兒童體外膜氧合技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和未來展望

王 偉

體外膜氧合技術(shù)（extracorporeal membrane oxy?genation，ECMO）對(duì)醫(yī)學(xué)界而言并不是一個(gè)全新的技術(shù)，在國(guó)際上最早1971 年就有成功案例，在國(guó)內(nèi)也是在本世紀(jì)初就開始臨床使用的。但由于其總體治療病例數(shù)少，使用的單位也并不多，宣傳也不廣泛，因此大眾對(duì)其熟悉程度較低，甚至于有些醫(yī)護(hù)人員也不知其為何物。今年，由于新冠疫情的爆發(fā)，部分危重病例必須采用這一技術(shù)方能挽救生命，該技術(shù)也被媒體多次報(bào)道，因此，ECMO 技術(shù)被大眾所熟悉，受到了廣泛的關(guān)注，被稱之為“生命的最后一道防線”［1］。不過由于新冠病毒感染的兒童病例較少，危重程度也遠(yuǎn)較成人為輕，因此，由于新冠感染而需要使用ECMO 的兒童病例并不多，但是，ECMO在兒童危重病例中的作用也受到了人們的普遍關(guān)注。本文對(duì)兒童使用ECMO 技術(shù)的情況做一簡(jiǎn)述，并展望其未來的可能發(fā)展趨勢(shì)。

1 國(guó)際上兒童ECMO 技術(shù)的開展

在國(guó)際上，雖然第一例獲益于ECMO 技術(shù)的是成人病例，但是在ECMO 技術(shù)出現(xiàn)的早年，其救治的病例主要是兒童，特別是以新生兒病例為主，主要的診斷是新生兒呼吸衰竭，包括胎糞吸入、胎兒持續(xù)性肺高壓以及新生兒呼吸窘迫綜合征等等。圖1 和圖2 兩張間隔15 年的統(tǒng)計(jì)報(bào)表中就可以明顯看到，在2005 年前，體外生命支持組織（extracorporeal life support organization，ELSO）統(tǒng)計(jì)的31 000 例ECMO病例，新生兒病例達(dá)22 000 余例，占70%強(qiáng)，而到了2020 年，統(tǒng)計(jì)資料的病例數(shù)達(dá)到了13 萬例，但新生兒的病例數(shù)為43 000 余例，僅占到總例數(shù)的三分之一，可見新生兒病例數(shù)占比明顯下降。而最近五年的數(shù)據(jù)可以看到，總病例數(shù)一共6 萬余例，而新生兒病例僅為7 457 例，占比連八分之一都不到（圖3）。同時(shí)，雖然在2005 年和2020 年的兩張總表中兒童病例的占比都為21%左右，但是最近五年的病例數(shù)為總病例數(shù)的16.9%，也有下降趨勢(shì)［2］。由此可見，ECMO 技術(shù)使用的主要人群從新生兒向成人轉(zhuǎn)移。這是由于原先新生兒中需要使用ECMO 技術(shù)的呼吸類疾病可以通過包括高頻通氣、肺表面活性物質(zhì)、一氧化氮等新技術(shù)予以治療，因此新生兒使用ECMO 技術(shù)的病例數(shù)不斷下降。

對(duì)于整個(gè)兒童階段，特別是對(duì)于新生兒階段，使用ECMO 病例數(shù)以及其比例的下降應(yīng)該說是一種良性的變化，因?yàn)樾枰褂肊CMO 技術(shù)支持的病例肯定是危重病例，而且是其它治療手段無效的病例。由于ECMO 技術(shù)本身沒有治療作用，即使使用該技術(shù)，其根本是要依靠患者自身的恢復(fù)作用或者其它治療手段來使其恢復(fù)。而且，由于ECMO 技術(shù)本身的限制，使用ECMO 技術(shù)的相當(dāng)一部分病例無法得到滿意的救治，必然有一定的死亡率。使用ECMO患兒的減少，反而可以說明大多數(shù)病例得到了有效的救治，不需要ECMO 技術(shù)的支持。此外，即使有些患兒通過ECMO 技術(shù)的支持，挽救了生命，能夠順利出院，但確實(shí)有相當(dāng)部分使用ECMO 的新生兒病例，出院后存在不同程度的后遺癥，特別是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［3］。這些患兒雖然生命得到了延長(zhǎng)，但生活質(zhì)量下降，也給社會(huì)帶來了負(fù)擔(dān)，隨著使用ECMO的新生兒數(shù)量下降，這類患兒的數(shù)量也自然而然的隨之降低，因此，可以說兒科ECMO 技術(shù)的使用減少，是一種良性的現(xiàn)象。

圖1 ELSO 2005 年7 月的統(tǒng)計(jì)報(bào)表

圖2 ELSO 2020 年7 月的統(tǒng)計(jì)報(bào)表

2 我國(guó)兒童ECMO 技術(shù)的開展

數(shù)十年前，由于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件與國(guó)外相比較還有相當(dāng)大的差距，有些特殊耗材國(guó)內(nèi)一直沒有供應(yīng)，因此國(guó)內(nèi)ECMO 技術(shù)開始使用的時(shí)間晚于國(guó)際。目前的資料顯示，在2001 年國(guó)內(nèi)臨床開始使用ECMO 技術(shù)，而在兒童中使用ECMO 則是在2004 年，國(guó)內(nèi)數(shù)家兒童醫(yī)院不約而同的開始在危重病例當(dāng)中開展ECMO 技術(shù)［4］。最早在兒童中使用該技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都是兒童心臟外科比較強(qiáng)大的醫(yī)院，先天性心臟病手術(shù)量比較大，術(shù)后難免有些患兒出現(xiàn)難以糾治的低心排血量綜合征，需要ECMO支持以等待心功能的恢復(fù)。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療團(tuán)隊(duì)比較完整，本身就具有熟練的外科醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師和重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)。甚至無需特殊的訓(xùn)練即可完成ECMO 的安裝和管理，此后兒童ECMO 技術(shù)逐漸拓展到重癥監(jiān)護(hù)和急救領(lǐng)域，應(yīng)用的病種也不斷增加，包括重癥呼吸衰竭、暴發(fā)性心肌炎及其他類型的疾病都開始使用ECMO 技術(shù)救治高?；純?，這也是國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

