下頜下腺結(jié)石的現(xiàn)代治療策略

陶謙， 黃韻

中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州（510055）

涎腺結(jié)石主要發(fā)生在大唾液腺，其中80%以上的唾液腺結(jié)石發(fā)生于下頜下腺。結(jié)石阻礙唾液流動(dòng)和排空，引起唾液潴留，從而導(dǎo)致腺體以反復(fù)腫脹、疼痛以及繼發(fā)感染等為主要癥狀的系列表現(xiàn)，也有部分患者腺體或?qū)Ч軆?nèi)存在結(jié)石卻無腫脹等不適。腺體腫脹多發(fā)生在咀嚼、進(jìn)食等分泌性刺激后，刺激消除則腫脹逐漸消退，反復(fù)腫脹和繼發(fā)感染可破壞腺泡和腺小葉等結(jié)構(gòu)進(jìn)而導(dǎo)致腺體功能喪失。在以往的臨床實(shí)踐中，結(jié)石曾經(jīng)是除腫瘤性病變以外，導(dǎo)致摘除唾液腺的最常見原因。唾液腺產(chǎn)生和分泌的唾液具有多種生理功能，在機(jī)體的生理活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。結(jié)石等唾液腺非腫瘤性疾病的診治過程中盡可能保存腺體和恢復(fù)腺體的生理功能受到了越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。近年來錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）和唾液腺內(nèi)鏡等新設(shè)備和新技術(shù)的臨床應(yīng)用，為唾液腺結(jié)石病提供了新的診斷方法和治療手段，也更新了對(duì)于結(jié)石的診斷、分類和臨床特點(diǎn)等方面的認(rèn)識(shí)。多數(shù)唾液腺結(jié)石發(fā)生在下頜下腺，分布于導(dǎo)管系統(tǒng)的各個(gè)部位，不同部位的結(jié)石大小和形態(tài)各異。本文歸納和總結(jié)不同部位下頜下腺結(jié)石的臨床特點(diǎn)以及治療手段，分類施治，以期形成以保存器官和功能恢復(fù)為核心的下頜下腺結(jié)石的現(xiàn)代治療策略。

1 下頜下腺的功能解剖特點(diǎn)

約80%唾液腺結(jié)石多發(fā)生在下頜下腺，少數(shù)結(jié)石發(fā)生于腮腺，舌下腺結(jié)石更是罕見［1?3］。一個(gè)涉及2 322 個(gè)病例的大樣本回顧性研究［1］顯示：79.2%的患者（1 838/2 322 例）和80.4%（2 378/2 959 顆）的結(jié)石發(fā)生在下頜下腺。臨床上唾液腺結(jié)石多見于下頜下腺，與其解剖結(jié)構(gòu)和生理功能密不可分［1，4?9］：①下頜下腺導(dǎo)管自后下向前上走行，而腮腺導(dǎo)管自后向前走行平緩［4］；②下頜下腺導(dǎo)管的開口處存在括約肌樣結(jié)構(gòu)，且導(dǎo)管在腺門處膨大形成壺腹［5?6］；③下頜下腺導(dǎo)管行程較長(zhǎng)，蜿蜒曲折，其近心段與下頜舌骨肌后緣和舌神經(jīng)相互勾繞形成兩個(gè)狹窄［7］；④下頜下腺分泌的唾液為混合液，粘滯度較高，而腮腺分泌的漿液流動(dòng)性好［8］。從上述的功能解剖特點(diǎn)可以看出兩大唾液腺分泌和排空過程和模式存在差異，下頜下腺分泌較粘稠的唾液，流速比較均勻，經(jīng)過細(xì)長(zhǎng)而彎曲導(dǎo)管，逆重力方向流入口腔，這個(gè)過程中形成結(jié)石的機(jī)會(huì)大大增加，因此發(fā)生在下頜下腺的結(jié)石明顯多于腮腺。

