哮喘患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)與哮喘控制水平的相關(guān)性分析

劉欣 馮雍 尚云曉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科，遼寧沈陽 110004）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和疾病譜的變遷，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]，嚴(yán)重危害兒童健康，并給家庭和社會(huì)造成了重大負(fù)擔(dān)。早期診斷和規(guī)范化治療可以顯著改善肺功能，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。在兒童哮喘的規(guī)范化診治過程中，精準(zhǔn)的哮喘控制評估是調(diào)整治療方案的重要依據(jù)和治療成功的關(guān)鍵。目前主要通過兒童哮喘控制測試量表（Childhood Asthma Control Test, C-ACT）來評估兒童哮喘控制情況[2]。該量表雖簡便易行，但受患兒年齡、認(rèn)知程度及主觀性影響，評估結(jié)果的準(zhǔn)確性及客觀性不能保證[3]，因此，我們需要一種更為準(zhǔn)確、客觀的手段來評價(jià)兒童哮喘控制水平，以更好地監(jiān)測病情，達(dá)到更有效的治療。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bronchial dilation test, BDT）通過檢測氣流受限對支氣管舒張劑的反應(yīng)來確定氣流受限是否具有可逆性，已廣泛用于哮喘的診斷[4]。BDT在哮喘控制評估中也有一定臨床價(jià)值，全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma,GINA）方案[5]及日本兒童哮喘指南[6]均將BDT中第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）改善率＜12%作為良好控制的標(biāo)準(zhǔn)之一。但僅有研究顯示BDT后FEV1改善率與哮喘控制水平相關(guān)[7-8]，而小氣道功能改善情況與哮喘控制程度之間的關(guān)系，目前尚無研究。

本研究通過分析哮喘患兒BDT指標(biāo)與C-ACT評分的相關(guān)性，探討B(tài)DT與哮喘控制水平的關(guān)系，從而明確BDT在哮喘患兒病情評估及監(jiān)測中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2018年3月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科門診就診的5～14歲臨床緩解期和慢性持續(xù)期哮喘患兒153例（男100例，女53例），診斷符合我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》中制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有兒童肺功能檢查的禁忌證者[10]；（2）患有慢性肺疾病者，如支氣管肺發(fā)育不良、肺纖維化、先天肺發(fā)育異常等；（3）患有免疫缺陷性疾病者；（4）患有先天性心臟病者；（5）患有神經(jīng)退行性改變者。

將有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒分為過敏組，無特應(yīng)性體質(zhì)患兒分為非過敏組。特應(yīng)性體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往濕疹、蕁麻疹或過敏性鼻炎病史，既往特應(yīng)性變應(yīng)原IgE定量檢測陽性，食物激發(fā)試驗(yàn)或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性[11]。

1.2 肺功能檢查及BDT

肺功能檢查采用德國耶格肺功能儀（MasterScreen Pneumo, Jaeger），嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查[10]。在肺功能儀的流量容積曲線測定模塊下，指導(dǎo)受試患兒平靜呼吸，顯示至少5個(gè)穩(wěn)定的潮氣呼吸波形后，讓受試患兒用力吸氣至肺總量位后以最大力量、最快速度呼氣至殘氣位，再次吸氣至肺總量位；最后儀器自動(dòng)計(jì)算并獲得測定參數(shù)，重復(fù)測試至少3次。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制[10]，所有報(bào)告均達(dá)到A級質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)而得到第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（FVC%pred）、一秒率占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1/FVC%pred）、最大呼氣峰流量占預(yù)計(jì)值的百分比（PEF%pred）、用力呼出25%、50%、75%肺活量時(shí)的瞬間流量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEF25% pred、FEF50%pred、FEF75% pred）、最大呼氣中期流量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEF25～75% pred）。

檢查前至少停用吸入型短效β2受體激動(dòng)劑8 h；至少停用口服短效β2受體激動(dòng)劑及氨茶堿12 h；至少停用短效膽堿能受體拮抗劑24 h；至少停用口服白三烯受體拮抗劑48 h；至少停用長效或緩釋型β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑及茶堿24～48 h。

BDT采用德國百瑞空氣壓縮霧化泵霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑（0.5%硫酸沙丁胺醇溶液），藥物吸入完畢后15～20 min再次進(jìn)行肺功能檢查，計(jì)算用藥前后肺功能各指標(biāo)的改善率。FEV1、用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1/FVC）、最大呼氣峰流量（PFE）、用力呼出25%肺活量時(shí)的瞬間流量（FEF25）、用力呼出50%肺活量時(shí)的瞬間流量（FEF50）、用力呼出75%肺活量時(shí)的瞬間流量（FEF75）、最大呼氣中期流量（FEF25～75）的改善率計(jì)算方法：以FEV1改善率為例，F(xiàn)EV1改善率= [FEV1（吸入支氣管舒張劑后）- FEV1（吸入支氣管舒張劑前）] / FEV1（吸入支氣管舒張劑前）×100%。

