新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南（2021）

中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會循證專業(yè)委員會

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）是指經(jīng)外周靜脈置管，導(dǎo)管尖端定位于中心靜脈的技術(shù)[1]。我國于20世紀(jì)90年代開展新生兒PICC，因其具有留置時(shí)間長、避免頻繁穿刺、減少刺激性藥物對血管的損傷等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù) 室（neonatal intensive care unit, NICU）[2-3]。但如操作不當(dāng)，存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection, CRBSI）、靜脈炎、導(dǎo)管斷裂、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等，嚴(yán)重影響患兒的疾病救治，甚至危及生命[4-9]。本指南基于循證證據(jù)而制定，以幫助新生兒科醫(yī)護(hù)人員規(guī)范PICC操作及管理，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證患兒安全。

1 指南的形成

1.1 指南的發(fā)起、制定及評審小組

本指南由中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會循證專業(yè)委員會發(fā)起，由新生兒專業(yè)醫(yī)師、新生兒護(hù)理團(tuán)隊(duì)及循證醫(yī)學(xué)、影像學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜医M成指南制定小組，并通過中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會常委組成的外部評審專家組評審。

1.2 指南的注冊及計(jì)劃書的撰寫

本 指 南（國 際 實(shí) 踐 指 南 注 冊 號：IPGRP-2020CN074）目標(biāo)使用者為新生兒科醫(yī)生、護(hù)理人員等，適用人群為入住NICU的新生兒。本指南以《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊（第二版）》為方法學(xué)依據(jù)，并參考指南研究和評估工具（The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ, AGREE Ⅱ）及衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT）而制定[10-13]。

1.3 臨床問題的遴選和確定

在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)踐中遇到的問題，如置管適應(yīng)證、并發(fā)癥處理等，提出臨床問題。部分問題，如PICC相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容與患兒監(jiān)護(hù)人充分溝通，考慮其觀點(diǎn)，最終根據(jù)專家意見形成本指南的關(guān)鍵臨床問題。

1.4 證據(jù)檢索

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)及觀察性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲得全文、無參考文獻(xiàn)的報(bào)道、翻譯或改編的指南、非中/英文文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為不合格的文獻(xiàn)。

檢索平臺包括UpToDate、BMJ Clinical Evidence、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（Scottish Ⅰntercollegiate Guidelines Network,SⅠGN）、國際指南協(xié)作組（Guidelines Ⅰnternational Network, GⅠN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Ⅰnstitute for Health and Care Excellence,NⅠCE）、中國臨床指南文庫等網(wǎng)頁；同時(shí)檢索JBI循證實(shí)踐數(shù)據(jù)庫（JBⅠ’s Evidence-based Practice Database）、PubMed、MEDLⅠNE、Embase、Central、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2020 年 8 月 1 日。以MeSH主題詞加自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索的MeSH主題 詞 為：“infant, newborn”“catheterizations,peripheral”；自由詞為主題詞加相關(guān)的款目詞及文獻(xiàn)中的關(guān)鍵詞，檢索策略在完成預(yù)檢索后進(jìn)行完善。文獻(xiàn)篩選的流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.5 推薦意見的形成

采用證據(jù)推薦分級評估、制定與評價(jià)方法（Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation, GRADE），以GRADE手冊為指導(dǎo)，使用GRADEpro軟件及指南制定工具（GRADEpro and the Guideline Development Tool）對納入的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和分級[14-15]，并綜合證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度形成推薦意見。GRADE將證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4 個(gè)等級（表1），推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦、弱推薦”2 個(gè)等級。強(qiáng)推薦指當(dāng)干預(yù)措施明確顯示利大于弊或弊大于利時(shí)所作推薦；弱推薦指當(dāng)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時(shí)所作推薦[10,16]。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級 [10,16]

2 推薦意見

2.1 置管適應(yīng)證

推薦意見 1：超早產(chǎn)兒（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：輸注營養(yǎng)液≥5 d（D級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見3：輸注高滲性（＞600 mOsm/L）液體（D級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見4：輸注pH＜5或pH＞9的液體或藥物（D級證據(jù)，弱推薦）。

