OUTFIX技術(shù)置入椎弓根螺釘固定骨盆前環(huán)損傷的研究

徐以春，劉 毅，張?jiān)谇?，張海艷

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400 )

骨盆骨折容易引起失血性休克和盆腔臟器重傷，如果得不到及時救治或救治不當(dāng)會引起死亡。臨床固定骨盆前環(huán)損傷的方法包括外固定架固定(EXFIX)、切開復(fù)位內(nèi)固定及INFIX技術(shù)固定等，這些方法均有其各自的優(yōu)點(diǎn)及弊端，限制了臨床應(yīng)用。筆者經(jīng)過反復(fù)查找文獻(xiàn)、反復(fù)論證手術(shù)方案，對以上治療方案進(jìn)行存優(yōu)去弊，首創(chuàng)椎弓根釘棒外置(OUTFIX)技術(shù)固定骨盆前環(huán)損傷，并自2019年11月—2020年5月采用該技術(shù)置入椎弓根螺釘固定骨盆前環(huán)損傷患者30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究組：患者30例，為2019年11月—2020年5月收治的骨盆前環(huán)損傷者，其中男20例，女10例；年齡17～55歲，平均(34.51±7.32)歲；其致傷原因：高空墜落15例，車禍12例，擠壓傷3例；合并癥：肝脾破裂3例，尿道斷裂1例，直腸破裂1例，明顯的坐骨神經(jīng)損傷2例，顱腦嚴(yán)重?fù)p傷，股骨骨折2例，脛骨骨折1例；Tile分型：明顯的垂直不穩(wěn)定患者20例，其中嚴(yán)重髂骨縱行骨折有14例，伴恥骨嚴(yán)重骨折3例，髂骨骨折同時伴恥骨骨折分開患者3例；入院時間為：傷后1 h～10 d，有20例患者是在傷后8 h緊急入院。另外，根據(jù)年齡(±2歲)、性別、體重指數(shù)、疼痛程度評分(±1分)、生理功能評分(±5分)等相近的原則，收集2015年以來本科室同手術(shù)組采用INFIX技術(shù)固定治療的30例骨盆前環(huán)損傷患者臨床資料作為對照組。所有患者均經(jīng)X光或CT檢查確診，均在入院后24～48 h內(nèi)完成手術(shù)。

1.2方法 研究組：采用OUTFIX技術(shù)置入椎弓根螺釘固定骨盆前環(huán)損傷，具體如下：術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，麻醉后采取仰臥位，觸及骨盆髂前下棘并再向下1 cm處，沿腹股溝韌帶下方約1.5 cm切口，然后順著股直肌外側(cè)可觸及髂前下棘部位，注意不要損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)。在髂前下棘最外邊緣，依據(jù)淚滴位片可選擇準(zhǔn)確進(jìn)針位置，注意髂骨斜位片進(jìn)針方向約向外側(cè)30°，方向?yàn)橹赶蜃谴笄雄E的上方，即位置為髂后上棘部。椎弓根螺釘采用開口錐開口，開路器要慢慢擰入髂骨內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)，術(shù)中椎弓根探子探測確定突破髂骨內(nèi)外側(cè)板，測量其深度，選擇合適長度萬向椎弓根螺釘。由于椎弓根螺釘釘尾端高于體表，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，螺釘長度在85～90 mm范圍內(nèi)，直徑大約為70 mm，把預(yù)彎連接棒從泳衣區(qū)上方比基尼線一側(cè)連接到另一側(cè)(Vaidya R最先描述比基尼線為兩側(cè)髂前上嵴連接線的下腹部皺褶處)。使用髂骨翼Schanz針閉合復(fù)位骨盆前環(huán)損傷，并使用椎弓根釘棒持棒器和撐開器進(jìn)行撐開或加壓復(fù)位，C形臂透視骨折復(fù)位滿意后擰緊椎弓根螺釘螺母。典型病例見封三圖1-4。對照組：實(shí)施INFIX技術(shù)固定。