2 下頜下腺結(jié)石的臨床特點(diǎn)和診斷

結(jié)石被認(rèn)為是引起唾液腺阻塞癥狀的最常見原因，然而近年來唾液腺內(nèi)鏡以及CBCT 等技術(shù)的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的腮腺阻塞患者的腺體和導(dǎo)管中不存在結(jié)石［9?11］。即腮腺結(jié)石導(dǎo)致阻塞的發(fā)生率并不高，很多局部和全身因素都可能導(dǎo)致腮腺阻塞癥狀的發(fā)生，而下頜下腺的結(jié)石多見，且絕大部分的下頜下腺阻塞癥狀由結(jié)石所致［1?2］。

唾液腺結(jié)石以反復(fù)發(fā)作的腺體腫脹為典型癥狀，也可合并繼發(fā)細(xì)菌感染的相關(guān)癥狀。腫脹表現(xiàn)出與進(jìn)食或咀嚼等刺激性行為密切相關(guān)的特點(diǎn)：進(jìn)食過程中發(fā)生腫脹和疼痛，停止進(jìn)食后癥狀多逐漸消退，這個(gè)特點(diǎn)對(duì)唾液腺結(jié)石的診斷具有重要參考價(jià)值。下頜下腺結(jié)石多表現(xiàn)為進(jìn)食后下頜下區(qū)腫脹，影響吞咽，偶可伴劇烈疼痛，向耳顳部擴(kuò)散，也稱涎絞痛。繼發(fā)感染后的炎癥突破腺體包膜，可引起下頜下間隙感染的系列癥狀。

結(jié)石可以發(fā)生在下頜下腺導(dǎo)管和腺體內(nèi)，以單發(fā)結(jié)石多見，也可有多發(fā)結(jié)石，大小不一，形態(tài)不規(guī)則（圖1）。根據(jù)大小可將結(jié)石分為4 型［12］：直徑≥5 mm 為Ⅰ型，5 mm＜直徑≤10 mm 為Ⅱ型，10 mm＜直徑≤15 mm 為Ⅲ型，直徑＞15 mm 為Ⅳ型；根據(jù)結(jié)石大小和導(dǎo)管內(nèi)狀態(tài)分為懸浮（直徑小于4 mm）、輕度嵌頓（直徑4～8 mm）和重度嵌頓（直徑大于8 mm）3 類［13］；根據(jù)位置可以分為前、中和后份（腺門）結(jié)石［5］；或者分為導(dǎo)管內(nèi)、腺門以及腺體內(nèi)結(jié)石［1］。

Figure 1 Submandibular lithiasis圖1 下頜下腺結(jié)石

特征性的下頜下區(qū)反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食后腫脹常提示下頜下腺存在結(jié)石可能，進(jìn)一步的輔助檢查，如超聲、X 線、CT 和MR 等對(duì)診斷均有一定的幫助［1，13?16］。超聲和MR 均可以顯示導(dǎo)管擴(kuò)張的跡象，提示結(jié)石阻塞的可能［17］；下頜橫斷咬合片易于顯示導(dǎo)管前份結(jié)石，全景片中結(jié)石與下頜骨的影像重疊，很容易造成漏診和誤診。近年來CBCT 在診斷唾液腺結(jié)石方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［14?15］（圖2）：①硬組織的分辨率較高，連續(xù)掃描可以檢測(cè)出體積較小的結(jié)石，不易漏診；②定位能力強(qiáng)，可在不同切面上借助解剖結(jié)構(gòu)定位結(jié)石；③三維重建后CBCT 可清楚顯示結(jié)石的部位、形狀、大小以及結(jié)石與周圍解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系；④根據(jù)術(shù)前CBCT 影像結(jié)果可將結(jié)石分為導(dǎo)管前、中、腺門結(jié)石以及腺體內(nèi)結(jié)石，以指導(dǎo)臨床分類治療。如Costan 等［15］利用CBCT 的多維掃描、3D 成像等功能，參照頦點(diǎn)、頦神經(jīng)孔、下頜牙齒和咬合平面，下頜舌骨肌線等解剖標(biāo)志對(duì)結(jié)石的大小、位置和形態(tài)進(jìn)行精確定位，在椅旁局麻下對(duì)32 例患者實(shí)施導(dǎo)管或腺體切開取石術(shù)，成功取出51 顆下頜下腺結(jié)石，平均用時(shí)僅30 min。唾液腺內(nèi)鏡則可通過直視導(dǎo)管系統(tǒng)，在尋得結(jié)石后借助取石鉗或取石籃等器械微創(chuàng)取石，發(fā)揮定位結(jié)石和治療的作用。

