康復(fù)干預(yù)對腦卒中吞咽障礙的改善效果觀察

歐陽姍，黎藜

（廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科，廣東深圳 518101）

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科十分常見的疾病之一，患者發(fā)病后往往會伴隨各種神經(jīng)功能障礙，嚴重影響其日常生活，生活質(zhì)量隨之每況愈下[1]。 吞咽障礙是各種神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥中較為多發(fā)的一種，其臨床特征主要是液體或食物從口腔運送到胃的過程中存在較大困難。腦卒中患者因此易誘發(fā)吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等更多的并發(fā)癥， 對其康復(fù)進程會產(chǎn)生極大阻力，也會增加病死風險[2]。 相關(guān)研究指出，康復(fù)干預(yù)在腦卒中合并各種神經(jīng)功能障礙患者的護理中均收獲了較為理想的應(yīng)用效果[3]。 該研究觀察康復(fù)干預(yù)對腦卒中吞咽障礙的改善效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的72 例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象。 納入標準：符合腦卒中吞咽障礙相關(guān)診斷標準[4]；病程＜2 個月；無腦血管病史；意識清晰；知曉該次研究內(nèi)容并自愿參與。 排除標準：認知功能障礙或智力低下；非腦卒中誘發(fā)的真球性麻痹；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)原發(fā)??；心肝腎等功能嚴重障礙；合并精神類疾??；生命體征不平穩(wěn)；發(fā)病前有吞咽困難類疾病。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審核通過。 將患者隨機分為對照組和研究組，各36 例。 對照組患者男19 例，女17 例；年齡41～77 歲，平均年齡（65.32±2.71）歲；病程9～52 d，平均病程（27.36±10.21）d。 研究組患者男21 例， 女15 例；年齡42～74 歲， 平均年齡（65.09±2.43） 歲； 病程11～54 d， 平均病程（28.03±10.58）d。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)干預(yù)，包括日常生活護理、臥床護理、用藥護理以及必要的心理支持等，在日常生活護理中針對吞咽障礙患者制定科學的飲食計劃，使用吸管進食流質(zhì)食物；臥床護理中每間隔2 h 協(xié)助患者翻身并叩背； 用藥護理中要嚴格叮囑患者遵醫(yī)囑服藥，不可擅自漏服、停服藥物；必要的心理支持包括耐心為患者講述吞咽訓(xùn)練方法、訓(xùn)練目的及短期康復(fù)目標，給予患者更多的鼓勵，使患者認識到自己的進步，提升其康復(fù)信心。

研究組采用康復(fù)干預(yù)。（1）行為干預(yù)：督促患者加強鍛煉，糾正其喝酒、吸煙等不良生活習慣，并引導(dǎo)患者多聽音樂、看書讀報，鼓勵其多與同病房患者交流。結(jié)合患者的心理狀態(tài)予以針對性的松弛身心訓(xùn)練、自我表述訓(xùn)練以及心理輔導(dǎo)，鼓勵患者及時傾訴自身情緒，保持心理健康。（2）康復(fù)訓(xùn)練：①口咽肌肉訓(xùn)練：緊閉雙唇后進行微笑、向上噘嘴、鼓腮、呲牙等動作，每次15 min 左右。②吞咽反射訓(xùn)練：使用冰鎮(zhèn)棉簽對患者腭弓、扁桃體、咽后壁等部位進行刺激，一組30 次，然后引導(dǎo)患者進行吞咽動作。③軟腭、舌功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者伸展舌頭，康復(fù)醫(yī)師用紗布輔助患者將舌頭盡量伸出唇外，然后舔唇周邊及硬腭，舌頭縮回后協(xié)助患者活動下頜，每次10 個左右。 ④構(gòu)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者按順序發(fā)出a、yi、wu、fu 音，盡量拖長每一個音量，保持呼吸順暢，每個發(fā)音重復(fù)10 次，訓(xùn)練過程中由單個字逐漸過渡到多音詞、句子。⑤呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取仰臥位，將0.5 kg 沙袋放置在其腹部，指導(dǎo)其正常吸氣的同時將胸腹部隆起，根據(jù)患者情況保持屏氣3 s 左右，然后緩慢縮唇呼出，每次15 min 左右。⑥進食訓(xùn)練： 進食過程中適當抬高頭部， 床面與軀干保持45°左右夾角，前屈頭部，將溫度適宜的食物置于身體健側(cè)，餐具選擇淺勺，控制每勺為一口的量，進食后對口腔進行檢查，避免食物殘留引起誤吸；食物選擇黏性適當、平滑均勻的食物，若吞咽難度較大，可將食物制成糊狀再進食。

