學(xué)齡前兒童反復(fù)呼吸道感染的基礎(chǔ)疾病譜及危險因素▲

黃 娟 王桂蘭 劉翔騰 陳 昂 黃建梅 容嘉妍 林嘉鏢 王冰潔

(1 廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科,中山市 528400，電子郵箱：13924973891@139.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省廣州市 510280)

兒童反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是十分常見的臨床現(xiàn)象。由于我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀以及患者就診和醫(yī)生診治的不固定性，患兒常因為急性感染就診，而RRTI的存在容易被忽視，因此及早發(fā)現(xiàn)并認識該病，以進行臨床評估并早期干預(yù)，是解決患兒反復(fù)就診的關(guān)鍵。2007年全國慢性咳嗽和RRTI研討會上指出，RRTI的基礎(chǔ)疾病包括原發(fā)性免疫缺陷病、先天性肺實質(zhì)、肺血管發(fā)育異常等[1]，但未具體闡述各類基礎(chǔ)疾病所占比例及其在各年齡段中的分布情況等。對于RRTI的患兒，臨床醫(yī)師大多只關(guān)注其當次轉(zhuǎn)歸，很少綜合分析RRTI發(fā)生的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)危險因素，因此無法杜絕RRTI再次發(fā)生。本研究通過對我院RRTI的學(xué)齡前兒童進行問卷調(diào)查和臨床輔助檢查，探討RRTI患兒基礎(chǔ)疾病情況及相關(guān)危險因素，為本地區(qū)兒童RRTI的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1～12月在中山市博愛醫(yī)院小兒呼吸科住院的400例RRTI學(xué)齡前兒童作為研究組，年齡3個月至6歲[(3.12±1.97)歲]，男童227例、女童173例，均符合RRTI的診斷標準。選取同期我科收治的400例普通呼吸道感染學(xué)齡前患兒作為對照組，包括上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎患兒，且一年內(nèi)發(fā)生呼吸道感染次數(shù)未達到RRTI診斷標準。兩組兒童按照性別、年齡(相差不超過1個月)進行1 ∶1配對，患兒家長或監(jiān)護人均對本研究知情同意并配合填寫問卷調(diào)查表。本研究通過中山市博愛醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 RRTI的診斷標準 按照2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組修訂的RRTI診斷標準[2]：0～2歲、>2～5 歲及>5～14歲小兒，1 年內(nèi)分別患上呼吸道感染至少7次、6次和5次以上判斷為反復(fù)上呼吸道感染，患氣管支氣管炎至少3次、2次和2次以上判斷為反復(fù)氣管支氣管炎；以及任何年齡1年內(nèi)患肺炎至少2次可判斷為反復(fù)肺炎。前后兩次感染時間間隔需7 d及以上； 當上呼吸道感染次數(shù)不夠， 可加上下呼吸道感染次數(shù)。

1.3 RRTI患兒基礎(chǔ)疾病的確定 對于符合RRTI診斷標準的患兒，遵循先做無創(chuàng)檢查后做有創(chuàng)檢查的原則查找基礎(chǔ)疾病。其中無創(chuàng)檢查包括血常規(guī)、過敏原、細胞和體液免疫功能、鐵蛋白、25羥維生素D3、血清微量元素6項、心臟彩超、肺功能、胸部CT等；有創(chuàng)檢查包括胸部數(shù)字減影血管造影及血管封堵術(shù)、胸腔鏡檢查、支氣管鏡檢查、鏡下介入術(shù)、肺活檢病理等。對于需要完善有輻射性的胸部高分辨率CT及三維重建技術(shù)、胸部CT血管造影、胸部數(shù)字減影血管造影及血管封堵術(shù)、胸腔鏡下肺活檢、CT引導(dǎo)下肺活檢、支氣管鏡腔內(nèi)及肺活檢技術(shù)、鏡下介入治療(球囊擴張、冷凍、電消融及氬氣等)，需由副主任以上?？漆t(yī)生針對性地確定具體的檢查指征，并詳細與患兒家屬溝通并簽署知情同意書后，由有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師完成操作。