2020年BMJ Best Practice《早產(chǎn)兒管理》提出，超早產(chǎn)兒有潛在的長期腸外營養(yǎng)和用藥需求，故推薦將超早產(chǎn)兒納入置管適應(yīng)證[17]。

2020年NICE《新生兒腸外營養(yǎng)》提出，經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液存在損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，推薦新生兒如需輸注營養(yǎng)液≥5 d時(shí)應(yīng)通過中心靜脈導(dǎo)管輸注[18]。

外周靜脈輸注高滲性液體時(shí)，有發(fā)生靜脈炎的高風(fēng)險(xiǎn)，且外周靜脈只能耐受短時(shí)間高滲性液體輸注[19-21]。故輸注高滲性（＞600 mOsm/L）液體時(shí)，推薦行PICC[19]。

研究表明，成年患者經(jīng)外周靜脈輸入pH＜5或pH＞9的液體或藥物時(shí)常有劇烈的燒灼痛[19]。雖目前尚無新生兒相關(guān)研究的報(bào)道，但考慮到酸堿性較強(qiáng)的液體或藥物對血管的損傷，推薦輸入pH＜5或pH＞9的液體或藥物時(shí)行PICC[19,22]。

2.2 人員資質(zhì)及培訓(xùn)

推薦意見1：推薦組建專業(yè)的PICC管理團(tuán)隊(duì)（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員PICC相關(guān)知識（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

PICC應(yīng)由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的工作人員操作，推薦組建專業(yè)的PICC管理團(tuán)隊(duì)[23-25]。系統(tǒng)評價(jià)顯示，建立專業(yè)的PICC管理團(tuán)隊(duì)有利于降低CRBSI發(fā)生率，降幅達(dá)1.4～10.7/1 000導(dǎo)管日[26-30]。

專業(yè)的PICC管理人員，應(yīng)持續(xù)、定期接受培訓(xùn)和評估[25,31-36]。采取包括培訓(xùn)在內(nèi)的綜合性預(yù)防策略能顯著降低CRBSI發(fā)生率[37-38]。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員血管通路置入及維護(hù)的策略可將感染率從9.2/1 000導(dǎo)管日降至3.3/1 000導(dǎo)管日（RR=0.36，95%CI：0.20～0.63，P＜0.05）[35]。

2.3 導(dǎo)管選擇

推薦意見1：推薦在滿足治療需要的前提下選擇小管徑的單腔導(dǎo)管（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦根據(jù)可獲得性選用硅膠或聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

2020年《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家共識》、美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Infusion Nurses Society, INS）《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》及美國新生兒護(hù)士協(xié)會（National Association of Neonatal Nurses, NANN）《PICC臨床實(shí)踐指南(第三版) 》提出，選擇管徑最小、管腔最少的導(dǎo)管以減少靜脈炎發(fā)生[19,23-24,31,39]。可供選擇的PICC管徑為1.1～3 Fr（1 Fr=1/3 mm），以1.1～2 Fr較常用[19]。目前國內(nèi)常用1.9 Fr。管腔主要有單腔和雙腔兩種，雙腔導(dǎo)管多用于接受全腸外營養(yǎng)、多種不相容藥物或容量復(fù)蘇的新生兒，但相比單腔導(dǎo)管，使用雙腔導(dǎo)管會增加CRBSI（2.43%vs 4.96%，P=0.015）、血栓形成（0.00% vs 1.22%，P=0.005）、非計(jì)劃拔管（OR=2.1, 95%CI：1.10～4.10，P＜0.05）的風(fēng)險(xiǎn)[19,40-41]。故推薦在滿足治療需要的前提下選擇小管徑的單腔導(dǎo)管以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

新生兒PICC導(dǎo)管有硅膠和聚氨酯兩種材質(zhì)[19,42]。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果表明，采用硅膠和聚氨酯導(dǎo)管行PICC，堵管、感染、輸液滲漏、靜脈炎等并發(fā)癥的總發(fā)生率無明顯差異[43]。硅膠導(dǎo)管在減少靜脈血栓方面具有優(yōu)勢，比聚氨酯導(dǎo)管更耐化學(xué)腐蝕；而聚氨酯導(dǎo)管更堅(jiān)韌，導(dǎo)管破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，但有增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)[24,44]。臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及可獲得性選擇導(dǎo)管。