1.3指標(biāo)評定 骨折復(fù)位：依據(jù)Matta等相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，術(shù)后X線片上骨折殘存移位≤4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm為中，>20 mm為差。骨盆復(fù)位：采用Majeed骨盆骨折量化評估系統(tǒng)評估術(shù)后1年患者的各種功能情況，包含疼痛、站立、就坐、工作和性生活等方面，滿分100分，>85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床效果比較 研究組：骨折平均移位小于4 mm，1例患者復(fù)位差；隨訪無骨不連發(fā)生，腰骶部及下肢關(guān)節(jié)活動相對符合常規(guī)要求，并且無明顯破行，29例達(dá)到了優(yōu)良。對照組：骨折平均移位小于4.19 mm，5例復(fù)位情況差。兩組術(shù)后骨折、骨盆復(fù)位優(yōu)良率及術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床效果比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 研究組：30例患者中，發(fā)生術(shù)中神經(jīng)損傷1例，發(fā)生率為3.33%；對照組：30例患者中，發(fā)生術(shù)中神經(jīng)損傷2例，術(shù)后股神經(jīng)及膀胱壓迫癥狀3例，感染4例，發(fā)生率為30%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.88，P=0.015)。

3 討論

目前，骨盆骨折已成為較常見的嚴(yán)重?fù)p傷，因其常常合并多臟器損傷，所以早期病死率較高，失血性休克引起的多臟器功能衰竭是常見的致死原因[1]。因此，當(dāng)骨盆前環(huán)損傷合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，需急行損傷控制，搶救患者生命，降低并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。目前，骨盆前環(huán)損傷控制的常用方法包括EXFIX、切開復(fù)位內(nèi)固定、INFIX[2]，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和EXFIX是目前主流手術(shù)方式。EXFIX優(yōu)點(diǎn)是操作相對簡單，可進(jìn)行急診操作，早期對骨盆損傷進(jìn)行控制，并可早期穩(wěn)定血流動力學(xué)。骨盆外固定架置釘方式目前有髖臼上緣髂前下棘置釘和髂棘置釘?shù)龋桥柰夤潭懿还苁桥R時固定還是終極固定，因外固定支架的占位效應(yīng)，不利于患者坐起、翻身及日常護(hù)理，舒適度較低，患者較為痛苦。切開復(fù)位鋼板固定可為患者提供有效穩(wěn)定固定，但需要分離腹直肌、恥骨肌和腹股溝韌帶等肌肉筋膜附著點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于急診操作。張殿英等[3]使用小切口經(jīng)皮橋接鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療骨盆前環(huán)損傷在臨床中取得較好療效，但術(shù)中仍對恥骨聯(lián)合處作橫切口并進(jìn)行分離和復(fù)位固定。INFIX技術(shù)[4]治療骨盆前環(huán)骨折，符合BO理念，保留了骨盆外固定支架的操作簡便、切開復(fù)位內(nèi)固定易于翻身、坐起及日常護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是雖為微創(chuàng)手術(shù)，因需在腹部皮下建立軟組織通道，創(chuàng)傷仍然較大。多數(shù)研究一般會對開放性骨盆損傷列為禁忌病證[5]，骨盆骨折常常合并泌尿道損傷，需急診膀胱造瘺，限制了該技術(shù)的應(yīng)用。同時也有文獻(xiàn)指出[6]，INFIX固定時椎弓根螺釘置入皮下，有壓迫神經(jīng)血管的可能；連接棒置于皮下，壓迫腹部，致膀胱容積受限，出現(xiàn)尿頻癥狀等并發(fā)癥。

當(dāng)前，國內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床研究尚未出現(xiàn)集適用于開放性骨盆骨折、微創(chuàng)、操作簡便、學(xué)習(xí)曲線短、可急診病房操作、固定可靠、利于患者翻身、坐起及日常護(hù)理、利于推廣于一身的技術(shù)。因此，迫切需要一種可以解決上述難題的技術(shù)。為此，筆者充分結(jié)合EXFIX和INFIX的優(yōu)點(diǎn)，設(shè)計(jì)了OUTFIX，既保留了EXFIX操作簡便、可急診病房操作的優(yōu)點(diǎn)，也保留了INFIX的固定可靠、舒適度高的優(yōu)點(diǎn)，同時解決了INFIX系開放性骨盆骨折禁忌癥、對腹部軟組織損傷及椎弓根釘棒內(nèi)置引起的并發(fā)癥的缺點(diǎn)，可將醫(yī)源性損傷降到最低，同時具有微創(chuàng)、出血少、利于推廣的特點(diǎn)。