3 下頜下腺的功能評(píng)價(jià)

下頜下腺通過分泌唾液發(fā)揮多項(xiàng)生理功能，取出結(jié)石后下頜下腺的功能可得到不同程度的恢復(fù)［16］。唾液腺的主要功能是分泌唾液，其中下頜下腺分泌量最大，唾液分泌量和流率是衡量唾液分泌的重要指標(biāo)，目前臨床測(cè)量的唾液分泌量和流率操作繁瑣，不適合椅旁評(píng)定下頜下腺分泌功能［18］。用高锝酸鹽離子（99mTeO4-）為顯像劑的核素掃描對(duì)唾液腺分泌功能的動(dòng)態(tài)定量簡(jiǎn)便、無創(chuàng)且可重復(fù)，被認(rèn)為是唾液腺功能檢查的有效方法［17，19］。

在制定下頜下腺結(jié)石的治療方案時(shí)，建議納入下頜下腺腺體的功能評(píng)價(jià)，術(shù)前腺體功能的評(píng)估可幫助醫(yī)師決定是否摘除腺體，術(shù)后腺體功能狀態(tài)和恢復(fù)趨勢(shì)則可作為評(píng)判治療效果的重要指標(biāo)。遺憾的是，由于現(xiàn)階段醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足和醫(yī)學(xué)設(shè)備條件等的限制，放射性核素檢查在唾液腺結(jié)石診療中的價(jià)值和地位尚未得到應(yīng)有的重視。

Figure 2 CBCT image of salivary gland calculi圖2 唾液腺結(jié)石的CBCT 圖像

4 下頜下腺結(jié)石的治療

下頜下腺結(jié)石的治療方法和手段多樣［1，3，4，16，20?22］，概括起來包括：①減輕癥狀的保守方法包括口含酸性食物增加唾液分泌、自后向前按摩腺體促進(jìn)唾液排空等利于結(jié)石自行排出，局部導(dǎo)管沖洗以及必要時(shí)用抗生素控制感染等；②體外或?qū)Ч軆?nèi)碎石術(shù)，其中體外碎石因組織創(chuàng)傷大和成功率低的缺點(diǎn)已被臨床棄用，而導(dǎo)管內(nèi)碎石也因器械限制和碎石效率低等原因未能在臨床廣泛開展；③外科侵入性治療主要包括腺體摘除術(shù)和導(dǎo)管切開取石術(shù)等；④近年發(fā)展起來唾液腺內(nèi)鏡從導(dǎo)管口引入內(nèi)鏡，直視下探查導(dǎo)管腔和定位結(jié)石，必要時(shí)配合導(dǎo)管內(nèi)碎石，利用取石鉗等微創(chuàng)取出結(jié)石（圖3）。連同結(jié)石和導(dǎo)管在內(nèi)的腺體摘除術(shù)早期曾被作為治療下頜下腺結(jié)石的常規(guī)手段，可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)，卻容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷和疤痕等術(shù)后并發(fā)癥以及下頜下腺器官喪失等嚴(yán)重不良后果。

Figure 3 Submandibular lithiasis was removed by stone forceps under endoscopy圖3 內(nèi)鏡下通過取石鉗取出下頜下腺結(jié)石

近年來，移除結(jié)石后腺體分泌功能的恢復(fù)和取石后保留腺體的較低結(jié)石復(fù)發(fā)率等證據(jù)使得腺體摘除術(shù)的地位逐漸被其他治療方式替代，唾液腺結(jié)石引起的腺體摘除率已降至5%以下，主要適用于治療引起腺體纖維化甚至萎縮最終導(dǎo)致腺體功能完全喪失的下頜下腺結(jié)石［8，23?25］?？趦?nèi)切開口底黏膜和導(dǎo)管多可以順利暴露并取出導(dǎo)管前2/3結(jié)石［17］，對(duì)于后份或腺門結(jié)石，受到結(jié)石位置較深、難以定位以及周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素的限制，口內(nèi)切開取出近心端導(dǎo)管或腺體取石的難度比較大，需要醫(yī)生熟悉局部解剖特點(diǎn)和精細(xì)的手術(shù)操作等［3，7］。內(nèi)鏡下取石具有微創(chuàng)和器官保存等優(yōu)勢(shì)，已成為唾液腺結(jié)石治療的首選方法［1?3，24，26］。但是結(jié)石的大小、形態(tài)和位置等因素常決定取石的成功與否。盡管多篇文獻(xiàn)的具體數(shù)值不盡統(tǒng)一，綜合而言，對(duì)于橫徑5～6 mm 以上的結(jié)石，單純用內(nèi)鏡取出的成功率降低，多需要輔以外科切開才能取出結(jié)石［3，14，21，23，27］。臨床上也發(fā)展出多個(gè)內(nèi)鏡輔助下切開取石的方法，極大提高了結(jié)石取出的成功率［1，3，19，28?29］。

