股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔惡性腫瘤切除術(shù)后缺損的臨床療效分析

魏卓， 郭駿， 黃怡， 費偉，， 羅建峰

1. 川北醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，四川 南充（637000）； 2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都（610072）；3. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都（610054）

近年來，口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)病率不斷提高且逐漸低齡化，該疾病的主要治療方式是手術(shù)治療，術(shù)后通常伴隨頜面部組織嚴(yán)重缺損和繼發(fā)畸形，導(dǎo)致吞咽、言語和咀嚼等功能喪失，甚至影響呼吸。隨著修復(fù)重建外科的發(fā)展，同期游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)腫瘤切除后遺留的組織缺損成為頭頸部腫瘤術(shù)后重建軟、硬組織大缺損的主要技術(shù)［1?2］。股前外側(cè)皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）具有皮瓣成活率高、血管蒂長、管徑粗、變異性低、修復(fù)面積范圍較大、柔韌性及可塑性大、可制備帶有神經(jīng)支配的感覺皮瓣等眾多優(yōu)勢［3?5］，是國內(nèi)口腔頜面部缺損最常用的游離軟組織皮瓣。皮瓣存活是ALTF 修復(fù)術(shù)后的關(guān)鍵，且為了保證皮瓣存活，前期常需要頭頸部嚴(yán)格制動、絕對臥床，但可能會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。因此，本文回顧性分析四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院2017 年6月至2019 年2 月收治的136 例口腔頜面部缺損同期行ALTF 移植修復(fù)患者病例資料，探究其臨床療效及常見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月至2019 年2 月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院收治的136 例行ALTF 修復(fù)口腔惡性腫瘤切除術(shù)后缺損患者的臨床資料（表1），其中男性80 例，女性56 例，年齡29～88 歲，平均（62.16 ± 11.61）歲，住院時間14～25 d，平均（18.81 ± 2.12）d。皮瓣切取面積：4 cm ×3 cm～17 cm × 8 cm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前活檢或術(shù)中冰凍病理確診為口腔頜面部惡性腫瘤并同期行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)移植術(shù)；②術(shù)前均行CT 或MRI 等評估腫瘤大小、范圍；③手術(shù)均由同一個手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行，并具有一致的術(shù)后用藥及護(hù)理計劃；④臨床及隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腫瘤侵犯大血管和神經(jīng)；③術(shù)前曾接受過頭頸部放射治療；④臨床或隨訪資料不完整。

表1 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)臨床資料Table 1 Clinical data of anterolateral thigh flap repair n

1.3 手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)鼻插管全身麻醉。手術(shù)分兩組人員同時進(jìn)行，一組行原發(fā)腫瘤根治術(shù)及同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，于病變組織外約2.0 cm 正常組織內(nèi)完整切除病變組織并送檢，并且在行淋巴結(jié)清掃術(shù)時注意分離并保留頸外動脈分支及頸內(nèi)靜脈作為受區(qū)血管備用；另一組行股前外側(cè)游離皮瓣制備，術(shù)前超聲多普勒檢查明確穿支血管位于髂前上棘至髕骨外側(cè)緣的連線中點附近。根據(jù)缺損大小，以該點為中心設(shè)計及切取皮瓣。腫瘤組手術(shù)完成后斷蒂，將皮瓣移植至組織缺損區(qū)，采用血管縫線顯微手工或吻合器端端吻合動脈和靜脈，待皮瓣血運恢復(fù)后修剪皮瓣與手術(shù)邊緣及術(shù)區(qū)，大腿供區(qū)縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄皮瓣成活率、術(shù)后術(shù)區(qū)及全身并發(fā)癥發(fā)生情況。②術(shù)后1 年隨訪，根據(jù)口腔頜面部腫瘤軟組織缺損修復(fù)重建后的臨床療效評估表對患者術(shù)后語言功能、張口度、吞咽功能進(jìn)行評分，評分越高，患者功能恢復(fù)越好［6］。③供區(qū)切口愈合及恢復(fù)情況評估。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后3、6、12 個月復(fù)查雙側(cè)頜下彩超和頭頸部CT 或MRI，以后每半年隨訪1 次，檢查腫瘤有無復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，采用卡方檢驗分析；計量資料滿足正態(tài)性和方差齊性，用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 皮瓣成活率