2.4 置管部位及靜脈選擇

推薦意見1：推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦經(jīng)下肢靜脈置管時(shí)首選大隱靜脈（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

有研究顯示，經(jīng)上肢靜脈置管可降低血栓的發(fā)生率（OR=0.23，95%CI：0.07～0.77，P＜0.05）[45]。3項(xiàng)包含10 256例新生兒的Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)下肢靜脈置管可降低PICC的總并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是PICC異位的發(fā)生率[45-47]。相比上肢靜脈，下肢靜脈的一次性置管成功率更高[46-48]。故推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管。

研究表明，相比經(jīng)股靜脈置管，經(jīng)大隱靜脈行PICC的一次性置管成功率更高，堵管和感染發(fā)生率更低，可作為新生兒置管首選[49]。除大隱靜脈外，NANN《PICC臨床實(shí)踐指南（第三版）》提出，可供新生兒PICC選擇的靜脈還有小隱靜脈、腘靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈及頸外靜脈[19]。目前尚未見選擇以上不同靜脈置管效果排序的報(bào)道。故臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況充分權(quán)衡不同靜脈置管的利弊進(jìn)行臨床決策。

2.5 置管前消毒

推薦意見1：推薦使用碘伏消毒皮膚（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦使用碘伏消毒后，用無菌0.9%氯化鈉溶液清洗碘伏殘留物（D級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見3：不推薦使用葡萄糖酸氯己定（chlorhexidine gluconate-impregnated, CGI）或酒精消毒皮膚（D級證據(jù)，弱推薦）。

NANN《PICC臨床實(shí)踐指南（第三版）》、美國婦產(chǎn)新生兒護(hù)士學(xué)會（Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, AWHONN）/NANN《新生兒皮膚保護(hù)臨床實(shí)踐指南》均提出，碘伏可用于新生兒皮膚消毒[19,50]。

美國疾病預(yù)防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）《預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染指南》、AWHONN/NANN《新生兒皮膚保護(hù)臨床實(shí)踐指南》及近年來的研究均提出，新生兒甲狀腺功能異常與含碘消毒劑的暴露有關(guān)[25,50-51]。系統(tǒng)評價(jià)顯示，胎齡＜32周的早產(chǎn)兒暴露于碘伏消毒液中可造成甲狀腺功能異常[52]。一項(xiàng)RCT結(jié)果表明，胎齡＜32周的早產(chǎn)兒使用碘伏消毒后促甲狀腺激素水平增高（P＜0.05）[51]?？紤]到碘伏殘留物對新生兒甲狀腺功能的潛在危害，故推薦使用碘伏消毒且待干后，使用無菌0.9%氯化鈉溶液清洗碘伏殘留物以減少碘吸收[19,50]。

盡管有證據(jù)表明CGI在成人和兒童中預(yù)防CRBSI具有優(yōu)越性，但目前CGI在新生兒中應(yīng)用的安全性尚無定論[53-54]。一項(xiàng)前瞻性研究表明，超低出生體重兒（extremely low birth weight infant,ELBWI）生后 2 d內(nèi)使用CGI后，11%發(fā)生了紅斑和灼傷等皮膚刺激反應(yīng)[55]。同時(shí)CGI在極低出生體重兒（very low birth weight infant, VLBWI）的應(yīng)用中也有類似不良反應(yīng)發(fā)生[56-58]。故不推薦CGI用于皮膚消毒。另有報(bào)道認(rèn)為，含酒精成分的消毒劑可能導(dǎo)致新生兒皮膚灼傷[59-62]。故不推薦使用酒精用于皮膚消毒。

2.6 輔助置管

推薦意見1：推薦采用超聲引導(dǎo)輔助置管（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦） 。