1.4 問卷調(diào)查 參閱國內(nèi)專家共識[2]和RRTI相關(guān)文獻[3-5]后，自行擬定RRTI問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括：患兒年齡、性別，年內(nèi)患上呼吸道感染次數(shù)、患氣管支氣管炎次數(shù)、患肺炎次數(shù)，是否早產(chǎn)、生產(chǎn)方式、母親是否為高齡產(chǎn)婦、是否入托及6個月以上的母乳喂養(yǎng)、添加輔食是否規(guī)律、有無偏食、是否常喝湯和涼茶、有無接種肺炎球菌疫苗[包括13價和(或)23價]、維生素D補充情況，家庭環(huán)境(是否人員擁擠、被動吸煙、勤洗手、共用餐具、周圍是否有工廠、生活在農(nóng)村)，是否有過敏性疾病史、貧血(6個月內(nèi)患兒的血紅蛋白<100 g/L，6個月至6歲<110 g/L)、營養(yǎng)不良(體重低于同年齡、同性別參照平均體重的2個標準差)、生病時非正規(guī)治療等。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的4名呼吸專科醫(yī)師對患兒家屬進行面對面的問卷調(diào)查，準確記錄患兒資料并填寫調(diào)查表。所有問卷經(jīng)專業(yè)人員復(fù)核后，統(tǒng)一錄入。

1.5 數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 Epi Info 軟件進行數(shù)據(jù)錄入及邏輯篩查，建立數(shù)據(jù)庫。采用 Excel 表、SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s) 表示,兩組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計t檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 400例RRTI患兒的基本情況及感染部位分布情況 (1)反復(fù)上呼吸道感染患兒232例，其中男童130例、女童102例；反復(fù)下呼吸道感染患兒168例，其中男童97例、女童71例。上、下RRTI患兒在性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.115，P=0.734)。(2)0～3 歲患兒共137例，其中反復(fù)上呼吸道感染51例(37.2%)，反復(fù)下呼吸道感染86例(62.8%)，以肺炎最為常見(共61例，占44.5%)；>3～6 歲患兒共263例，其中反復(fù)上呼吸道感染181例(68.8%)，反復(fù)下呼吸道感染82例(31.2%)，主要以上呼吸道感染(103例，占39.2%)、鼻竇炎(62例，占23.6%)為主。兩個年齡段患兒的上、下呼吸道感染比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.913，P<0.001)，其中0～3歲兒童反復(fù)下呼吸道感染發(fā)生率高，而>3～6歲患兒反復(fù)上呼吸道感染發(fā)生率更高。

2.2 RRTI患兒的基礎(chǔ)疾病 400例RRTI患兒中，有268例(67.0%)的家屬同意查找基礎(chǔ)疾病并完善相關(guān)檢查，包括177例反復(fù)上呼吸道感染患兒和91例反復(fù)下呼吸道感染患兒，共查出有明確基礎(chǔ)疾病的患兒99例，檢出率為36.94%。反復(fù)上呼吸道感染患兒中有59例查出基礎(chǔ)疾病，檢出率為33.3%，包括免疫功能異常1例(1.69%)、先天性心臟病3例(5.08%)、過敏性鼻炎9例(15.25%)、運動發(fā)育遲緩10例(16.95%)、腺樣體肥大12例(20.34%)、扁桃體肥大24例(40.68%)；反復(fù)下呼吸道感染患兒中有40例查出基礎(chǔ)疾病，檢出率為43.96%，其中免疫功能異常2例(5.00%)、腦癱2例(5.00%)、先天性心臟病2例(5.00%)、喉軟化2例(5.00%)、過敏性鼻炎3例(7.50%)、胃食道反流4例(10.00%)、哮喘4例(10.00%)、運動發(fā)育遲緩4例(10.00%)、先天性氣道發(fā)育異常5例(12.50%)、同種微生物感染12例(30.00%)，同種微生物感染中肺炎支原體感染4例、流感嗜血桿菌感染3例、大腸埃希氏菌感染3例、金黃色葡萄球菌感染1例，肺炎鏈球菌感染1例。

