靜脈畸形和肝肺綜合征。（4）彌散受限常由肺泡和/或肺間質(zhì)炎癥和纖維化所致，例如間質(zhì)性肺疾病，彌散受限的特點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或運(yùn)動(dòng)加重低氧血癥?；純簾o(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、神經(jīng)肌肉病變，肺部CT無(wú)氣道異常，可除外低通氣所致低氧血癥，患兒無(wú)呼吸困難、咯血表現(xiàn)，無(wú)活動(dòng)后氣促表現(xiàn)，肺部CT未見(jiàn)肺炎和間質(zhì)改變，可除外通氣血流灌注失衡和彌散障礙所致低氧血癥。結(jié)合臨床，不支持肺結(jié)核、卡氏肺囊蟲、真菌感染等特殊感染；超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯的結(jié)構(gòu)異常，可排除右向左分流型先天性心臟病，還需注意有無(wú)肺動(dòng)靜脈畸形（pulmonary arteriovenous malformation, PAVM）。

患兒進(jìn)行了直立-仰臥位SpO2試驗(yàn)，為陽(yáng)性（直立位時(shí)SpO290%，仰臥位時(shí)SpO294%，差值大于2%為陽(yáng)性[1]），考慮診斷PAVM?；純篐b升高、RBC增多為低氧血癥引起的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。

3 進(jìn)一步檢查

入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。肺部CT增強(qiáng)掃描右肺中葉見(jiàn)不規(guī)則稍高密度結(jié)節(jié)，約2.7 cm×2.2 cm，分葉狀，其內(nèi)密度欠均勻，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，局部見(jiàn)粗大血管影，與肺血管相連（圖1），考慮肺血管畸形可能。因大多數(shù)肺血管畸形患者同時(shí)患有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT），仔細(xì)詢問(wèn)家族史，追問(wèn)出患兒母親6年前因肺部腫物在外院做手術(shù)切除，診斷為血管病變?；純耗赣H在住院期間頭顱MRI檢查提示左側(cè)顳葉異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，約5 mm×5 mm，因其無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，未再?gòu)?fù)查。患兒母親平時(shí)經(jīng)常鼻衄，輕度貧血，舌尖有點(diǎn)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)。檢查患兒舌部，有與母親舌部一致表現(xiàn)（圖2）。患兒鼻前庭部有可疑毛細(xì)血管擴(kuò)張，無(wú)鼻衄表現(xiàn)。隨后患兒及父母進(jìn)行了HHT相關(guān)基因檢測(cè)。

圖1 胸部CT增強(qiáng)圖像 圖A、B分別為入院后胸部CT增強(qiáng)掃描的肺窗和對(duì)應(yīng)縱隔窗圖像。顯示右肺中葉不規(guī)則稍高密度結(jié)節(jié)，約2.7 cm×2.2 cm，分葉狀，其內(nèi)密度欠均勻（箭頭所示）。

圖2 患兒（圖A）及其母親（圖B）舌部毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)

復(fù)查頭顱MRI平掃提示左側(cè)額葉局部可見(jiàn)小片狀高信號(hào)，與相應(yīng)部位血管強(qiáng)化影一致。腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)、病毒PCR檢測(cè)、24 h鞘內(nèi)合成率及寡克隆帶正常，抗NMDAR抗體陰性，可排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和自身免疫性腦炎。頭顱MRI檢查提示左額葉局部小條形大致與相應(yīng)部位小血管一致強(qiáng)化信號(hào)，建議動(dòng)態(tài)追蹤除外腦血管畸形。頭顱 MRA未見(jiàn)異常，頭顱增強(qiáng)磁共振靜脈造影（CEMRV）未見(jiàn)異常。

4 診斷及確診依據(jù)

患兒最后被診斷為：（1）PAVM ：患兒起病隱匿，有甲床發(fā)紺，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，PaO2下降，SaO2下降，直立-仰臥位SpO2試驗(yàn)陽(yáng)性，胸部影像學(xué)符合 PAVM影像學(xué)改變。