1.3 C-ACT評分

所有患兒均進(jìn)行C-ACT評分。C-ACT包括7項(xiàng)內(nèi)容，要求患兒及家長回憶近4周的情況并回答7個(gè)簡單問題。前4題由患兒自行獨(dú)立完成，每一題分4個(gè)等級0～3分進(jìn)行評估；后3題由其父母或照顧者完成，從過去4周內(nèi)多少天有日間哮喘癥狀、多少天因哮喘白天出現(xiàn)喘息聲、多少天因哮喘出現(xiàn)夜醒3個(gè)方面，分6個(gè)等級、0～5分進(jìn)行評估。由小兒呼吸專科醫(yī)生詳細(xì)向患兒及家長解釋C-ACT的填寫要求和方法，填寫完畢由醫(yī)生核對并統(tǒng)計(jì)所得分?jǐn)?shù)。7個(gè)項(xiàng)目的總分為0～27分?！?9分為哮喘未控制；20～22分為哮喘部分控制；≥23分為哮喘完全控制[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)或Pearson檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 過敏組與非過敏組人口學(xué)、基礎(chǔ)肺功能及C-ACT評分比較

共納入153例哮喘患兒，其中過敏組79例（男50例，女29例），平均就診年齡（8.0±2.6）歲；非過敏組74例（男50例，女24例），平均就診年齡（7.7±2.4）歲。兩組患兒就診年齡、性別、基礎(chǔ)肺功能各項(xiàng)指標(biāo)、C-ACT評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組哮喘患兒的人口學(xué)、基礎(chǔ)肺功能及C-ACT評分比較

2.2 基礎(chǔ)肺功能指標(biāo)與C-ACT評分相關(guān)性

過敏組哮喘患兒C-ACT評分與基礎(chǔ)肺功能中FEV1% pred、FEV1/FVC% pred、FEF50% pred、FEF75% pred、FEF25～75% pred呈正相關(guān)（P＜0.05），與FVC% pred、PEF% pred、FEF25% pred無相關(guān)性（P＞0.05），見表2。非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與基礎(chǔ)肺功能各指標(biāo)均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組BDT改善率與C-ACT評分相關(guān)性

以FEV1改善率≥12%為BDT陽性標(biāo)準(zhǔn)[4]。過敏組79例哮喘患兒中，BDT陽性25例，陽性率32%；非過敏組74例哮喘患兒中，BDT陽性14例，陽性率19%。過敏組與非過敏組哮喘患兒BDT各項(xiàng)指標(biāo)改善率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。過敏組哮喘患兒C-ACT評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF50、FEF75、FEF25～75改善率呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與FEF25改善率無顯著相關(guān)性（P＞0.05），見表5。非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF75、FEF25～75改善率呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與FEF50的改善率無顯著相關(guān)性（P＞0.05），見表6。

表2 過敏組哮喘患兒基礎(chǔ)肺功能各指標(biāo)與C-ACT評分的相關(guān)性 （n=79）

表3 非過敏組哮喘患兒基礎(chǔ)肺功能各指標(biāo)與C-ACT評分的相關(guān)性 （n=74）

表4 過敏組與非過敏組哮喘患兒BDT各指標(biāo)改善率比較 [M（P25，P75），%]

表5 過敏組哮喘患兒BDT各指標(biāo)改善率與C-ACT評分相關(guān)性 （n=79）

表6 非過敏組哮喘患兒BDT各指標(biāo)改善率與C-ACT評分相關(guān)性 （n=74）

3 討論

哮喘是兒童常見的慢性呼吸道疾病，嚴(yán)重影響患兒身心健康，更甚者可危及生命。為此，我們需要盡早診斷，及時(shí)規(guī)范化、個(gè)體化治療，盡可能提高患兒生活質(zhì)量，減輕個(gè)人、家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[13]。哮喘治療和管理過程中，需要對哮喘控制水平進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評估，以期更好地制訂治療方案。