2.3 學(xué)齡前兒童反復(fù)發(fā)生呼吸道感染的影響因素 兩組兒童在早產(chǎn)、出生時分娩方式、入托情況、母乳喂養(yǎng)情況、偏食情況、被動吸煙情況、居住地周圍是否有工廠、家中人員密集情況、補充維生素D情況、患過敏性疾病及營養(yǎng)不良的情況等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的11個指標作為自變量，以是否反復(fù)發(fā)生呼吸道感染為因變量，進行多因素Logistic回歸分析(變量賦值情況見表2)，結(jié)果顯示被動吸煙、入托、早產(chǎn)、過敏體質(zhì)、營養(yǎng)不良與學(xué)齡前兒童反復(fù)發(fā)生呼吸道感染有關(guān) (均P<0.05)，見表3。

表1 影響學(xué)齡前兒童反復(fù)發(fā)生呼吸道感染的單因素分析

表2 變量賦值

表3 影響學(xué)齡前兒童反復(fù)發(fā)生呼吸道感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

兒童容易患呼吸道感染，尤其是處于學(xué)齡前兒童，反復(fù)、頻繁感染的機會較高。國外研究顯示學(xué)齡前兒童RRTI的發(fā)生率超過20%[6]，國內(nèi)的研究也顯示學(xué)齡前兒童RRTI發(fā)生率約為20%，男、女均易感，但有明顯的年齡差異[7-8]。本研究結(jié)果顯示，上、下RRTI患兒的性別構(gòu)成無明顯差異，但在年齡上0～3歲的學(xué)齡前兒童易患反復(fù)下呼吸道感染，其中肺炎所占比例較高，而>3歲的學(xué)齡前兒童以反復(fù)上呼吸道感染為主，因此需要重視不同年齡段兒童在RRTI發(fā)生類型上的差異。 雖然兒童RRTI的發(fā)生率高，就診量占兒科日常門診和住院患者中的比例也不少，但在對這些患兒的診治過程中，大部分醫(yī)生沒有主動去尋找病因，導(dǎo)致很多學(xué)齡前兒童頻繁就醫(yī)，而較高的發(fā)病次數(shù)及用藥頻率不僅影響處于生長發(fā)育期的學(xué)齡前兒童的身心健康，同時也加重了家庭內(nèi)的生活和經(jīng)濟負擔(dān)，并增加醫(yī)療負擔(dān)。但是在日常工作中，很少有機會去深究基礎(chǔ)疾病，一部分原因與家屬的重視程度有關(guān)。在本研究中，在醫(yī)生對家屬強調(diào)相關(guān)RRTI知識后，只有67%的患兒家屬同意查找基礎(chǔ)疾病。陳慧中[9]總結(jié)了兒童RRTI的病因主要為先天結(jié)構(gòu)異常、免疫系統(tǒng)缺陷、微量元素不足、胃食管反流、微生物感染等。在本研究接受基礎(chǔ)疾病相關(guān)檢查的268例患兒中，有33.94%的患兒明確有基礎(chǔ)疾病，結(jié)果顯示反復(fù)上、下呼吸道感染患兒的基礎(chǔ)疾病譜明顯不同，其中反復(fù)上呼吸道感染患兒的基礎(chǔ)疾病檢出率約33.3%，最常見的是扁桃體和腺樣體腫大；反復(fù)下呼吸道感染患兒的基礎(chǔ)疾病檢出率為43.96%，疾病譜的范圍較廣，其中先天氣道發(fā)育異常和同種病原微生物感染比較常見。其中同種病原微生物感染占30.0%，主要為肺炎支原體、流感嗜血桿菌、大腸埃希氏菌感染，但未發(fā)現(xiàn)病毒感染。由此可見，肺炎支原體感染和革蘭陰性菌流感嗜血桿菌感染、大腸埃希氏菌感染所致的肺炎可能易再次復(fù)發(fā)，需引起重視。革蘭陰性菌的反復(fù)感染有可能與嬰幼兒免疫功能低下或抗生素使用有關(guān)[10-11]；而肺炎支原體肺炎患兒容易出現(xiàn)病情反復(fù)，考慮可能與免疫功能紊亂有關(guān)，尤其是體液免疫[12]。故有學(xué)者建議對抗體持續(xù)陽性患兒使用免疫增強劑調(diào)節(jié)，來減少RRTI的發(fā)生[13]?？傊?，對于學(xué)齡前RRTI患兒，建議盡量完善相關(guān)輔助檢查以明確基礎(chǔ)疾病，尤其需重視對反復(fù)肺炎患兒的病原體治療。