（2）HHT：根據(jù)Curacao診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即①自發(fā)的反復(fù)性鼻衄；②多發(fā)性皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張；③內(nèi)臟受累，如胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺、腦或肝臟動(dòng)靜脈畸形；④存在1例患有HHT的一級(jí)親屬。符合以上4條中的3～4條可確診為HHT[2]?；純耗赣H及患兒均符合3條，可明確診斷為HHT。隨后進(jìn)行的遺傳學(xué)檢查也證實(shí)患兒和母親均存在ENG基因的雜合突變。該突變與HHT 1型相關(guān)[2]。

（3）考慮偏頭痛、缺血性卒中發(fā)作：患兒1年來(lái)出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，首先出現(xiàn)眼前黑影，并逐漸擴(kuò)大，隨后右側(cè)頭痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嘔吐，發(fā)作時(shí)畏光畏聲，睡眠休息后緩解，約1個(gè)月發(fā)作1次，符合偏頭痛發(fā)作特點(diǎn)?；純翰〕讨谐霈F(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為全身性發(fā)作，腦電圖檢查提示尖波放電，頭顱MRI檢查提示左額葉局部小條形大致與相應(yīng)部位小血管一致強(qiáng)化信號(hào)，結(jié)合腦電圖異常，考慮入院20 d前癲癇發(fā)作可能與較大栓子脫落所致缺血性卒中發(fā)作有關(guān)。

（4）未分化型結(jié)締組織?。夯純弘m然多種自身抗體陽(yáng)性，但無(wú)明確多器官受累表現(xiàn)，考慮為未分化型結(jié)締組織病，仍需長(zhǎng)期隨訪患兒自身抗體及有無(wú)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

（5）上呼吸道感染：患兒入院時(shí)伴有發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽流涕，咽充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)滲出，雙肺聽(tīng)診無(wú)異常，上呼吸道感染診斷明確。

5 臨床經(jīng)過(guò)

入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧，請(qǐng)介入科會(huì)診，因PAVM診斷明確，行肺動(dòng)靜脈造影及肺動(dòng)脈栓塞術(shù)。局麻下經(jīng)右側(cè)股靜脈Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，放置4F血管鞘管，以超滑導(dǎo)絲輔助豬尾導(dǎo)管進(jìn)行雙肺動(dòng)脈造影，見(jiàn)右肺上葉及中葉兩處動(dòng)靜脈畸形（圖3A），以微導(dǎo)管輔助，分別進(jìn)行兩處動(dòng)靜脈畸形栓塞，使用微彈簧圈多枚，直至滿意，復(fù)查造影動(dòng)靜脈畸形未再顯影（圖3B）。常規(guī)加壓包扎，患兒安返病房。術(shù)后患兒未吸氧下SpO2可達(dá)98%。術(shù)后1周復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.382（參考值：7.35～7.45），PaO266.8 mm Hg（參考值：83～108 mm Hg），PaCO236.7 mm Hg（參考值：32～48 mm Hg）。

因明確診斷為HHT，考慮患兒有缺血性卒中表現(xiàn)，給予抗凝治療（口服華法令3.75 mg/d），并定期檢測(cè)凝血功能國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

術(shù)后隨訪：患兒無(wú)咳嗽、咯血、胸悶、氣促等不適，未再出現(xiàn)抽搐。出院后2個(gè)月出現(xiàn)頭痛發(fā)作2次，急性呼吸道感染1次。復(fù)查自身抗體較前無(wú)變化，在家監(jiān)測(cè)SpO2在 95%～97%之間。出院后3個(gè)月復(fù)查肺CT血管造影，提示右肺上葉、中葉見(jiàn)金屬密度影，雙肺可見(jiàn)多發(fā)異常血管交通，增強(qiáng)掃描呈血管樣強(qiáng)化，左肺上葉舌段可見(jiàn)迂曲增強(qiáng)血管影（圖3C）。