136 例患者中10 例（7.4%）出現(xiàn)皮瓣危象：6 例靜脈血栓，2 例動脈血栓，2 例動脈和靜脈血栓。其中6 例皮瓣經(jīng)過有效手術(shù)探查成功搶救，4 例皮瓣發(fā)生壞死，最終失敗4 例。皮瓣移植成活率為97.1%（132/136）。糖尿病、手術(shù)時間與游離股前外側(cè)皮瓣失活有關(guān)（P ＜0.05，表2），有糖尿病與手術(shù)時間＞280 min 的患者皮瓣危象率高。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后共91 例（67.0%）患者發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)區(qū)并發(fā)癥有38 例（27.9%），其中術(shù)區(qū)出血或血腫、傷口感染發(fā)生率較高，分別為15.4%和13.2%；12 例發(fā)生術(shù)后傷口感染的患者中5 例患者同時合并糖尿病。全身并發(fā)癥有53 例（40.0%），其中肺部感染發(fā)生率最高（28.6%）。

表2 游離股前外側(cè)皮瓣存活的因素分析Table 2 Factor analysis of survival of anterolateral thigh flap

2.3 術(shù)后相關(guān)功能指標(biāo)

術(shù)后1 年進(jìn)行相關(guān)功能評估，52 例（38.2%）患者語言功能評分為10 分；58 例（42.6%）患者張口度評分為10 分；82 例（60.3%）患者吞咽功能評分為10 分。舌和口咽部缺損的語言功能評分低于下頜骨和頰部（P＜0.05）；頰部缺損的張口度評分低于上、下頜骨和口咽部、舌部（P＜0.05）；口咽部、舌部缺損的吞咽功能評分低于下頜骨和頰部（P＜0.05，表3）。

2.4 術(shù)后隨訪

本組病例均隨訪1 年以上，整個隨訪期內(nèi)，2 例患者術(shù)后因術(shù)區(qū)原發(fā)灶復(fù)發(fā)，4 例因同側(cè)或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次收治入院行手術(shù)治療，其余均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。所有病例患者大腿供區(qū)傷口均一期愈合，下肢感覺、負(fù)重和行走不受影響，無明顯功能障礙。

2.5 典型病例

患者，女，56 歲，因“發(fā)現(xiàn)左上頜后牙區(qū)牙齦潰爛半年，影響進(jìn)食兩月”入院，查體：左上頜后牙區(qū)牙齦潰爛伴局部出血，唇腭側(cè)骨質(zhì)捫診無乒乓感，有壓痛，無上唇麻木，雙側(cè)頸部未捫及確切腫大淋巴結(jié)。術(shù)中徹底切除病變組織后，術(shù)區(qū)缺損面積約為10.0 cm × 5.0 cm，于左側(cè)大腿設(shè)計12.0 cm×6.0 cm的一蒂雙島型股前外側(cè)皮瓣，蒂長約8.0 cm，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，吻合血管，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后病檢示：高?中分化鱗狀細(xì)胞癌，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后3 個月隨訪，皮瓣一期存活，皮瓣外觀良好，色粉紅；術(shù)后6 個月隨訪，左上后牙區(qū)皮瓣及外形修復(fù)良好，無局部復(fù)發(fā)（圖1）。

表3 不同缺損部位術(shù)后相關(guān)功能指標(biāo)對比Table 3 Comparison of the postoperative functional indexes of different defect sites ±s, score

表3 不同缺損部位術(shù)后相關(guān)功能指標(biāo)對比Table 3 Comparison of the postoperative functional indexes of different defect sites ±s, score

1)：the scores of the language function of the oropharynx and tongue were statistically significant compared with those of the maxilla and mandible,buccal, and floor of the mouth (P ＜0.05); 2): the scores of the mouth opening degree of the buccal defect were statistically significant com?pared with those of the maxilla and mandible,oropharynx and tongue,and floor of the mouth(P ＜0.05);3):the swallowing function scores of the oro?pharynx and tongue were statistically significant compared with those of the maxilla and mandible,buccal,and floor of the mouth(P ＜0.05)