圖3 ELSO 近五年ECMO 使用統(tǒng)計(jì)報(bào)表

不過雖然目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有數(shù)十家醫(yī)院在兒童病例中開展ECMO 技術(shù)，但是和成人相比，依然有很大的差距。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì)在“體外生命支持年會(huì)”上發(fā)布了《2019 年中國(guó)體外生命支持發(fā)展現(xiàn)狀》報(bào)告。報(bào)告顯示，ECMO 在國(guó)內(nèi)的輔助例數(shù)及中心規(guī)模均較2018 年迅猛增長(zhǎng)。2019 年全國(guó)應(yīng)用ECMO 的病例數(shù)達(dá)到6 526 例，較2018 年（3 923 例）增加了66.4%，但兒童僅有700余例。以兒童單中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，ECMO 累計(jì)開展200 余例，年最多的43 例［5］。這和國(guó)際上ECMO的現(xiàn)狀有類似之處，ELSO 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示國(guó)際上的趨勢(shì)與此相似，近五年62 000 例ECMO 病例中，兒童（包括新生兒）的病例數(shù)僅占17 000 余例，平均到每年，也就是3 000 余例（圖3）［2］。

雖然國(guó)際上兒童ECMO 病例的數(shù)量和比例是高于我國(guó)的數(shù)據(jù)，但筆者并不認(rèn)為我國(guó)兒童ECMO病例使用數(shù)量少于成人、比例低于國(guó)際就應(yīng)該在兒童中大力推廣ECMO 技術(shù)的使用。該技術(shù)確實(shí)能夠挽救部分危重病例的生命，但由于其本身僅能延長(zhǎng)生命，而沒有治療作用，并且該技術(shù)也會(huì)帶來相當(dāng)?shù)暮筮z癥，而且使用過程價(jià)格昂貴。因此，對(duì)于治療希望渺?；蛘吲涮准夹g(shù)不齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)盲目開展兒童ECMO 持術(shù)。即使是具備該技術(shù)的醫(yī)院，也應(yīng)慎重選擇，不應(yīng)為追求ECMO 數(shù)量對(duì)病情尚不危重的病例以早期治療的名義使用ECMO 技術(shù)，更不宜對(duì)一些明知沒有救治希望的病例使用該技術(shù)。

3 兒童ECMO 技術(shù)的未來展望

兒童ECMO 病例數(shù)相對(duì)較少，而且由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育快，病例間的個(gè)體差異又比成人大，因此至今沒有很好的兒童ECMO 臨床指南來指導(dǎo)臨床使用，這對(duì)應(yīng)用該技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，必須有堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)和實(shí)踐操作能力，方能夠充分發(fā)揮該技術(shù)的作用。而且，作為參與ECMO 技術(shù)的人員，應(yīng)當(dāng)致力于ECMO 相關(guān)病例數(shù)據(jù)的收集和共享，正由于兒科病例數(shù)少，更應(yīng)當(dāng)認(rèn)真收集每一例病例數(shù)據(jù)，希望能通過不斷成長(zhǎng)的大數(shù)據(jù)技術(shù)，盡早總結(jié)兒童ECMO 使用經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)指南，完善醫(yī)療常規(guī)，使ECMO 治療更加規(guī)范，使更多患兒獲益。

在使用ECMO 技術(shù)的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還必須考慮到該技術(shù)有可能帶來的不良效果，ECMO 技術(shù)是一把雙刃劍，在救治患者的同時(shí)，也會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)，破壞機(jī)體正常凝血機(jī)制，可能產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥及后遺癥，有些并發(fā)癥直接導(dǎo)致患兒的死亡，而后遺癥會(huì)影響患者及其家人的生活質(zhì)量，特別是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更是嚴(yán)重困擾著患者。據(jù)報(bào)道，如果隨訪充分檢查，超過一半以上的存活病例都有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［3］。這更要求醫(yī)務(wù)人員慎重使用ECMO 技術(shù)以及在使用過程中要選擇周全的治療方式，盡可能避免后期的后遺癥。

此外，ECMO 技術(shù)是人工臟器技術(shù)的一種，可以說是一種比較基礎(chǔ)的替代心和／或肺功能的人工臟器技術(shù)，這一技術(shù)至今已經(jīng)發(fā)揮了很大的作用，但是由于其自身天然存在的缺陷，今后一定會(huì)被更加先進(jìn)的技術(shù)所替代，包括其使用的材料、相應(yīng)的治療方法甚至治療理念也有可能被更新。希望將來理想的人工心臟或者人工肺，應(yīng)當(dāng)是既能滿足人體生理的需求，同時(shí)又不會(huì)引起過多的并發(fā)癥、后遺癥。這不僅需要醫(yī)務(wù)人員的努力，也需要相關(guān)材料、機(jī)械、藥物等各方面專家的共同努力。

總之，兒童ECMO 技術(shù)在國(guó)內(nèi)雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，有了一定的使用數(shù)量，但發(fā)展還不成熟。我們應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到ECMO 技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足，不斷提升臨床救治水平，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)合適的患者使用ECMO 技術(shù)，使之最大程度的造?；颊摺Ｆ诖苡懈玫募夹g(shù)替代現(xiàn)有的ECMO 技術(shù)，能讓更多的患者從中獲益。