5 下頜下腺結(jié)石的治療策略

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展促進(jìn)了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，豐富了臨床診療手段，甚至改變臨床實(shí)踐理念。對(duì)下頜下腺結(jié)石而言，術(shù)前CBCT 檢查可精確提供結(jié)石的部位、大小和形態(tài)等大量有效信息以避免治療的盲目和不確定性；唾液腺內(nèi)鏡為診斷和微創(chuàng)治療結(jié)石提供了有力支持；放射性核素檢查可客觀反映唾液腺的分泌功能等，極大提高了下頜下腺結(jié)石的治療水平。當(dāng)前微創(chuàng)是唾液腺結(jié)石治療的發(fā)展趨勢(shì)，微創(chuàng)的理念不應(yīng)僅是指唾液腺內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，還應(yīng)包含微小切口和最小手術(shù)創(chuàng)傷。以微創(chuàng)為核心的下頜下腺結(jié)石現(xiàn)代治療策略強(qiáng)調(diào)科學(xué)和合理地利用口內(nèi)微小切口和內(nèi)鏡技術(shù)，以提高下頜下腺結(jié)石取出的成功率，降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷以及減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。下頜下腺結(jié)石的現(xiàn)代治療策略包括以下幾點(diǎn)：

5.1 器官保存和功能恢復(fù)并重

對(duì)于有分泌功能的腺體，應(yīng)注意保留以及促進(jìn)其功能的恢復(fù)，取石后對(duì)保存的下頜下腺進(jìn)行核素檢查，通過健患側(cè)對(duì)比，可準(zhǔn)確評(píng)估腺體功能以及其恢復(fù)程度［3］。去除結(jié)石解除阻塞后，應(yīng)該注意預(yù)防術(shù)后導(dǎo)管狹窄，同時(shí)采用多種促進(jìn)腺體分泌的手段以保留和恢復(fù)腺體的生理功能。

5.2 內(nèi)鏡和微創(chuàng)優(yōu)先

即優(yōu)先選擇內(nèi)鏡技術(shù)直接取石，必要時(shí)可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下輔以口內(nèi)切開，將微創(chuàng)的腔鏡技術(shù)與微小創(chuàng)口科學(xué)有機(jī)地結(jié)合，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 科學(xué)分類，精準(zhǔn)施治

現(xiàn)有下頜下腺結(jié)石的治療手段各有利弊，“尺有所短，寸有所長(zhǎng)”，需要根據(jù)結(jié)石大小和位置、結(jié)石與管壁是否粘連等特點(diǎn)合理選用治療策略，精準(zhǔn)施治，必要時(shí)聯(lián)合運(yùn)用多種手段，有效發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)資料提示結(jié)石大小和位置是術(shù)式選擇的主要影響因素［13，14，21，23，30］。van der Meij 等［14］認(rèn)為直徑少于4 mm 的下頜下腺結(jié)石可通過取石籃直接取出，直徑較大的結(jié)石往往需行口內(nèi)切開取石或內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合激光碎石的方法。Foletti 等［13］提出運(yùn)用口內(nèi)切開直接取出位于前1/3 下頜下腺導(dǎo)管中的結(jié)石；中1/3 和后1/3 的懸浮結(jié)石（即直徑少于4 mm）均可通過內(nèi)鏡取出，而該部位結(jié)石如果直徑大于4 mm，則需通過內(nèi)鏡探查+口內(nèi)切開的聯(lián)合術(shù)式取石。Fabie 等［23］回顧了171 例共206 個(gè)唾液腺結(jié)石患者的診療記錄，發(fā)現(xiàn)單純利用內(nèi)鏡無法取出直徑大于6 mm 的結(jié)石。筆者基于長(zhǎng)期的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，也認(rèn)為結(jié)石直徑大于6 mm 時(shí)，單純內(nèi)鏡取石的成功率降低。

