不同分期組織學(xué)絨毛膜羊膜炎與胎齡小于32周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征關(guān)系的研究

丁冉 陳強 張倩薇 孫啟斌 王黛婧 單若冰

（青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院，青島山東 266000）

組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（histological chorioamnionitis, HCA）是指胎盤及胎膜組織多形核白細胞（WBC）浸潤，但缺乏典型臨床表現(xiàn)的妊娠期合并癥，約占宮內(nèi)感染總數(shù)的90%，與多種早產(chǎn)兒并發(fā)癥相關(guān)[1-4]。新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）是常見的早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病，由肺表面活性物質(zhì)（PS）生成減少或破壞增加引起，臨床上表現(xiàn)為進行性加重的呼吸窘迫[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)炎癥可促進胎肺成熟[5]。有學(xué)者認為HCA導(dǎo)致的白介素-6增加可誘導(dǎo)表面物質(zhì)活性蛋白A（SP-A）表達，進而促進PS的合成，降低NRDS的發(fā)生率[6]。但嚴(yán)重的HCA是否增加或減少NRDS的發(fā)生，仍存在一定爭議。部分學(xué)者認為只有在炎癥不嚴(yán)重的情況下才能促進胎肺成熟，而嚴(yán)重的炎癥會損傷胎兒的肺組織。重度炎癥可能導(dǎo)致胎兒肺部血管通透性增加，血清蛋白滲漏到肺泡內(nèi)導(dǎo)致PS失活[7-9]。因此，不同程度宮內(nèi)炎癥對患兒發(fā)生NRDS的影響仍需要研究探索。本研究回顧分析了近2年半在我院出生并收住NICU的早產(chǎn)兒及其孕母臨床資料，旨在探究不同分期HCA與NRDS發(fā)生及其嚴(yán)重程度的關(guān)系，進一步了解亞臨床宮內(nèi)感染對早產(chǎn)兒RDS的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選擇2018年1月至2020年6月在青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院NICU治療的早產(chǎn)兒及其母親為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒于我院出生，生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU；（2）患兒胎齡＜32周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦診斷為臨床型宮內(nèi)感染；（2）患兒診斷為先天性畸形、遺傳代謝性疾病、復(fù)雜性心臟病；（3）資料不全的病例。

共納入376例符合標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒。根據(jù)胎盤病理診斷結(jié)果，將研究對象分為對照組（109例）、HCA早期組（126例）、HCA中期組（105例）及HCA晚期組（36例）。

1.2 胎盤病理檢查

分娩后，產(chǎn)婦胎盤、胎膜組織均即刻送至病理科檢查。在肉眼觀察的基礎(chǔ)上，由病理科技術(shù)人員在胎盤中心靠近臍帶處及邊緣多點取材，確保每個取下的標(biāo)本包含蛻膜、絨毛、絨毛膜板及羊膜。標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定24 h后，分別進行石蠟包埋、切片、蘇木素-伊紅染色等處理[10]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

HCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：蛻膜、絨毛膜和羊膜等部位出現(xiàn)中性粒細胞的彌漫性浸潤。HCA的分期標(biāo)準(zhǔn)：（1）早期：急性絨毛膜下炎或急性絨毛膜炎，絨毛板下纖維蛋白、平滑絨毛膜滋養(yǎng)細胞部位出現(xiàn)大量中性粒細胞；（2）中期：急性絨毛膜羊膜炎，絨毛膜板或膜狀絨毛膜結(jié)締組織和/或羊膜鏡下可見較多中性粒細胞；（3）晚期：壞死性絨毛膜羊膜炎，鏡下可見中性粒細胞固縮壞死，羊膜基底膜增厚，呈嗜酸性，至少出現(xiàn)局灶性的羊膜上皮變性或脫落[11]。

臨床型宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：母親孕期發(fā)熱（體溫≥38℃）伴一項或多項下列情況：孕婦心率大于100次/min、胎兒心率大于160次/min、孕婦末梢血WBC計數(shù)＞15×109/L、宮底壓痛、羊水異味，或同時出現(xiàn)3個及以上上述情況[12]。

NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：生后12 h內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難加重，需吸氧才能維持PaO2＞50 mm Hg或出現(xiàn)中心性發(fā)紺，胸部X線出現(xiàn)NRDS的特異性表現(xiàn)。NRDS的分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：肺野透亮度下降，可有網(wǎng)狀陰影和均勻散在的細小顆粒；Ⅱ級：透亮度較Ⅰ級更低，可見支氣管充氣征；Ⅲ級：心緣、膈緣模糊，透亮度更低；Ⅳ級：支氣管充氣征更顯著，胸片出現(xiàn)典型的白肺畫面[13]。

1.4 資料收集

通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及病案室資料，收集患兒及其孕母資料：（1）孕母資料：母親年齡、產(chǎn)次、孕期合并疾病、是否孕期發(fā)熱、是否母親及胎兒心動過速、胎兒是否宮內(nèi)窘迫、是否剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前是否使用激素及抗生素、產(chǎn)前WBC結(jié)果、胎盤病理報告等；（2）新生兒基本情況：胎齡、出生體重、Apgar評分及是否發(fā)生NRDS等。胎盤病理分期及NRDS等級的確定分別由經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）描述，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，組間兩兩比較采用χ2分割法。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組間兩兩比較采用Nemeyi法。以是否發(fā)生NRDS作為因變量，選取單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量及單因素分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義但臨床認為可能存在關(guān)聯(lián)的自變量進行多因素logistic回歸分析。雙向有序等級資料的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗。χ2分割法以P＜0.0083為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，余P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕母一般資料及產(chǎn)前因素的比較

各組孕母年齡、是否為初產(chǎn)婦、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否子癇前期、是否胎膜早破、是否宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前激素使用率及剖宮產(chǎn)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HCA早期組胎盤早剝發(fā)生率低于對照組和HCA晚期組，HCA早期組產(chǎn)前抗生素使用率高于對照組和HCA晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組孕母一般資料及產(chǎn)前因素的比較

2.2 各組早產(chǎn)兒一般情況及NRDS發(fā)生率的比較

各組患兒性別、出生體重、1 min Apgar評分＜7分及5 min Apgar評分＜7分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HCA中期組胎齡低于對照組，HCA早期組NRDS發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組早產(chǎn)兒一般情況及NRDS發(fā)生率的比較

2.3 早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的危險因素分析

以早期HCA、中期HCA、晚期HCA、初產(chǎn)婦、產(chǎn)前使用激素、產(chǎn)前使用抗生素、合并高血壓、胎膜早破、胎盤早剝、1 min Apgar評分＜7分、5 min Apgar評分＜7分、胎齡及出生體重為自變量，以是否發(fā)生NRDS為因變量進行的多因素logistic回歸分析顯示，早期HCA、中期HCA、晚期HCA、產(chǎn)前使用抗生素、胎齡大是早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的保護因素（P＜0.05），胎膜早破、1 min Apgar ＜7分、5 min Apgar＜7分是早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 早產(chǎn)兒NRDS發(fā)生危險因素的多因素logistic回歸分析

2.4 HCA分期與NRDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

267例HCA患兒中，非NRDS患兒199例（74.5%），NRDS患兒68例（25.5%），其中Ⅰ級20例、Ⅱ級22例、Ⅲ級10例、Ⅳ級16例。Spearman秩相關(guān)檢驗顯示早產(chǎn)兒NRDS的嚴(yán)重程度與HCA的分期無相關(guān)性（rs=0.102，P=0.098）。

3 討論

NRDS是新生兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多見于胎齡較小的早期早產(chǎn)兒。歐洲進行的調(diào)查顯示，胎齡30～31周的早產(chǎn)兒NRDS發(fā)生率為57%，并且發(fā)生率隨著胎齡的減小顯著增加[14]。近年，隨著產(chǎn)前使用激素促進胎肺成熟治療手段的廣泛開展，早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)生率已有顯著下降，本研究胎齡小于32周早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)生率僅為31.4%，較前已有明顯降低[14]。NRDS發(fā)病的直接原因是PS數(shù)量不足或活性降低。PS主要在孕晚期生成，其生成量及活性受孕婦血糖水平、胎兒宮內(nèi)缺氧情況及剖宮產(chǎn)等因素的影響[15]。本研究各組孕婦的產(chǎn)前使用激素、糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫及剖宮產(chǎn)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然HCA早期組的胎盤早剝率最低，但炎癥是胎盤早剝的重要影響原因，并且多因素logistic回歸分析未提示胎盤早剝與NRDS的發(fā)生相關(guān)。盡管logistic回歸分析顯示胎齡小是NRDS的獨立危險因素，但本研究NRDS發(fā)生率最高的對照組也是胎齡最大的一組，該組NRDS發(fā)生率更高不能歸因于胎齡的差別。因此，本研究較好地控制了混雜因素對研究結(jié)果的影響。