Defect site Number of cases Language function Mouth opening degree Swallowing function Mandible Buccal Tongue Floor of mouth Oropharyngeal Maxilla 18 28 56 8 18 8 FP 9.3 ± 1.3 9.4 ± 1.2 7.5 ± 1.21）8.5 ± 1.7 7.7 ± 1.21）8.5 ± 1.7 4.773 0.001 8.7 ± 2.8 7.6 ± 1.42）8.8 ± 1.1 9.0 ± 1.0 9.1 ± 1.4 9.5 ± 0.9 2.730 0.027 9.7 ± 0.6 9.8 ± 0.5 8.5 ± 0.93）9.3 ± 1.0 8.4 ± 0.83）9.6 ± 0.8 4.820 0.001

3 討 論

Figure 1 Reconstruction of a maxillary defect using an anterolateral thigh flap圖1 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上頜骨缺損

ALTF 包括股前外側(cè)脂肪筋膜皮瓣、股前外側(cè)肌皮瓣、嵌合組織瓣等［7?8］。ALTF 的血供通常由旋股外側(cè)動脈的降支提供，血管直徑大于2 mm，蒂的長度在8～16 cm 之間，走形于股直肌和股側(cè)肌肌間，沿途發(fā)出2～5 個分支。但臨床上也存在血管解剖變異，其血供可能來源于傾斜分支、橫向分支、升支、股深動脈等［9］。對于穿支缺失或受損的皮瓣，可選擇闊筋膜張肌皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣、皮瓣內(nèi)行血管吻合術(shù)設(shè)計皮瓣或探查對側(cè)大腿［10］。該組136 例患者在制備皮瓣時，大部分由下降分支提供血供，小部分由下降分支和傾斜分支提供。對于后者，手術(shù)中切斷斜支再以常規(guī)方式完成皮瓣切取。此外，越來越多研究表明使用游離ALTF 和帶血管的股外側(cè)皮神經(jīng)（vascularized lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）聯(lián)合修復(fù)神經(jīng)和軟組織缺損可獲得良好的功能重建。如面神經(jīng)鞘瘤術(shù)后面神經(jīng)和外耳道重建［11］。近年來ALTF在口腔頜面外科的應(yīng)用也越來越多，廣泛用于舌、口底、口咽、頰等部位缺損的修復(fù)重建。

據(jù)報道ALTF 修復(fù)術(shù)皮瓣存活率平均在90%以上，最高可達(dá)98%，本次報道中皮瓣移植成活率為97.1%，這表明ALTF 修復(fù)頜面部缺損效果是肯定的。本研究還發(fā)現(xiàn)游離股前外側(cè)皮瓣的存活與糖尿病、手術(shù)時間有關(guān)。手術(shù)損傷的程度是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的重要因素，手術(shù)時間可被認(rèn)為是評估手術(shù)損傷程度的替代標(biāo)志。手術(shù)時間過長容易引起皮瓣的缺血再灌注損傷，進(jìn)而增加微循環(huán)血栓形成的風(fēng)險［12?13］。糖尿病患者的血管中可出現(xiàn)基底膜增厚等異常，會引起微血管病變和免疫缺陷，可能會影響游離皮瓣重建修復(fù)結(jié)果［14］。本組病例中出現(xiàn)10 例皮瓣危象，其中6 例皮瓣經(jīng)探查成功搶救，4 例皮瓣壞死患者中2 例患有糖尿病。皮瓣壞死多為術(shù)后24 h 之內(nèi)發(fā)生，科室醫(yī)務(wù)人員對皮瓣危象認(rèn)識不足，延誤了最佳搶救時機(jī)；吻合了存在血管變異的非優(yōu)勢靜脈［15］。

