新生兒生后突發(fā)意外衰竭

王貝貝 闞清 鄒蕓蘇 程銳 周曉光

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心，江蘇南京 210008）

新生兒生后突發(fā)意外衰竭（sudden unexpected postnatal collapse, SUPC）是指生后5 min或10 min Apgar評分≥8分的健康足月兒或晚期早產(chǎn)兒（胎齡＞35周），在出生后的第1周內(nèi)無明顯征兆出現(xiàn)心肺衰竭，搶救時(shí)需要進(jìn)行正壓通氣[1-2]。其發(fā)病率較低，為（1.6～133）/10萬，但往往預(yù)后不良，病死率高達(dá)27%～50%，常規(guī)尸檢通常無法發(fā)現(xiàn)病因[3]。目前國內(nèi)對SUPC的認(rèn)識不足，尚無明確的SUPC發(fā)病率和病死率的統(tǒng)計(jì)，也無相關(guān)病例報(bào)道。本文報(bào)道1例于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心住院的SUPC病例，為國內(nèi)首次報(bào)道。

1 病例介紹

（1）病史：患兒，女，3 日齡，因生后突發(fā)意外衰竭復(fù)蘇后反應(yīng)差3 h入院。患兒系第1胎第1產(chǎn)，出生胎齡38+6周，經(jīng)陰道正常分娩，出生體重3 400 g。Apgar評分：1 min 10分，5 min 10分。胎盤、臍帶正常，羊水清，量正常。產(chǎn)后常規(guī)體檢正常，并立即行母嬰皮膚接觸及母乳喂養(yǎng)，后轉(zhuǎn)入母嬰同室?；純荷蟮?天凌晨患兒父親發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦疲勞入睡，患兒俯臥于產(chǎn)婦病床上，面色青紫，軀干及四肢皮膚蒼白，刺激無反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員立即床邊評估患兒生命體征，患兒無自主呼吸，聽診無心跳，立即開始復(fù)蘇，清理呼吸道未見明顯分泌物，給予正壓通氣、氣管插管、胸外心臟按壓，腎上腺素氣管內(nèi)及靜脈給藥，患兒逐漸恢復(fù)自主呼吸及心跳，復(fù)蘇過程持續(xù)約10 min。復(fù)蘇后患兒反應(yīng)差，肌張力低下，瞳孔散大固定，對光反射消失，并出現(xiàn)持續(xù)四肢抖動，為求進(jìn)一步治療，由救護(hù)車轉(zhuǎn)入我院新生兒醫(yī)療中心。

（2）入院體檢：肛溫34℃，心率110次/min，氣管插管復(fù)蘇囊正壓通氣下呼吸45次/min，血壓72/41 mm Hg，平均動脈壓51 mm Hg，血氧飽和度（SpO2）98%，體重3.24 kg，頭圍34 cm，身長50 cm。神志不清，反應(yīng)差，無特殊面容，前囟平軟，兩側(cè)瞳孔等大等圓（直徑4 mm），對光反射遲鈍。全身無皮疹，無硬腫。頸軟，呼吸規(guī)則，未見吸氣性三凹征，雙肺呼吸音粗、對稱，未聞及啰音。心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及腫大。四肢肌張力低下，原始反射未引出。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后動脈血?dú)夥治鍪緋H 7.06（參考值7.35～7.45），剩余堿-22.1 mmol/L（參考值-3～3 mmol/L）。血氨124 μmol/L（參考值9～30 μmol/L），乳酸12 mmol/L（參考值0.7～2.1 mmol/L）。肝功能+心肌酶譜示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50 U/L（參考值0～33 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶249 U/L（參考值0～32 U/L），乳酸脫氫酶1 510 U/L（參考值145～765 U/L），肌酸激酶1 318 U/L（參考值40～200 U/L），肌酸激酶同工酶375 U/L（參考值0～25 U/L）。腎功能示尿素5.85 mmol/L（參考值1.79～6.43 mmol/L），肌酐79 μmol/L（參考值41～73 μmol/L）。血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、電解質(zhì)、凝血功能、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均正常。腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)均正常。血、尿遺傳代謝篩查正常。胸部X線片示右上肺可見絮狀模糊影。心臟彩超示室間隔缺損（小梁肌部2 mm）、房間隔缺損（繼發(fā)孔4.5 mm）。入院時(shí)頭顱B超未見明顯異常。入院48 h頭顱B超示輕度腦水腫改變。入院時(shí)振幅整合腦電圖提示腦電活動重度異常，背景為持續(xù)低電壓，部分為爆發(fā)-抑制圖形，睡眠周期消失，可見發(fā)作圖形。入院第9天視頻腦電圖示輕度異常新生兒腦電圖，睡眠期額、顳區(qū)為主尖波、尖慢波、尖形慢波發(fā)放。頭顱MRI未見明顯異常。