超聲引導(dǎo)下行PICC可提高首次穿刺成功率、縮短置管時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生率[31,63-66]。歐洲《ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN兒科腸外營養(yǎng)指南：靜脈通路》等提出，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[36,67]。2項(xiàng)RCT結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下行PICC可減少置管操作時(shí)間、降低異位發(fā)生率和CRBSI發(fā)生率[65,68]。故推薦采用超聲引導(dǎo)輔助置管。

2.7 疼痛管理

推薦意見1：推薦使用局部麻醉霜?jiǎng)―級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦聯(lián)合使用鳥巢姿勢、撫觸、音樂、非營養(yǎng)性吸吮、蔗糖水/母乳安撫等非藥物措施（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

PICC導(dǎo)致的疼痛屬于中-重度疼痛范疇，可通過操作前局部使用麻醉藥物，并輔以非藥物性措施緩解置管疼痛[69]。（1）藥物鎮(zhèn)痛：NANN《PICC臨床實(shí)踐指南(第三版)》及中國《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》等提出，置管前60 min使用局部麻醉低熔混合物（eutectic mixture local anesthetics, EMLA），緊急情況下可直接行0.5%～1%利多卡因（2～4 mg/kg）皮下浸潤鎮(zhèn)痛[19,69-70]。（2）非藥物緩解疼痛：推薦在置管時(shí)聯(lián)合采用多種非藥物措施緩解疼痛，包括鳥巢姿勢、撫觸、音樂、非營養(yǎng)性吸吮、蔗糖水/母乳吸吮安撫等方法[19,69-73]。系統(tǒng)評價(jià)顯示，使用以上感覺刺激的綜合方法比單用口服蔗糖水更能有效緩解操作性疼痛[74]。

2.8 尖端定位

推薦意見1：推薦胸部X片定位PICC尖端（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦超聲技術(shù)定位PICC尖端（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見3：推薦腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC尖端（C級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見4：推薦定位PICC尖端時(shí)，患兒體位須保持一致（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見5：推薦經(jīng)下肢靜脈置管時(shí)，PICC尖端須在下腔靜脈內(nèi)（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見6：推薦經(jīng)頭部或上肢靜脈置管時(shí)，PICC尖端須在上腔靜脈內(nèi)（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

拍攝胸部X片確認(rèn)PICC尖端位置是目前使用最多的定位方法，PICC尖端顯示率高達(dá)100%，但存在X線暴露的危害[75-76]。近年來超聲技術(shù)和腔內(nèi)心電圖技術(shù)（endocavitary electrocardiography,EC-ECG）在PICC尖端定位中應(yīng)用越來越廣泛。超聲技術(shù)便于動(dòng)態(tài)觀察PICC尖端，同時(shí)避免了X線暴露。研究顯示，使用超聲定位的靈敏度為97%～100%，特異度為89.5%～100%[75-79]。另有研究發(fā)現(xiàn)，置管過程中采用EC-ECG可觀察腔內(nèi)心電圖特異性P波波幅與R波的比例來確定導(dǎo)管尖端位置，定位準(zhǔn)確率為89.6%～94.9%[80-83]。但存在波形易受外界因素干擾的缺點(diǎn)。故定位PICC尖端時(shí)，臨床應(yīng)根據(jù)可及性選擇定位方法。

INS《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》[31]及NANN《PICC臨床實(shí)踐指南（第三版）》[19]提出，體位改變，如手臂運(yùn)動(dòng)和身體位置的變化均會影響導(dǎo)管尖端的位置和深度。故推薦定位PICC尖端時(shí)，患兒每次體位須保持一致。

研究表明，下肢靜脈置管時(shí)導(dǎo)管尖端須在下腔靜脈內(nèi)，即T9～T11水平之間，可降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[19,31,84-85]。