針對(duì)結(jié)石的不同特點(diǎn)應(yīng)選擇合適的治療手段（圖4）。①對(duì)于導(dǎo)管前份結(jié)石，在清晰視野下切開黏膜顯露導(dǎo)管，從結(jié)石后方向前擠壓導(dǎo)管可促進(jìn)直徑較小的懸浮結(jié)石從導(dǎo)管口排出，保留導(dǎo)管口括約肌功能；當(dāng)結(jié)石體積較大或與管壁粘連則可行切開管壁取石。②導(dǎo)管中份結(jié)石應(yīng)優(yōu)先推薦使用唾液腺內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下取石鉗或取石籃可順利取出絕大多數(shù)懸浮以及輕度嵌頓的結(jié)石，少數(shù)因管壁水腫和管腔狹窄導(dǎo)致內(nèi)鏡通過困難者、結(jié)石重度嵌頓管腔者或結(jié)石與管壁粘連者，可結(jié)合口內(nèi)導(dǎo)管切開取出結(jié)石。③腺門結(jié)石多位于導(dǎo)管后份與舌神經(jīng)的勾繞以及繞過下頜舌骨肌后緣處形成的狹窄處的近心端，位置深在，部分結(jié)石難以通過觸診定位，同時(shí)結(jié)石形態(tài)不規(guī)則且大小不一［3，7，23］，取出結(jié)石的難度相當(dāng)大，建議采用全身麻醉。懸浮結(jié)石可嘗試直接通過內(nèi)鏡取出；體積較大且在可通過觸診明確定位的結(jié)石建議微小口內(nèi)切口、精細(xì)暴露導(dǎo)管和結(jié)石后切開取出；無法觸診定位的加大腺門結(jié)石，利用內(nèi)鏡探查和定位結(jié)石，再沿光源引導(dǎo)下輔以微小口內(nèi)切口，微創(chuàng)分離導(dǎo)管和精準(zhǔn)切開管壁，取出結(jié)石。④腺體內(nèi)結(jié)石存在于二級(jí)導(dǎo)管內(nèi)，比較少見而且體積較小，多是患者體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，建議酸性食物刺激唾液分泌有利于微小結(jié)石的排出。⑤對(duì)術(shù)前下頜下腺功能評(píng)價(jià)判斷為無攝取和分泌功能的腺體，則將結(jié)石與無功能的腺體同期摘除。

對(duì)于導(dǎo)管切開取石后創(chuàng)口的處理，筆者建議應(yīng)盡可能顯微縫合以復(fù)通導(dǎo)管，恢復(fù)導(dǎo)管系統(tǒng)的原始生態(tài)，必要時(shí)短期留置腰麻導(dǎo)管。長(zhǎng)期隨訪提示導(dǎo)管復(fù)通后唾液的排空功能得到恢復(fù)，可以降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

Figure 4 Decision?making roadmap for minimally invasive treatments of submandibular lithiasis圖4 下頜下腺結(jié)石微創(chuàng)治療決策路線圖

唾液腺結(jié)石的現(xiàn)代化治療以微創(chuàng)和功能恢復(fù)為主要理念，唾液腺內(nèi)鏡以及CBCT 的臨床應(yīng)用極大豐富了結(jié)石的診療手段。術(shù)前準(zhǔn)確定位結(jié)石以及大致了解結(jié)石的大小和形態(tài)是臨床醫(yī)生選擇治療手段的依據(jù)，合適的治療方案有助于提高取石成功率，最大限度保存腺體和促進(jìn)腺體功能的恢復(fù)，使不同部位的下頜下腺結(jié)石均可得到微創(chuàng)的個(gè)性化治療。

【Author contributions】Tao Q wrote and revised the article. Huang Y collected the references. All authors read and approved the final manuscript as submitted.