兩組均干預(yù)1 個月。

1.3 觀察指標

（1）吞咽障礙改善效果評估標準[5]：吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗評定結(jié)果為Ⅰ級，即5 s 內(nèi)1 次咽下30 mL 溫水且無嗆咳為優(yōu)； 吞咽障礙得到顯著改善，洼田飲水試驗評定結(jié)果為Ⅱ級，即超過5 s 或分兩次咽下30 mL 溫水且無嗆咳為良； 吞咽障礙得到一定改善，洼田飲水試驗評定結(jié)果為Ⅲ級，即1 次咽下30 mL 溫水且存在嗆咳現(xiàn)象為可； 吞咽障礙未改善，洼田飲水試驗評定結(jié)果為Ⅳ級，即分兩次咽下30 mL 溫水且有嗆咳現(xiàn)象或洼田飲水試驗評定結(jié)果為Ⅴ級， 即10 s 內(nèi)難以全部咽下30 mL 溫水且有多次嗆咳現(xiàn)象為差。 （2）分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、 綜合痙攣量表 (composite spasticity scale，CSS) 及改良Barthel 指數(shù) （modified Barthel index，MBI）量表評估患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能、肌功能及日常生活能力改善情況， 其中NIHSS 評分越低表示患者的神經(jīng)功能恢復(fù)越好，CSS 及MBI 評分越高表示患者的運動功能及日常生活能力改善效果越好[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組吞咽障礙改善優(yōu)良率

研究組的吞咽障礙改善優(yōu)良率為66.67%，較對照組的36.11%更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表1。

表1 兩組吞咽障礙改善優(yōu)良率對比[n(%)]

2.2 比較兩組NIHSS、CSS、MBI 評分

干預(yù)前，兩組的NIHSS、CSS 及MBI 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 研究組干預(yù)后的NIHSS 評分較對照組更低，CSS 評分及MBI 評分均較對照組更高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組NIHSS、CSS、MBI 評分對比[（±s），分]

表2 兩組NIHSS、CSS、MBI 評分對比[（±s），分]

研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值組別9.15±1.729.24±1.640.2270.8216.61±1.238.25±1.425.2380.0006.16±0.586.07±0.620.6360.5278.74±1.526.27±1.437.1010.00035.47±5.2335.63±5.280.1290.89849.67±7.7542.48±6.644.2270.000 NIHSS 評分干預(yù)前 干預(yù)后CSS 評分干預(yù)前 干預(yù)后MBI 評分干預(yù)前 干預(yù)后

3 討論

腦卒中屬于突發(fā)性腦血管病，腦卒中后吞咽障礙的治療是一個復(fù)雜且漫長的過程，康復(fù)干預(yù)期間需要醫(yī)護人員、患者及家屬等多方的積極配合，以取得良好的恢復(fù)效果[7]?？祻?fù)干預(yù)能夠減輕腦卒中吞咽障礙患者吞咽肌群失用性萎縮，對恢復(fù)其正常的生理功能發(fā)揮著重要作用，是保證患者順利康復(fù)的關(guān)鍵措施。

該研究中，研究組的吞咽障礙改善優(yōu)良率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組干預(yù)后的NIHSS 評分較對照組更低，CSS 評分及MBI 評分均較對照組更高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以上結(jié)果提示康復(fù)干預(yù)較之常規(guī)干預(yù)可取得更理想的康復(fù)效果，能夠有效促進患者的預(yù)后恢復(fù)。 雖然受損神經(jīng)元理論上無法再生，但人體器官有一定的代償能力，對腦卒中患者予以科學的早期干預(yù)，可以促進其神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)及功能上重組[8]。 引起吞咽障礙的關(guān)鍵原因是吞咽肌與呼吸肌力量下降，盡早開始早期功能鍛煉并貫穿于患者整個康復(fù)過程，有助于減輕吞咽障礙等并發(fā)癥的嚴重程度。通過早期口咽肌肉訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練可增強呼吸肌力量及控制能力，改善吞咽活動與呼吸之間的協(xié)調(diào)性，促進吞咽功能的提升[9]。重組中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能并非是自然發(fā)生的，需要患者進行反復(fù)訓(xùn)練、刺激和學習，方可有效增強其口腔功能的協(xié)調(diào)能力，避免食物的誤咽與反流[10]。 構(gòu)音訓(xùn)練有助于促使患者口周肌肉功能進一步增強，改善舌頭前后推送、上下擺動的功能，提升軟腭與肌群間的協(xié)調(diào)性， 同時配合早期進食訓(xùn)練可鍛煉其吞咽相關(guān)肌群，保證患者攝取營養(yǎng)充足，為康復(fù)治療提供保障，進而可使患者吞咽功能得到全面改善。

綜上所述，康復(fù)干預(yù)可有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能及神經(jīng)功能，恢復(fù)其進食能力，提升患者的日常生活能力，值得推廣。