圖3 肺血管造影檢查 A：術(shù)中右肺動(dòng)脈血管造影，顯示右肺中葉見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形（箭頭所示）；B：術(shù)中封堵術(shù)后的右肺血管顯影，未見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形顯影；C：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肺動(dòng)脈血管造影，縱隔窗顯示多發(fā)動(dòng)靜脈畸形，藍(lán)色箭頭為原右側(cè)封堵器顯影，紅色箭頭所指為動(dòng)靜脈畸形。

6 討論

HHT是一種常染色體顯性遺傳性血管疾病，發(fā)病率約為1/5 000[3]。HHT最常見(jiàn)的表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性鼻衄、特殊部位的皮膚黏膜（唇、口腔、手指、鼻部）毛細(xì)血管擴(kuò)張，常伴有內(nèi)臟，如肺、肝和腦的動(dòng)靜脈畸形，脊髓或胃腸道的毛細(xì)血管擴(kuò)張（伴或不伴出血）和家族史，尤其是一級(jí)親屬患有HHT的家族史（或基因突變）[3]。90% PAVM患者伴有HHT，30%～50% HHT患者伴有PAVM[4]。 此例患兒發(fā)病時(shí)無(wú)鼻衄表現(xiàn)，目前其前庭部可疑毛細(xì)血管擴(kuò)張，仍需隨訪。

HHT是引起PAVM的最常見(jiàn)原因，PAVM可使體循環(huán)靜脈血繞開(kāi)正常的肺循環(huán)，導(dǎo)致反常栓子性腦卒中、腦膿腫和偏頭痛、癲癇[5]。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可出現(xiàn)于各年齡組，來(lái)自一項(xiàng)納入病例最多的HHT研究，其中＜18歲組神經(jīng)系統(tǒng)合并癥發(fā)生率為16.8%，其中驚厥占8.3%，頭痛占5.5%，卒中占0.4%，腦動(dòng)靜脈畸形占4.4%[6]。鑒于新生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形很少，很多血管畸形在出生后逐漸形成，但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的時(shí)間延遲，有幾種可能的解釋：（1）患者和醫(yī)師對(duì)HHT的認(rèn)識(shí)和理解不足，導(dǎo)致診斷延遲到成年期；（2）PAVM缺乏標(biāo)準(zhǔn)的篩查方案；（3）對(duì)無(wú)癥狀或“小”PAVM在年輕患者中引起栓塞性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足[7]。PAVM主要的相關(guān)并發(fā)癥包括危及生命的出血，以及由反常栓塞引起的腦膿腫（8%）和缺血性卒中（9%～18%）[8-10]。此例患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，出現(xiàn)偏頭痛、癲癇癥狀，考慮與PAVM有關(guān)，提示對(duì)于無(wú)熱驚厥起病患兒，除顱內(nèi)病變外，還需考慮有無(wú)PAVM。