NANN《PICC臨床實(shí)踐指南（第三版）》提出，經(jīng)頭部或上肢靜脈置管時(shí)，PICC尖端須位于上腔靜脈內(nèi)[19]。INS《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》提出，上腔靜脈置管時(shí)尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下三分之一處[31]。對于身長在47～57 cm的新生兒，中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)置于氣管隆突（約T5）以上至少0.5 cm，以確保導(dǎo)管尖端置于心包之外，避免心包填塞的發(fā)生[36,86]。一項(xiàng)關(guān)于引起患兒心包填塞原因的研究中，有1.3%與中心靜脈置管有關(guān)，且均發(fā)生在新生兒[87]。PICC尖端異位可引起胸腔積液或心包積液。一項(xiàng)納入3 454例PICC的研究發(fā)現(xiàn)，其中10例發(fā)生胸腔積液，5例發(fā)生心包積液，發(fā)生胸腔積液與PICC導(dǎo)管尖端離心臟較遠(yuǎn)（T2）有關(guān)，而發(fā)生心包積液與PICC導(dǎo)管尖端離心臟較近（經(jīng)上肢T6.2，經(jīng)下肢T5.5）有關(guān)[88-89]。故推薦經(jīng)頭部或上肢靜脈置管時(shí)尖端應(yīng)位于T4～T6水平之間。

2.9 沖管與封管

推薦意見1：推薦用藥前后使用0.9%氯化鈉溶液沖管（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦使用1 IU/mL肝素封管（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見3：不推薦常規(guī)使用抗生素溶液封管（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

INS《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》提出，為預(yù)防PICC堵管，應(yīng)進(jìn)行有效的沖管、封管，沖管和封管之前，應(yīng)對連接面進(jìn)行消毒，并采用脈沖式?jīng)_管[31]。沖管的0.9%氯化鈉溶液量應(yīng)為導(dǎo)管容積的2倍，頻率應(yīng)視需求而定，用藥前后、兩種藥物使用之間及導(dǎo)管回血時(shí)均須沖管[19,31]。封管宜選用肝素溶液，容積應(yīng)不少于血管通路裝置與附加裝置（如三通管）容量之和的1.2倍，且封管液肝素濃度應(yīng)為1～10 IU/mL[17,19]。BMJ Best Practice《早產(chǎn)兒管理》推薦預(yù)防早產(chǎn)兒中心靜脈通路堵管的肝素液有效濃度為1 IU/mL[17]?？紤]到新生兒尤其是早產(chǎn)兒凝血功能尚未成熟，推薦使用1 IU/mL的肝素溶液封管以保證安全。

不推薦常規(guī)使用抗生素溶液封管，但對多次發(fā)生CRBSI且長期使用PICC的患兒，可考慮預(yù)防性使用抗生素溶液封管[31]。系統(tǒng)評價(jià)顯示，使用抗生素封管可預(yù)防CRBSI（RR=0.15，95%CI：0.06～0.40，P＜0.05），但因各研究使用的抗生素不同，難以評估不同抗生素的效果[90]。2020年UpToDate《非血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染的封管治療》提出，與肝素?zé)o配伍禁忌并能長時(shí)間保持活性的常用抗生素包括萬古霉素、頭孢唑林和頭孢他啶等[91]。但目前尚無足夠證據(jù)支持最佳的抗生素選擇方案。

2.10 敷料選擇與更換

推薦意見1：推薦使用無菌透明敷料或紗布敷料覆蓋置管處（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦在敷料浸濕、松動(dòng)、污染的情況下及時(shí)更換（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見3：不推薦使用含氯己定的敷料（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

《預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》提出，應(yīng)使用無菌透明敷料或紗布敷料覆蓋置管處[25]。系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，透明敷料和紗布敷料對CRBSI發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.71，95%CI：0.20～2.52，P＞0.05）[92]。但透明敷料可更好地觀察穿刺點(diǎn)情況。

NANN《PICC臨床實(shí)踐指南（第三版）》及CDC《預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染指南》推薦兒童透明敷料更換應(yīng)依據(jù)臨床實(shí)際所需，如在透明敷料浸濕、松動(dòng)、污染的情況下更換[19,24-25,37,93]。新生兒尤其是VLBWI，更換PICC敷料過頻可能引起皮膚損傷。故推薦在敷料浸濕等情況下進(jìn)行更換，不推薦定時(shí)更換。

系統(tǒng)評價(jià)顯示，與透明敷料相比，CGI敷料可以減少CRBSI發(fā)生率（RR=0.51，95%CI：0.33～0.78，P＜0.05），但可引起嚴(yán)重的局限性接觸性皮炎[94]。有系統(tǒng)評價(jià)和RCT顯示，CGI引起新生兒皮膚損傷的發(fā)生率高，有15%的VLBWI出現(xiàn)了局限性接觸性皮炎[95-96]。故不推薦使用CGI敷料。