20世紀(jì)90年代，Watterberg等[16]首次發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染對NRDS存在保護作用，此后的部分研究得到了相同的結(jié)果，并將該作用歸因于炎癥促進PS的生成及胎肺成熟[17-19]。宮內(nèi)感染時，調(diào)節(jié)肺張力和維持肺生理狀態(tài)的飽和磷脂酰膽堿及表面物質(zhì)活性蛋白B（SP-B）表達增加，亦有研究發(fā)現(xiàn)炎癥導(dǎo)致胎兒外周血白介素-6升高繼而誘導(dǎo)肺泡上皮生成SP-A，最終增加PS的產(chǎn)生[20-21]。本研究HCA感染組患兒NRDS的發(fā)生率僅為25.5%，顯著低于對照組的45.9%，與先前研究結(jié)論一致[17-19]。盡管不少動物實驗及臨床研究均證明宮內(nèi)炎癥對NRDS的發(fā)生有潛在的保護作用[5]，但該觀點仍未得到一致認可。Gisslen等[22]發(fā)現(xiàn)臍帶血白介素-6升高不能降低患兒NRDS的發(fā)生率，部分研究同樣發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染并不能降低NRDS的發(fā)生率[19,23]。

胎齡不同是導(dǎo)致不同研究結(jié)果出現(xiàn)差異的重要原因。研究顯示，HCA不能改變NRDS的發(fā)生率，但在限制胎齡的亞組分析中發(fā)現(xiàn)HCA對NRDS的發(fā)生有保護作用[19,23-24]。本研究排除了胎齡不同而影響結(jié)果準(zhǔn)確性的情況。此外，HCA的嚴(yán)重程度差異也可能對NRDS的發(fā)生產(chǎn)生不同的影響。目前，關(guān)于HCA的分期或分級與NRDS發(fā)生率關(guān)系的研究也存在相互矛盾的結(jié)論，這可能與不同研究的研究對象基本情況不同，HCA分期、分級標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)[23,25]。本研究采用的HCA分期標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)多數(shù)研究相同[3-4]，各組間一般情況差異大多無統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果可靠性較高。研究顯示，早期HCA可顯著降低NRDS的發(fā)生率，中期HCA組及晚期HCA組NRDS發(fā)生率逐漸增高，但仍低于對照組，盡管差異不顯著。logistic回歸分析則顯示早期、中期及晚期HCA均是NRDS的保護因素。因此，晚期HCA也能降低早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)生率，但嚴(yán)重的宮內(nèi)炎癥可能會減弱該保護作用。

值得注意的是，相關(guān)性分析結(jié)果提示HCA分期與NRDS的嚴(yán)重程度不存在顯著相關(guān)，但該結(jié)果存在每組樣本量較小的問題，可能出現(xiàn)較大誤差，故仍需進行更大樣本、更多中心數(shù)據(jù)的研究驗證。既往研究表明，產(chǎn)前使用抗生素可以減輕宮內(nèi)感染程度，降低新生兒早發(fā)型敗血癥的發(fā)生率[26-27]，但未發(fā)現(xiàn)與NRDS的發(fā)生率相關(guān)[28]。本研究HCA早期組產(chǎn)前抗生素使用率顯著高于對照組和HCA晚期組，這或許與產(chǎn)前使用抗生素降低了宮內(nèi)感染的嚴(yán)重程度，間接影響NRDS的發(fā)生率有關(guān)，但該結(jié)論有待進一步驗證。

綜上所述，各期HCA均是胎齡小于32周早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的保護因素，并且HCA分期越早其保護作用越明顯。但本研究為單中心小樣本研究，研究結(jié)果需更大樣本量的多中心研究證實。此外，HCA是死胎及死產(chǎn)的重要原因，遺漏此類未存活病例會增加研究的假陽性率[29]。因此，將死亡原因為HCA的胎兒和新生兒考慮在內(nèi)的研究可進一步對本研究結(jié)論進行驗證。