2 臨床經(jīng)過

患兒入院時(shí)自主呼吸、心率已基本恢復(fù)正常，有四肢抽搐發(fā)作，予拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)予抗感染，糾正酸中毒，苯巴比妥鈉控制抽搐，甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，維持血糖，改善循環(huán)等對癥支持治療。經(jīng)科內(nèi)討論，入院后立即實(shí)施全身亞低溫治療（肛溫控制在33.5～34℃），維持72 h?；純荷裰局饾u清楚，反應(yīng)、肌張力好轉(zhuǎn)，抽搐緩解，喂養(yǎng)可，吸吮有力。住院第10天家長要求放棄治療出院。電話隨訪患兒出院后反應(yīng)差，吃奶少，生后33 d死亡，具體原因不詳。

3 診斷思維

患兒病例特點(diǎn)：（1）3日齡健康足月順產(chǎn)女嬰，急性起病。（2）以不明原因的新生兒窒息起病，表現(xiàn)為心跳和呼吸停止、皮膚蒼白、肌張力低下，復(fù)蘇后有抽搐。（3）入院體檢：神志不清，反應(yīng)差，無特殊面容，前囟平軟，雙側(cè)瞳孔對光發(fā)射遲鈍；四肢肌張力低下，原始反射未引出。（4）血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重代謝性酸中毒，乳酸明顯增高，心肌酶譜增高，振幅整合腦電圖提示爆發(fā)-抑制圖形。

該患兒系健康足月新生兒，生后第3天突然發(fā)生心肺衰竭，病因分析需從以下幾個(gè)方面入手：（1）感染性疾?。盒律鷥簲⊙Y是威脅新生兒生命的主要疾病，該患兒生后第3天突發(fā)病情變化，需警惕早發(fā)型敗血癥。部分早發(fā)型敗血癥患兒臨床表現(xiàn)不典型，出生時(shí)無明顯臨床癥狀，但很快出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡[4]。本例患兒母親無絨毛膜羊膜炎依據(jù)，無胎膜早破病史，患兒入院后查血培養(yǎng)陰性，非特異性感染指標(biāo)均正常，腦脊液檢查未見異常，故敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可排除。（2）呼吸功能紊亂：張力性氣胸、縱隔氣腫、肺出血、吸入性肺炎等均可引起新生兒突發(fā)心跳、呼吸驟停，該患兒入院后胸部X線片未見明顯肺壓縮帶及縱隔區(qū)域透亮影，不支持張力性氣胸及縱隔氣腫；右上肺可見絮狀模糊影，需警惕吸入性肺炎、肺出血所致心肺衰竭，但患兒生后無氣促、呻吟、口唇青紫、呼吸不規(guī)則等呼吸系統(tǒng)癥狀，復(fù)蘇搶救時(shí)清理呼吸道未見奶液、血液，故不支持吸入性肺炎、肺出血。（3）心血管系統(tǒng)疾?。簢?yán)重復(fù)雜先天性心臟病如完全性大動脈轉(zhuǎn)位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、主動脈弓離斷、左心發(fā)育不良綜合征等可導(dǎo)致缺氧、酸中毒，甚至新生兒猝死，本例患兒發(fā)病后血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重代謝性酸中毒，乳酸明顯增高，但患兒胎兒期B超未提示有心臟結(jié)構(gòu)異常，入院后心臟彩超提示小型室間隔缺損、房間隔缺損，故不支持。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。涸摶純喊l(fā)病后反應(yīng)差，四肢肌張力低下，有抽搐，需警惕神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腦血管畸形引起大量并急劇進(jìn)展性顱內(nèi)出血，可很快出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、中樞性呼吸異常、反復(fù)驚厥，危及生命[5]，本例患兒入院后頭顱B超未發(fā)現(xiàn)異常，不支持顱內(nèi)出血。新生兒腦梗死是由于腦血管病變所致腦局部損傷，是新生兒急性腦病的常見原因，表現(xiàn)為驚厥、意識障礙和感覺運(yùn)動異常[6]，本例患兒頭顱MRI未見明顯異常，不支持新生兒腦梗死。（5）代謝紊亂：低血糖、電解質(zhì)紊亂可引起驚厥、昏迷、呼吸抑制、呼吸暫停等，本例患兒無喂養(yǎng)不足表現(xiàn)，入院后監(jiān)測血糖、電解質(zhì)未見異常，不支持代謝紊亂。

