瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻對輸尿管結(jié)石患者的影響

王衛(wèi)萍，王 晶

(1.河南省省立醫(yī)院手術(shù)麻醉部,河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科)

輸尿管結(jié)石為臨床常見疾病，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與日益成熟，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。目前，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中多采用腰硬聯(lián)合麻醉，可取得良好麻醉效果[3]。但患者術(shù)中血流動力學(xué)波動較明顯，且麻醉藥物、手術(shù)操作均可引起應(yīng)激反應(yīng)，從而增加手術(shù)風(fēng)險，影響手術(shù)順利進行[4]。瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻為臨床最常用麻醉方式之一，在多種疾病手術(shù)麻醉中均取得良好效果[5-6]，但在輸尿管結(jié)石患者碎石術(shù)中的效果鮮有報道。我們于輸尿管結(jié)石患者經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中施行瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻，取得了良好麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石；首次手術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[7]Ι～Ⅱ級；年齡18～60歲；無習(xí)慣性反流、嘔吐史等喉罩使用禁忌證；患者知曉本研究，已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者；惡性腫瘤患者；急慢性心腦血管疾病患者；肝腎功能障礙者；血液系統(tǒng)疾病患者；近3個月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史者；精神系統(tǒng)疾病患者。

1.2 一般資料

選取2017年3月至2020年3月我院62例輸尿管結(jié)石患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組：女7例，男24例；年齡18～60歲，平均(35.16±8.57)歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級18例。觀察組：女5例，男26例；年齡20～60歲，平均(36.37±8.18)歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級16例。對比兩組性別、年齡、ASA分級均無顯著差異(P>0.05)。

1.3 方法

兩組均完善術(shù)前檢查，術(shù)前6h禁食、4h禁飲，入手術(shù)室后建立靜脈通路，連接監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等。對照組施行腰硬聯(lián)合麻醉，患者側(cè)臥，于L3～4間隙行硬膜外穿刺，回抽見腦脊液回流后注入2～3mL 0.5%布比卡因，隨后拔出穿刺針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，深度3cm，5min后硬膜外腔適量給藥，調(diào)節(jié)麻醉平面。觀察組施行瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻，常規(guī)行麻醉誘導(dǎo)，患者下頜肌肉松弛后給予標(biāo)準(zhǔn)型喉罩置入，連接麻醉機手控呼吸，術(shù)中吸入2L/min氧和2%～3%七氟烷，以0.05～0.20 μg/(kg·min)持續(xù)微泵注射瑞芬太尼，術(shù)畢停止麻醉給藥并快速沖洗呼吸管路。麻醉起效后常規(guī)行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組麻醉情況，包括麻醉起效時間、神經(jīng)阻滯效果，從鎮(zhèn)痛、肌松效果、牽拉反應(yīng)三方面評價神經(jīng)阻滯效果分級[8]，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4個等級，分別計1、2、3、4分，得分越高神經(jīng)阻滯效果越好。②兩組圍手術(shù)期[進入手術(shù)室后5min(T0)、麻醉開始后10min(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)、手術(shù)結(jié)束后5 min(T3)]平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)。③兩組T0～T3應(yīng)激指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)，采集各時間點靜脈血，按1∶9的比例加入109mmol/L的枸櫞酸鈉，充分混勻后以3500r/min轉(zhuǎn)速離心處理5min，取血漿標(biāo)本置于-70 ℃冷藏室保存，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿Cor水平，試劑盒購自鄭州安圖生物工程股份有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿NE水平，試劑盒購自武漢華美生物技術(shù)公司，檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。④兩組手術(shù)時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉情況

觀察組麻醉起效時間較對照組短，神經(jīng)阻滯效果評分較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉情況對比

2.2 MAP、HR

T0時，兩組MAP、HR對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時，觀察組MAP較對照組高，HR較對照組低(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組MAP、HR對比

2.3 應(yīng)激指標(biāo)

T0時，兩組血漿Cor、NE水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時，觀察組血漿Cor、NE水平均較對照組低(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)對比

2.4 手術(shù)時間

觀察組手術(shù)時間為(38.13±5.38)min，對照組為(41.06±4.73)min，組間對比，觀察組較對照組短(P<0.05)。

3 討 論

目前，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已成為臨床治療輸尿管結(jié)石的首選治療方案，具有創(chuàng)傷小、碎石效果好、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，備受泌尿外科醫(yī)生和廣大患者青睞[9-10]。

對于無椎管內(nèi)麻醉禁忌證的輸尿管結(jié)石患者，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中一般選用腰硬聯(lián)合麻醉，該麻醉方式可節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，可滿足手術(shù)需求，但易導(dǎo)致容量血管、阻力血管擴張，對血流動力學(xué)的影響較大。孫建軍等[11]研究指出，對于結(jié)石位置不同的輸尿管結(jié)石患者，術(shù)中對腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉平面需求不同，麻醉平面過高可加大對患者血壓、呼吸的影響，患者術(shù)后多伴有惡心、呼吸不暢等不適感，麻醉平面過低則難以滿足手術(shù)需求。

瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻為近年來常用全麻方法，全麻狀態(tài)下患者術(shù)中無體動、無知曉，術(shù)中血壓、HR的波動相對較小，有利于手術(shù)操作[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石患者經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中采用瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻，患者麻醉起效后及術(shù)中MAP均高于腰硬聯(lián)合麻醉患者，HR均低于腰硬聯(lián)合麻醉患者(P均<0.05)，且瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻的麻醉起效時間更短，神經(jīng)阻滯效果評分更高(P均<0.05)。提示瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻在輸尿管結(jié)石患者經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中能取得良好麻醉效果，且能獲得更穩(wěn)定血流動力學(xué)。其原因可能在于：瑞芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、作用時間短、麻醉后恢復(fù)迅速的特點，多與七氟烷合用，七氟烷對呼吸道刺激性性低，具有良好肌松和鎮(zhèn)痛作用，二者聯(lián)合的麻醉維持可控性好，利于醫(yī)生調(diào)節(jié)麻醉平面，降低術(shù)中血流動力學(xué)波動[13-14]。且本研究采用喉罩通氣，能有效避免傳統(tǒng)氣管插管引起的咽痛、嗆咳、聲嘶等不良反應(yīng)，安全性更高，且置入便捷[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉起效后及術(shù)中血漿Cor、NE水平均低于對照組(P均<0.05)，且觀察組手術(shù)時間短于對照組(P均<0.05)，提示瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻能有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，這與其神經(jīng)阻滯效果更佳、血流動力學(xué)更穩(wěn)定密切相關(guān)，從而降低手術(shù)風(fēng)險，促進手術(shù)順利進行，縮短手術(shù)時間。此外，腰硬聯(lián)合麻醉引起的雙下肢麻木影響肢體活動，在術(shù)后6～8 h才能恢復(fù)，個別患者難以忍受，尤其是老年患者，而瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻則無上述不足，其麻醉維持時間一般在30～60 min，非常適用于經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)這種手術(shù)時間不長的手術(shù)，有助于促進患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上可知，瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻在輸尿管結(jié)石患者經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的麻醉效果良好，圍術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，且能減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，縮短手術(shù)時間，具有較高臨床應(yīng)用價值。