由于頜面部血運豐富，此類手術(shù)范圍大、時間較長，且患者多為高齡合并慢性??；術(shù)后抗凝劑的使用；口腔自潔能力下降等原因易引起術(shù)區(qū)出血或血腫、感染等并發(fā)癥。對于較常見的后頰癌、晚期舌癌患者，手術(shù)切除腮腺、翼內(nèi)肌、口底部分肌群后形成口底、面頸部廣泛的組織缺損，修復(fù)不足會在術(shù)區(qū)邊緣產(chǎn)生死腔并增加傷口感染的風(fēng)險。此時股外側(cè)肌肉嵌合的ALTF 穿支皮瓣就是比較好的選擇，其不僅能維持面部側(cè)面的輪廓，還能減少傷口感染的發(fā)生率［16?17］。傷口感染的原因包括：①年齡較大（＞60 歲）合并糖尿病的患者，手術(shù)和麻醉會加劇胰島素缺乏和胰島素抵抗，高血糖癥的后果是傷口愈合和白細(xì)胞功能受損以及對感染的敏感性增加［18］，其中5 例出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染的患者有長期糖尿病史且血糖控制不佳；②與患者的體質(zhì)有關(guān)，營養(yǎng)不良（如貧血和低蛋白血癥）引起的白蛋白濃度的急性變化可能表明無效的修復(fù)反應(yīng)，對傷口愈合產(chǎn)生負(fù)面影響，增加感染的風(fēng)險［19］；③術(shù)式復(fù)雜、手術(shù)時間延長、術(shù)區(qū)引流管放置不當(dāng)或放置時間過長也是誘發(fā)感染的重要因素。術(shù)區(qū)出血或血腫的發(fā)生可能與術(shù)后引流不通暢，患者長期高血壓病史及術(shù)后不耐受疼痛容易躁動有關(guān)?？谘石浭橇硪簧僖姴l(fā)癥，其發(fā)生的原因眾多，本研究中出現(xiàn)2 例口咽瘺考慮可能與晚期病變，患者營養(yǎng)狀態(tài)較差并合并慢性疾病有關(guān)。本研究病例各術(shù)區(qū)并發(fā)癥通過探查止血、局部加壓、直接縫合及抗感染后預(yù)后良好。

本研究病例還出現(xiàn)了肺部感染、下肢深靜脈血栓等全身并發(fā)癥，其中肺部感染最多，可能與氣管切開或插管、臥床時間、年齡（60 歲以上）、吞咽障礙等有關(guān)［20］。長期臥床又是下肢深靜脈血栓形成的重要誘發(fā)因素。因此應(yīng)在病情允許的情況下鼓勵患者早日下床活動。

136 例病例中大多數(shù)患者術(shù)后張口度及吞咽功能恢復(fù)較好，而語言功能評分稍低，原因可能與以下因素有關(guān)：①本組病例中舌癌占41.2%且大多為晚期，術(shù)后缺損更為明顯，修復(fù)皮瓣較厚使殘余舌頭柔韌性及活動度降低，影響語言功能的恢復(fù)；②術(shù)中未做股外側(cè)肌皮神經(jīng)移植導(dǎo)致術(shù)后同期修復(fù)舌缺損后皮瓣無收縮、卷舌等功能；③術(shù)后接受放療的患者皮瓣的過度收縮可能也會影響其語言和吞咽功能［21］。頰癌術(shù)后張口度降低，舌及口咽癌術(shù)后吞咽功能下降，可能與以下因素有關(guān)：①固有的解剖部位及毗鄰組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜；②切除范圍過大引起吞咽過程生理紊亂；③術(shù)區(qū)愈合纖維化和瘢痕的形成；④皮瓣生理性萎縮；⑤皮瓣下垂及術(shù)后早期功能鍛煉依從性差［22］。術(shù)后隨訪期內(nèi)2 例舌部腫瘤復(fù)發(fā)，其病變病理類型為低分化鱗狀細(xì)胞癌（IV 期伴同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），其復(fù)發(fā)可能與患者腫瘤分型、臨床分期、陽性淋巴結(jié)比過大有關(guān)。

綜上所述，股前外側(cè)游離皮瓣移植術(shù)是修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損有效且可靠的方法。皮瓣成活率高，但影響口腔惡性腫瘤術(shù)后游離皮瓣存活的因素較多，積極合理控制血糖以及盡可能有效縮短手術(shù)時間有助于提高皮瓣存活率。該皮瓣對術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)的影響較少，臨床效果較為滿意。然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，提示醫(yī)護(hù)人員除密切監(jiān)測皮瓣外，要加強(qiáng)對病人圍手術(shù)期管理以及并發(fā)癥相關(guān)危險因素的認(rèn)識，通過實施積極有效的術(shù)前、術(shù)后干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增強(qiáng)臨床效果，改善預(yù)后。

【Author contributions】Wei Z processed and analyzed the data,wrote the article. Guo J, Huang Y revised the article. Luo JF directed the data collection and analysis. Fei W designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.