綜合以上分析，本例患兒出生史無異常，5 min Apgar評分10分，產(chǎn)后常規(guī)體檢正常，適應(yīng)良好，系健康足月新生兒，生后第3天母嬰同床時(shí)突發(fā)心跳、呼吸停止，無明顯誘因，無明顯征兆，搶救時(shí)給予正壓通氣、氣管插管、胸外心臟按壓等措施，考慮SUPC。

4 診斷及診斷依據(jù)

診斷：SUPC。診斷依據(jù)：（1）健康足月順產(chǎn)女嬰，5 min Apgar評分10分，產(chǎn)后適應(yīng)良好，生后1周內(nèi)無明顯征兆出現(xiàn)心肺衰竭；（2）臨床表現(xiàn)為不明原因的新生兒窒息、肌張力減弱、蒼白、紫紺及心跳呼吸停止；（3）患兒復(fù)蘇后反應(yīng)低下并出現(xiàn)抽搐，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，乳酸明顯增高，振幅整合腦電圖提示爆發(fā)-抑制圖形。

5 討論

目前對于SUPC發(fā)生時(shí)間的界定尚有爭議，有的研究僅將生后2 h內(nèi)發(fā)生的新生兒衰竭定義為SUPC，也有研究將生后12 h、24 h甚至7 d作為界限[3]。美國婦女健康、產(chǎn)科及新生兒護(hù)理協(xié)會（AWHONN）實(shí)踐指南中推薦將生后1周內(nèi)發(fā)生的新生兒意外衰竭定義為SUPC[7]。文獻(xiàn)報(bào)道的SUPC最早發(fā)生于生后5 min內(nèi)，一半以上的SUPC病例發(fā)生在生后第1天內(nèi)（尤其生后6 h內(nèi)）[8]。SUPC相關(guān)的圍生期風(fēng)險(xiǎn)因素包括：初產(chǎn)、母親疲勞、母親體重指數(shù)大于25 kg/m2、母親使用致困倦或鎮(zhèn)靜的藥物、護(hù)理人員分心、孕期吸煙、不安全的新生兒體位、母乳喂養(yǎng)、母嬰皮膚接觸[7]。通過對大多數(shù)文獻(xiàn)的分析，大約1/3的SUPC病例發(fā)生在母乳喂養(yǎng)、母嬰皮膚接觸期間，且大多數(shù)為初產(chǎn)。本例患兒亦為初產(chǎn)，發(fā)生在母嬰同床期間，凌晨患兒母親疲勞入睡，患兒俯臥于產(chǎn)婦病床上發(fā)生意外衰竭。

SUPC的病因目前尚不明確，有研究建議用“三重危機(jī)假說”來解釋SUPC[1]?！叭匚C(jī)假說”包括發(fā)展脆弱性（產(chǎn)后適應(yīng)的反應(yīng)低下期，肺血管阻力高）、內(nèi)在易損性（潛在的病理因素，如結(jié)構(gòu)異常、代謝紊亂、先天性感染等）及外在危險(xiǎn)因素（俯臥位、母嬰皮膚接觸、母嬰同床、母乳喂養(yǎng)、初產(chǎn)婦缺乏經(jīng)驗(yàn)、母親使用鎮(zhèn)靜藥物或母親疲勞、燈光昏暗、缺乏工作人員的監(jiān)督等）。Obonai等[9]對常規(guī)尸檢未明確病因的9例患兒進(jìn)行深入的神經(jīng)病理學(xué)解剖，在7例患兒中發(fā)現(xiàn)參與心肺調(diào)控的腦干星形膠質(zhì)細(xì)胞顯著增生，而這與嬰兒猝死綜合征（SUDI）的神經(jīng)病理學(xué)觀察結(jié)果相似。由于星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和遲發(fā)性神經(jīng)元成熟主要發(fā)生在腦干，這些神經(jīng)病理學(xué)損傷可損害位于該區(qū)域負(fù)責(zé)心肺調(diào)控的神經(jīng)元功能。Lavezzi等[10]對意大利22例生后1 h猝死的健康足月兒進(jìn)行腦干深入解剖，在19例患兒中發(fā)現(xiàn)腦干神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的發(fā)育性異常，其中13例表現(xiàn)為腦橋K?lliker融合核（KFN）發(fā)育不全，而對照組無明顯改變。推測這種發(fā)育性異常，尤其是KFN發(fā)育不全，可能是母嬰皮膚接觸期間發(fā)生SUPC的重要原因。KFN是腦橋中一個(gè)重要的呼吸控制中樞，成熟的KFN通過興奮延髓呼吸區(qū)域，調(diào)節(jié)呼吸從吸氣相轉(zhuǎn)變到呼氣相。消融KFN可延長吸氣持續(xù)時(shí)間，從而導(dǎo)致呼吸暫停[11-12]。

