快速康復外科在腹腔鏡肝癌切除術中的應用效果及對炎癥因子和免疫功能的影響

陳武強，何友釗，胡浩，陳恩洪

（江南大學附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇無錫 214000）

腹腔鏡肝癌切除術是治療肝癌的主要方法?；颊咝g后容易發(fā)生切口感染、胸腔積液、腹腔出血、肺部感染等并發(fā)癥[1-2]。 相關研究報道[3-4]，肝癌切除術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達15%～48%， 嚴重影響患者的術后康復。 近年來，快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）受到臨床逐漸認可和推廣，在外科手術中的應用越來越廣泛。 該研究以2020年1—12月在江南大學附屬醫(yī)院接受腹腔鏡肝癌切除術的58 例肝癌患者為對象，探討FTS 的應用效果及對炎癥因子和免疫功能的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院進行腹腔鏡肝癌切除術的58 例肝癌患者納入該次研究。 納入標準：術后病理證實為肝細胞癌，術前肝功能評估均為Child-Pugh A 級，吲哚氰綠15 min 潴留率 (Indocyanine Green Retention Rate at 15 Minutes，ICGR15)均在正常范圍。排除標準：凝血障礙，合并其他腫瘤，多器官功能障礙，妊娠或哺乳期婦女。 根據(jù)護理方式不同將患者分為常規(guī)組和FTS 組。常規(guī)組中男16 例，女13 例；平均年齡（51.63±12.09）歲。 FTS 組中男14 例，女性15 例；平均年齡（52.17±12.44）歲。 兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究通過該院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

常規(guī)組患者接受常規(guī)圍術期處理。 術前12 h 開始禁食、6 h 開始禁飲，常規(guī)留置導尿管、鼻胃管。 全麻下手術，術后常規(guī)留置腹腔引流管。 術后采用按需鎮(zhèn)痛模式，根據(jù)患者疼痛強度肌內注射曲馬多。 術后2 d 拔導尿管，肛門排氣后拔鼻胃管，術后3 d 開始下床進行活動。

FTS 組患者采用FTS 處理。（1）術前準備：對患者及其家屬進行宣教，以緩解患者情緒，減少心理應激。手術前不進行腸道準備。術前6 h 開始禁食，術前2 h禁飲前可口服250 mL 的10%葡萄糖溶液。 （2）術中處理：僅留置導尿管，不留置鼻胃減壓管?；颊卟捎脷夤軆热槁?lián)合硬膜外麻醉。 術中注意保溫，控制室溫25℃，手術床下墊保溫毯，腹腔沖洗液加熱至40℃后使用，以保證患者體溫不低于36℃。 （3）術后康復：手術后即可進行抬臂、抬腿等簡單的活動。 次日，可在家屬幫助下開始進行下床活動，控制在2～4 h/次。術后1 d 即可拔出導尿管。 術后留置有自控鎮(zhèn)痛泵，可根據(jù)疼痛情況自控鎮(zhèn)痛。術后進行有效咳嗽、輔助吸痰等，防止肺部感染。 術后當日即可進食米湯等，次日可進食半流質食物，第2～3 天可恢復正常飲食。 術后早期拔出腹腔引流管。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期：比較兩組患者下床活動、肛門排氣和住院時間，以及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）血清炎癥因子：分別于術前1 d 和術后3 d，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的血清白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

（3）免疫功能：分別于術前1 d 和術后3 d，使用賽默飛Attune NxT 流式細胞儀檢測患者外周血的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 圍手術期情況組間對比

FTS 組患者術后下床活動、肛門排氣和住院時間均短于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 常規(guī)組術后發(fā)生切口感染4 例，惡心嘔吐4 例，胸腔積液3 例；FTS 組術后發(fā)生切口感染2 例， 胸腔積液1例；FTS 組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較