哮喘控制水平評估一直是哮喘管理中的難題，研究者也在不斷探索更為準(zhǔn)確的哮喘控制評估工具。其中，C-ACT作為一種簡易評估哮喘的方法，目前在全球范圍內(nèi)應(yīng)用較為廣泛。C-ACT評分包含7項(xiàng)評估內(nèi)容，分別從哮喘的癥狀、急救藥物的使用情況、哮喘病情對日常生活的影響程度、哮喘控制程度的自我評價(jià)及監(jiān)護(hù)人評價(jià)幾個(gè)方面進(jìn)行評分。這種方法的確為一種有效的哮喘控制評估方法，患兒及家長也可以通過自我檢測了解病情控制情況[14-15]。但是這種方法的評價(jià)存在一定的主觀性，其測量結(jié)果受主觀性影響可能出現(xiàn)偏差[16]。肺功能檢查也曾用于哮喘控制水平的評估[17-18]，但因其正常預(yù)計(jì)值存在個(gè)體差異，即使哮喘控制水平欠佳時(shí)肺功能指標(biāo)也可能處于正常范圍，因此，GINA方案從2014年開始便不再以FEV1作為控制指標(biāo)，而作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果中兩組哮喘患兒基礎(chǔ)肺功能均在正常范圍內(nèi)，但BDT后肺功能仍較前明顯改善。另外，過敏組和非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與BDT后FVC%改善率均存在相關(guān)性，但過敏組C-ACT評分與基礎(chǔ)肺功能FVC%卻無相關(guān)性，提示基礎(chǔ)肺功能作為評價(jià)哮喘控制水平的工具并不是很敏感，故不能單純用肺功能來評價(jià)兒童哮喘控制情況。

因此，我們需要更為準(zhǔn)確、客觀及個(gè)體化的手段來評價(jià)哮喘控制水平，更好地對哮喘患兒進(jìn)行管理和治療。BDT作為哮喘診斷的客觀依據(jù)已得到公認(rèn)，但其在哮喘控制及監(jiān)測的應(yīng)用中尚存在爭議。以往有研究顯示，哮喘控制問卷（ACQ5）顯示哮喘已控制但BDT陽性的哮喘患者，短期口服激素雖然不能改善ACQ5得分，但仍能夠改善肺功能，BDT則可預(yù)測患者的肺功能是否具有進(jìn)一步改善的空間，是一種監(jiān)測哮喘控制的方法[7]。但該研究僅關(guān)注BDT后FEV1改善率，未對BDT后小氣道功能改善情況進(jìn)行研究。

另外，Galant等[8]選取基礎(chǔ)肺功能正常患兒，根據(jù)試驗(yàn)前是否進(jìn)行治療分為治療組與未治療組，結(jié)果顯示未治療組FEV1改善率≥10%與哮喘控制水平欠佳存在相關(guān)性。該研究說明BDT可以作為評估基礎(chǔ)肺功能正?；純合刂扑降囊粋€(gè)客觀指標(biāo)，但該研究僅選取肺功能正?；純鹤鳛檠芯繉ο?，適用范圍有限。且與2018年的GINA方案指出的觀點(diǎn)不同[20]，GINA方案以FEV1改善率≥12%作為BDT陽性判定標(biāo)準(zhǔn)，而該研究中以FEV1改善率≥10%為界值判定其與哮喘控制水平欠佳是否存在相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，過敏組哮喘患兒C-ACT評 分 與FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF50、FEF75、FEF25～75改善率呈負(fù)相關(guān)，與FEF25改善率無相關(guān)性。非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF75、FEF25～75改善率呈負(fù)相關(guān)，與FEF50改善率無相關(guān)性，可見兩組哮喘患兒C-ACT評分與BDT后主要指標(biāo)均存在相關(guān)性，尤其是反映小氣道功能的指標(biāo)（如FEF75、FEF25～75），說明BDT后氣道可逆程度及小氣道功能改善情況可作為哮喘控制水平的評估方法，且不受患兒是否有特應(yīng)性體質(zhì)所影響。

另外，本研究中所選取的哮喘患兒包括臨床緩解期和慢性持續(xù)期，與以往研究[7-8]不同，并未單獨(dú)選取基礎(chǔ)肺功能正?；虍惓５幕純鹤鳛檠芯繉ο蟆Ｔ?yàn)榛A(chǔ)肺功能個(gè)體差異較大，其指標(biāo)并不能完全準(zhǔn)確地反映病情。而對于BDT陽性的界定值，目前以FEV1改善率≥12%作為BDT陽性判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，但隨著對哮喘認(rèn)識不斷深入，BDT陽性界值的判定標(biāo)準(zhǔn)也在不斷變化。對于兒童哮喘，BDT的陽性界值需要進(jìn)行再評估[21-22]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)過敏組及非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與基礎(chǔ)肺功能主要指標(biāo)存在相關(guān)性，與BDT主要指標(biāo)改善率存在相關(guān)性，故BDT可以作為哮喘控制水平評估的一種客觀手段，且不受患兒特應(yīng)性體質(zhì)的影響。因此，BDT結(jié)合臨床表現(xiàn)、C-ACT等其他評估方法，可以更全面、客觀地反映哮喘控制狀況。