基因分型對(duì)臨床表型有重要提示意義，如ENG基因編碼的內(nèi)皮因子突變引起的HHT 1型更易引起PAVM和腦動(dòng)靜脈畸形，ACVRL1基因編碼的ALK1突變引起的HHT 2型可引起肝動(dòng)靜脈畸形、肺動(dòng)脈高壓和脊髓動(dòng)靜脈畸形，MADH4基因編碼的SMAD4突變引起毛細(xì)血管擴(kuò)張-幼年型息肉病綜合征、動(dòng)靜脈畸形和肺動(dòng)脈高壓。62%的ENG基因突變者發(fā)生PAVM，而ACVRL1基因突變者近10%發(fā)生PAVM，8%～16%的ENG基因突變者發(fā)生腦動(dòng)靜脈畸形，1%～2%的ACVRL1基因突變者發(fā)生腦動(dòng)靜脈畸形[8-11]。進(jìn)行基因型檢測(cè)，預(yù)知臨床類型，對(duì)今后預(yù)防合并癥發(fā)生及指導(dǎo)隨訪具有重要意義[12]。本例患兒及父母均進(jìn)行了基因檢測(cè)，患兒母親及患兒均為ENG基因突變引起的HHT 1型。此型患者PAVM和腦動(dòng)靜脈畸形更常見(jiàn)。因患兒和母親頭顱MRI檢查均提示有可疑高密度影，不除外顱內(nèi)血管畸形，仍需密切隨訪。目前的相關(guān)指南建議，在兒童HHT患者中需篩查中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)靜脈畸形（最好是在首次HHT診斷時(shí)），同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)在HHT確診時(shí)和18歲之前進(jìn)行PAVM篩查[3,13]。MRI檢測(cè)腦微動(dòng)靜脈畸形的靈敏度較差，但加用對(duì)比增強(qiáng)劑釓（用于＞ 2歲患者）可增加其靈敏度[3]。本例患兒發(fā)病時(shí)無(wú)明顯鼻衄表現(xiàn)，但鼻內(nèi)鏡顯示有前庭部毛細(xì)血管擴(kuò)張跡象，PAVM診斷明確，表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛、癲癇發(fā)作，而神經(jīng)系統(tǒng)影像提示可疑血管病變，仍需密切隨訪神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)尤其血管畸形表現(xiàn)。

HHT患者應(yīng)注意避免潛水等運(yùn)動(dòng)，靜脈輸液時(shí)必須應(yīng)用除菌濾過(guò)器，拔牙、外科手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，定期行高凝狀態(tài)評(píng)估，適時(shí)抗凝抗血小板治療，存在妊娠高風(fēng)險(xiǎn)[14]。此例患兒為青春期女孩，需向家屬交待后期發(fā)生上述疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

CT血管造影是診斷PAVM的金標(biāo)準(zhǔn)，可確定所有可能的PAMV和滋養(yǎng)血管。 確定血管畸形的位置、類型和滋養(yǎng)動(dòng)脈直徑非常重要。PAVM可分為簡(jiǎn)單型，即只有一條滋養(yǎng)動(dòng)脈，占80%～90%；復(fù)雜型，多節(jié)段滋養(yǎng)動(dòng)脈，占10%～20%，比較罕見(jiàn)的彌漫型＜5%[15-16]。PAVM如果未經(jīng)治療，病死率較高，因此血管內(nèi)封堵治療是所有滋養(yǎng)動(dòng)脈直徑＞3 mm的PAVM的一線治療。目前建議，對(duì)于所有PAVM，如技術(shù)手段可行，尤其如果有癥狀，不管滋養(yǎng)動(dòng)脈直徑如何，都應(yīng)積極治療。最近，研究報(bào)道巨噬細(xì)胞缺乏ENG基因的小鼠表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)受損，或許可以解釋為何HHT患者有較高幾率發(fā)生感染性疾病[17]。

PAVM封堵治療后有高達(dá)10%～25%首次成功栓塞治療的患者因復(fù)發(fā)需再次栓塞治療，其可能原因包括：已栓塞供血血管的再通（血流經(jīng)栓塞的彈簧圈持續(xù)灌注）、肺動(dòng)脈-肺動(dòng)脈的再灌注（已栓塞血管閉塞，但鄰近肺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成）、栓塞不全（復(fù)雜的PAVM、漏栓或微小供血血管生長(zhǎng)增粗 ）[18]。本例患兒PAVM為彌漫型，封堵治療后短期改善，但術(shù)后監(jiān)測(cè)SpO2由98%降至95%，間斷有頭痛發(fā)作，考慮不除外封堵后再通，復(fù)查肺CT血管造影可見(jiàn)多發(fā)PAVM，行肺動(dòng)脈造影術(shù)可見(jiàn)右肺動(dòng)脈造影兩處局部動(dòng)靜脈畸形（靠近外周），左肺動(dòng)脈造影見(jiàn)一處局部動(dòng)靜脈畸形（靠近外周），因?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入分支動(dòng)脈，未行封堵治療，并繼續(xù)應(yīng)用華法令抗凝治療。這提示，本病為基因表達(dá)異常所致，涉及多種內(nèi)臟血管畸形，臨床治療困難，需長(zhǎng)期隨訪。