2.2 血清炎癥因子水平組間對比

術前1 d， 兩組患者的TNF-α、IL-1β 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 與術前1 d 比較，兩組患者術后3 d 的TNF-α、IL-1β 水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 術后3 d，F(xiàn)TS 組的TNFα、IL-1β 水平均低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

常規(guī)組（n=29）FTS 組（n=29）t 值P 值組別1.44±0.081.48±0.091.7890.0792.09±0.121.78±0.0911.1290.00024.27112.693 t 值0.0000.000 P 值84.57±13.4585.12±13.890.1530.879135.41±22.35109.85±17.344.8660.00010.4965.9940.0000.000 t 值 P 值TNF-α（ng/mL）術前1 d 術后3 d IL-1β（pg/mL）術前1 d 術后3 d

2.3 免疫功能組間對比

術前1 d， 兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 與術前1 d比較， 兩組患者術后3 d 的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3 d，F(xiàn)TS組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組免疫功能比較

3 討論

FTS 是指在患者圍術期通過實施一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的措施來減少患者的應激創(chuàng)傷和并發(fā)癥等，從而達到縮短患者住院時間和降低醫(yī)療費用的目的[5-6]。FTS 貫穿于手術前、中、后各期，需要醫(yī)師、護士、麻醉師等醫(yī)務工作者協(xié)作完成。 TFS 主要內容包括術前宣教、更短的禁食禁飲時間、簡單的腸道準備或不行腸道準備、優(yōu)化麻醉、加強術中保溫、術后腹腔引流管的留置、術后康復訓練等[7-8]。

在該研究所采用的FTS 干預措施中， 良好的術前宣教能夠增加患者及其家屬對疾病和手術的認知，增強其對醫(yī)師的信任，減輕其恐懼、焦慮等負性心理情緒，有助于患者更好地配合手術和改善術后。 常規(guī)圍術期處理要求患者術前12 h 禁食、6 h 禁飲， 目的是為了避免食物反流引起窒息或肺炎， 但FTS 認為過早禁食禁飲會引起低血糖、胰島素抵抗，故其縮短了患者禁食禁飲的時間，而且還予以患者口服葡萄糖溶液，這樣可以減少患者術中饑餓感，避免低血糖、胰島素抵抗等發(fā)生，也不會增加食物反流的風險。 常規(guī)圍術期腸道準備可能會誘發(fā)腸道菌群失調，不利于術后胃腸功能的恢復， 而FTS 術前不進行腸道準備。FTS 采用氣管內全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可以減少全麻藥的使用劑量，縮短患者術后清醒時間，有助于減輕全麻造成的應激創(chuàng)傷。 肝癌切除術較復雜，手術時間長，術中補液較多，患者容易出現(xiàn)低體溫，低體溫可導致心律失常、酸中毒、切口感染等，所以FTS 采取了保溫措施，控制患者體溫不低于36℃。 腹腔引流管留置與否仍然存在爭議，F(xiàn)TS 仍然放置腹腔引流管，但是術后若無出血則予以早期拔出，可有效降低患者的不適感，加快患者下床活動[9-10]。 FTS 主張患者術后早期進食、早期下床活動，有助于減少惡心、嘔吐的發(fā)生，減少肺不張、尿潴留、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，有助于術后早期康復。

該研究結果顯示，F(xiàn)TS 組的術后下床活動、 肛門排氣和住院時間均短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。 與術前1 d 比較，常規(guī)組和FTS 組患者 術 后3 d 的TNF-α、IL-1β 水 平 均 升 高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低（P＜0.05）。 術后3 d，F(xiàn)TS組的TNF-α、IL-1β 水平均低于常規(guī)組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于常規(guī)組（P＜0.05）。 這與已有研究報道基本一致[11-12]。

綜上所述，F(xiàn)TS 可減少腹腔鏡肝癌切除術患者術后并發(fā)癥，降低血清炎癥因子水平，對患者免疫功能影響較小，有利于促進其術后康復。