2.11 PICC拔管

推薦意見1：推薦治療不需要PICC時(shí)拔管（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦高度懷疑或已發(fā)生CRBSI時(shí)拔管（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見3：不推薦發(fā)生血栓后常規(guī)拔管（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

多中心隊(duì)列研究結(jié)果表明，置管2周后發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)會明顯增加（RR=2.04，95%CI：1.12～3.71，P＜0.05），故應(yīng)每日評估是否需要保留PICC，當(dāng)不再需要時(shí)及時(shí)拔管[97]。

《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家共識》和INS《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》提出，高度懷疑或已發(fā)生CRBSI及其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)拔管[31,39,98]。

現(xiàn)有證據(jù)均不推薦發(fā)生血栓后常規(guī)拔管[25,31,99-100]。拔管后另選靜脈置管會有86% 的風(fēng)險(xiǎn)再次出現(xiàn)血栓[101]。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果表明，重復(fù)置管會增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)（OR=6.00，95%CI：2.25～16.04，P＜0.05）[102]。若發(fā)生PICC相關(guān)血栓后患兒仍有PICC需求，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導(dǎo)管[31,99-100,103]。故不推薦在發(fā)生血栓后常規(guī)拔管。

2.12 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

推薦意見1：推薦持續(xù)輸注0.5 IU/(kg · h)的肝素以降低堵管發(fā)生率（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見2：推薦應(yīng)用集束化護(hù)理以預(yù)防CRBSI（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見3：不推薦使用肝素預(yù)防PICC相關(guān)血栓的形成（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見4：推薦沖管和封管時(shí)使用≥10 mL注射器，遇阻力停止沖管，采用輕柔拔管預(yù)防導(dǎo)管斷裂（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

推薦意見5：推薦拔管困難時(shí)暫緩拔管，經(jīng)熱敷后再嘗試拔管（D級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見6：推薦拔管失敗后使用擴(kuò)血管藥物外敷靜脈、導(dǎo)絲引導(dǎo)拔管，必要時(shí)手術(shù)取出導(dǎo)管（D級證據(jù)，弱推薦）。

3項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析顯示，持續(xù)輸注肝素可降低新生兒PICC堵管率[104-106]。2項(xiàng)RCT結(jié)果表明，持續(xù)輸注0.5 IU/(kg · h)的肝素，可有效降低PICC堵管率，且無其他不良反應(yīng)[107-108]。持續(xù)輸注肝素的方式各異，大多采用在全腸外營養(yǎng)中加入肝素輸注的方式[107,109-111]，也有采用將肝素加入10%葡萄糖或5%葡萄糖溶液中輸注的方式[108,112]。但目前尚無證據(jù)支持哪種方式更優(yōu)。

Meta分析和系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，應(yīng)用集束化護(hù)理可有效預(yù)防CRBSI[94,113-114]。集束化護(hù)理內(nèi)容主要包括：正確消毒皮膚、保持穿刺時(shí)最大化無菌屏障、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、選擇合適的導(dǎo)管與置管靜脈、每日評估導(dǎo)管是否需要等[113-114]。

系統(tǒng)評價(jià)顯示，肝素輸注組與無肝素輸注組間的血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.93，95%CI：0.58～1.51，P＞0.05） ，肝素不能預(yù)防PICC相關(guān)血栓發(fā)生[104,115]。故不推薦使用肝素預(yù)防PICC相關(guān)血栓的形成。

PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂可威脅患兒生命。研究發(fā)現(xiàn)，帶管時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥與導(dǎo)管斷裂顯著相關(guān)[116]。NANN《PICC臨床實(shí)踐指南（第三版）》提出，使用小容量注射器產(chǎn)生的較大壓強(qiáng)、用力拔管等不恰當(dāng)?shù)牟僮骶赡茉斐蓪?dǎo)管斷裂。故應(yīng)使用≥10 mL容量的注射器進(jìn)行沖管和封管，如遇阻力應(yīng)停止沖管，以免造成導(dǎo)管斷裂。另外，強(qiáng)行拔管等不當(dāng)操作也是造成導(dǎo)管斷裂的重要原因，故拔管時(shí)應(yīng)輕柔[19]。一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，應(yīng)用止血帶壓住穿刺點(diǎn)上方靜脈阻斷靜脈血流，以防止斷裂碎片隨血流移動(dòng)，止血帶的松緊應(yīng)以不阻斷動(dòng)脈血流為宜。同時(shí)應(yīng)立即拍攝胸部X片確認(rèn)斷裂端的位置，如斷裂碎片留在外周靜脈，可采取靜脈切開術(shù)取出，如斷裂碎片留在中心靜脈，則需通過介入手術(shù)或心胸外科手術(shù)取出[19]。

拔管困難時(shí)應(yīng)立即停止并評估原因。可嘗試用0.9%氯化鈉溶液沿靜脈走向熱敷穿刺點(diǎn)上方靜脈20～30 min，若拔管仍困難，應(yīng)間歇熱敷，并于12～24 h后再次嘗試拔管1～2次[19]。如仍失敗則考慮使用擴(kuò)血管藥物外敷靜脈、導(dǎo)絲引導(dǎo)拔管或手術(shù)取出[117-118]。

3 小結(jié)

新生兒PICC在臨床中應(yīng)用廣泛，規(guī)范PICC的操作及管理對降低并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。本指南基于目前國內(nèi)外能獲取的證據(jù)，根據(jù) GRADE方法進(jìn)行證據(jù)分級，并經(jīng)同行專家認(rèn)真討論后形成，以期為臨床工作者提供參考。在應(yīng)用過程中可能遇到技術(shù)及設(shè)備條件不足等障礙因素，如超聲引導(dǎo)輔助置管及尖端定位、EC-ECG技術(shù)等，應(yīng)根據(jù)所在單位實(shí)際情況開展。本指南擬3年更新一次，在檢索新的證據(jù)后咨詢專家意見、收集使用人群及目標(biāo)人群的意見，形成指南更新決策證據(jù)表，遵循RIGHT及指南更新報(bào)告清單進(jìn)行更新。本指南共有37條推薦意見，其中A級5條（14%），B級5條（14%），C級4條（11%），D級23條（62%）。高級別證據(jù)較少，這可能與新生兒PICC多應(yīng)用于危重新生兒，RCT設(shè)計(jì)嚴(yán)格，實(shí)施難度大有關(guān)，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究，但本指南呈現(xiàn)的是現(xiàn)有可獲得的最佳證據(jù)。本指南推薦意見匯總見表2。

表2 新生兒PICC操作及管理指南推薦意見

續(xù)表2

執(zhí)筆人：陳瓊、李穎馨、胡艷玲、唐軍、封志純、母得志

編寫專家委員會（按專家所在單位名拼音排序）：北京大學(xué)第三醫(yī)院（童笑梅、邢燕）、北京市朝陽區(qū)婦幼保健院（劉敬、任曉玲）、北京兒童醫(yī)院（黑明燕）、成都市婦女兒童中心醫(yī)院（巨容）、福建省廈門市婦幼保健院（林新祝）、廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（郭小芳）、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（周偉）、貴州省婦幼保健院（劉玲）、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（王竹穎）、南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（周曉玉）、山東省青島市婦女兒童醫(yī)院（劉秀香）、山西省兒童醫(yī)院（劉克戰(zhàn)）、上海市兒童醫(yī)院（裘剛）、深圳市婦幼保健院（楊傳忠）、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（李莉）、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（陳瓊、胡艷玲、李穎馨、母得志、寧剛、唐軍、唐英）、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（劉俐）、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（李明霞）、中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院（張雪峰）、中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心附屬八一兒童醫(yī)院（封志純）、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（岳少杰）。

特別志謝：衷心感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心李幼平教授在指南設(shè)計(jì)、證據(jù)分析及指南寫作中給予的支持和幫助。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突；不存在商業(yè)利益沖突。