本例患兒是因抽搐、肺部結(jié)節(jié)入院，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，進(jìn)而考慮為PAVM，并發(fā)現(xiàn)舌部毛細(xì)血管擴(kuò)張，最終確診。由于HHT患者可能首發(fā)表現(xiàn)不同，會(huì)因鼻衄、低氧血癥、胃腸道出血、偏頭痛及癲癇等不同癥狀首診不同科室，因此，對(duì)反復(fù)鼻衄、低氧血癥、癲癇、偏頭痛患者合并其他皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)者，應(yīng)警惕HHT的可能，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，尤其合并內(nèi)臟毛細(xì)血管擴(kuò)張者。HHT合并PAVM者如出現(xiàn)癥狀，需要積極治療。肺動(dòng)脈封堵術(shù)不能解決所有血管畸形，且有術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需長(zhǎng)期多學(xué)科管理，應(yīng)推廣多學(xué)科綜合治療的模式用于患者的治療過(guò)程中，以改善患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

［摘要］15歲女童因抽搐1次，同時(shí)肺部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)入院。無(wú)肢端發(fā)紺，無(wú)明顯杵狀指/趾畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白升高（162 g/L）、動(dòng)脈血氧分壓降低（61.5 mm Hg）。肺部CT提示右肺中葉見(jiàn)不規(guī)則稍高密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，局部見(jiàn)粗大血管影。追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患兒母親有鼻衄、肺部腫物切除史及舌部毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)?；純捍_診為肺動(dòng)靜脈畸形和遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，予介入下行肺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。術(shù)后當(dāng)日患兒未吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度達(dá)98%。但術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肺動(dòng)脈造影提示肺血管畸形復(fù)發(fā)，因?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入分支動(dòng)脈，未行封堵治療，仍需長(zhǎng)期隨訪。［中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2021，23（3）：288-293］

［關(guān)鍵詞］肺動(dòng)靜脈畸形；遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；介入栓塞治療；兒童

Sudden convulsion with multiple pulmonary nodules in a girl aged 15 years

ZHANG Juan, TONG Xiao-Mei, WANG Xue-Mei, XING Yan. Department of Pediatrics, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China (Tong X-M, Email: tongxm2007@126.com)

Abstract:A girl, aged 15 years, was admitted due to sudden convulsion once and multiple pulmonary nodules on lung CT. Acrocyanosis or acropachy/toe deformity was not observed. Laboratory examinations showed an increase in hemoglobin (162 g/L) and a reduction in arterial partial pressure of oxygen (61.5 mm Hg). Lung CT showed irregular slightly high-density nodules in the middle lobe of the right lung, and contrast-enhanced CT scan showed obvious enhancement with thick vascular shadow locally. An investigation of medical history revealed that the girl's mother had a history of epistaxis and resection of pulmonary mass and the girl presented with tongue telangiectasia. The girl was diagnosed with hereditary hemorrhagic telangiectasia and pulmonary arteriovenous malformation. she was given interventional embolization therapy. Transcutaneous oxygen saturation reached 98% without oxygen inhalation on the day after surgery. Pulmonary angiography at 3 months after surgery showed the recurrence of pulmonary vascular malformation, and embolization of pulmonary arterial fistula was not performed since the guide wire could not enter the branch artery. There was still a need for long-term follow-up.[Chin J Contemp Pediatr, 2021, 23(3): 288-293]

Key words:Pulmonary arteriovenous malformation; Hereditary hemorrhagic telangiectasia; Ⅰnterventional embolization therapy; Child