除了本身的基礎(chǔ)疾病，兒童RRTI發(fā)生的影響因素很多。本研究結(jié)果顯示，入托、早產(chǎn)、過敏體質(zhì)、營養(yǎng)不良、被動吸煙等外在因素可能是學(xué)齡前兒童反復(fù)發(fā)生呼吸道感染的獨立危險因素(均P<0.05)。在我國，部分3～6歲年齡段的兒童需入托，甚至有一些父母因工作原因選擇更早就入托。最近幾年，很多研究已關(guān)注到幼托的兒童的RRTI發(fā)生率較高，例如Nesti等[14]發(fā)現(xiàn)，正在接受幼托或?qū)W前教育的兒童容易發(fā)生感染性疾病，并且發(fā)生的風(fēng)險是居家兒童的2～3倍。早產(chǎn)兒生后RRTI發(fā)生率高，可能與早產(chǎn)兒的肺功能尚未發(fā)育完全、免疫功能不成熟有關(guān)，早產(chǎn)兒通過胎盤到達體內(nèi)的IgG含量比足月兒低，故更易患感染性疾病[15]。過敏可引起RRTI，是因為過敏可以使氣道黏膜上皮細胞分泌增加從而限制氣道內(nèi)纖毛的擺動，因此細菌更容易黏附于呼吸道，從而增加感染的機會[16]，因此需要重視過敏對患兒帶來的影響。營養(yǎng)不良引起的免疫功能缺陷也是RRTI的主要原因，營養(yǎng)不良時，體內(nèi)蛋白質(zhì)及微量元素的缺乏會降低細胞免疫和體液免疫功能，從而增加了對感染的易感性。有研究顯示，營養(yǎng)不良程度與RRTI發(fā)生率呈正相關(guān)，并且膳食指導(dǎo)及營養(yǎng)素的補充可降低RRTI的發(fā)生率[17]。 被動吸煙等因素也是學(xué)齡前兒童發(fā)生RRTI的易感因素，同時煙霧中的有害物質(zhì)也會損害其氣道黏膜上皮，使氣道纖毛結(jié)構(gòu)異常，減弱屏障功能和清除能力[3]，容易發(fā)生呼吸道感染。了解學(xué)齡前兒童發(fā)生RRTI的高危因素后，可科學(xué)采取防治措施，比如優(yōu)生優(yōu)育避免早產(chǎn);建立無煙的健康環(huán)境;嬰幼兒期合理的膳食喂養(yǎng);加強對幼托機構(gòu)的管理和消毒，預(yù)防疾病的交叉?zhèn)魅?早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)過敏的患兒等。

總之，對于學(xué)齡前RRTI患兒，建議盡量完善相關(guān)輔助檢查以明確基礎(chǔ)疾病，進而給予針對性干預(yù)。學(xué)齡前兒童反復(fù)發(fā)生呼吸道感染與過敏性疾病史、早產(chǎn)史、營養(yǎng)狀況、被動吸煙、入托等因素密切相關(guān)，無論是醫(yī)務(wù)工作者還是患兒家庭，應(yīng)認識并重視相關(guān)高危因素，以達到綜合防治的目的，從而保證兒童健康成長，減輕社會和家庭負擔(dān)。