預(yù)防和減少SUPC的策略包括：（1）回顧記錄SUPC相關(guān)高危因素；（2）確定健康足月新生兒是否有SUPC的危險(xiǎn)因素：Ⅲ類胎心率、肩難產(chǎn)、陰道手術(shù)分娩、需要復(fù)蘇、母親服用可能影響新生兒的藥物；（3）對產(chǎn)婦及陪護(hù)人員進(jìn)行SUPC風(fēng)險(xiǎn)教育；（4）在母乳喂養(yǎng)和母嬰皮膚接觸期間，提供有關(guān)新生兒膚色評估和新生兒安全體位的教育；（5）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，并加強(qiáng)家庭教育；（6）在生后2 h內(nèi)持續(xù)監(jiān)測新生兒；（7）如果條件允許，可考慮在生后2 h內(nèi)進(jìn)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測[7]。生后2 h是宮內(nèi)向?qū)m外過渡的關(guān)鍵時(shí)期，同時(shí)也是SUPC發(fā)生的高危時(shí)間段，為實(shí)現(xiàn)安全的早期母嬰皮膚接觸，建議對分娩病房進(jìn)行定期調(diào)查，以評估發(fā)生SUPC的高危因素并實(shí)施改進(jìn)措施[13]。

Ludington-Hoe等[14]推薦應(yīng)用RAPPT風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)對新生兒進(jìn)行評估，即對呼吸（respiratory）、活力（activity）、灌注/膚色（perfusion）、體位（position）和肌張力（tone）進(jìn)行評估（表1）。

SUPC與圍生期窒息有許多相似之處。在臨床方面，它們可能導(dǎo)致相同的腦損傷情況，并有較高的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。在輔助檢查方面，頭顱MRI在兩種情況下的病變非常相似，腦電圖同樣也有類似之處。鑒于預(yù)后差，臨床和輔助檢查方面有許多相似之處，以及缺乏替代治療。早期可靠的腦損傷標(biāo)志物如腦脊液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平，可以幫助臨床早期、準(zhǔn)確地識別缺氧缺血性事件后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。有文獻(xiàn)建議，如果接受過心肺復(fù)蘇的SUPC新生兒符合新生兒缺氧缺血性腦病相同的亞低溫啟動標(biāo)準(zhǔn)，可以采取亞低溫治療[16]。本例患兒突發(fā)意外衰竭后正壓通氣達(dá)10 min，血?dú)夥治鍪臼Ｓ鄩A-22.1 mmol/L，并出現(xiàn)抽搐，振幅整合腦電圖重度異常，符合亞低溫治療標(biāo)準(zhǔn)，給予亞低溫治療。亞低溫治療后患兒臨床癥狀改善明顯，腦電圖亦有明顯改善，但患兒家長要求放棄治療，患兒生后1個(gè)月左右死亡。SUPC不良結(jié)局的發(fā)生率較高，目前主要依靠臨床評估腦損傷嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后。

表1 RAPPT評分系統(tǒng)

6 結(jié)語

雖然SUPC少見報(bào)道，并且報(bào)告的發(fā)病率也不盡相同，但SUPC的實(shí)際發(fā)生頻率可能更高。即使是最低的發(fā)病率，以我國每年1 500萬的出生人口推算，也將導(dǎo)致每年約500例SUPC病例和150例新生兒意外死亡。根據(jù)其高危因素分析，其中大多數(shù)可能是可以預(yù)防的。掌握SUPC患兒發(fā)病的病理生理機(jī)制、發(fā)病前的先兆表現(xiàn)與發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)，是采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施的關(guān)鍵。