PFNA內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效觀察

李庚

（昆明航天醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，云南昆明 650229）

老年群體多伴有骨質(zhì)疏松，受間接或直接暴力沖擊易引起股骨粗隆間骨折， 臨床主要表現(xiàn)為患肢疼痛、畸形、大腿腫脹等，嚴(yán)重影響患者的生活能力。 目前臨床治療股骨粗隆間骨折以手術(shù)為主，股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[1-2]。 但手術(shù)會(huì)對(duì)患者骨組織及周?chē)∪庋茉斐蓳p傷，患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，易引起肺部感染、髖部疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，從而影響恢復(fù)效果[3]。因此，臨床對(duì)于該病患者需要在手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用有效的康復(fù)訓(xùn)練， 以縮短臥床時(shí)間，促進(jìn)其肢體功能盡快恢復(fù)。 該研究選取該院2017年5月—2020年6月收治的52 例老年股骨粗隆間骨折患者，通過(guò)分組對(duì)照，探討PFNA 內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的52 例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診，伴有大腿腫脹、患肢疼痛等癥狀；（2）無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）治療前未服用消炎藥物。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知、溝通障礙；（2）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（3）伴有肢體功能障礙；（4）凝血功能異常；（5）由其他因素引起的病理性骨折。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組26 例。 對(duì)照組男16例，女10 例；年齡60～82 歲，平均年齡（71.13±2.94）歲；骨折原因：跌倒15 例，交通事故傷8 例，其他3例。觀察組男17 例，女9 例；年齡61～84 歲，平均年齡（71.22±2.89）歲；骨折原因：跌倒16 例，交通事故傷6例，其他4 例。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉成功后，患者取仰臥位，置于牽引床上，在C 型臂（南京普愛(ài)醫(yī)療設(shè)備股份有限公司， 型號(hào)：PLX116B1，蘇械注準(zhǔn)20172301756）監(jiān)視下利用牽引床對(duì)骨折端進(jìn)行初步復(fù)位。 手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪洞巾。 于大粗隆尖端近側(cè)5 cm 處向近側(cè)作一5 cm 切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，止血。 鈍性分離肌層達(dá)大粗隆尖端，利用牽引床合并手法對(duì)骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位，C 型臂下多角度觀察骨折端復(fù)位滿(mǎn)意后，利用克氏針確定正確入釘點(diǎn)并進(jìn)入髓腔中央，應(yīng)用開(kāi)路鉆順定位克氏針開(kāi)路進(jìn)入髓腔。 退出空心鉆與克氏針，置入PFNA 髓內(nèi)釘主釘，利用髓內(nèi)釘配套導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入螺紋克氏針，確認(rèn)克氏針在股骨頸內(nèi)中部，針尖位于股骨頭軟骨下5 mm。 測(cè)深，順螺紋克氏針外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入股骨頸螺旋刀頭，加壓后鎖定。 定位裝置定位下鎖入遠(yuǎn)端交鎖釘固定。 于C 型臂下確認(rèn)骨折端復(fù)位滿(mǎn)意、內(nèi)置物位置及長(zhǎng)度理想后，安置髓內(nèi)釘尾帽，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤，沖洗術(shù)野，使用可吸收線(xiàn)逐層縫合關(guān)閉切口。

對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1～2周由護(hù)士輔助患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練， 逐漸增大髖關(guān)節(jié)彎曲角度，5～10 s/次，2～3 次/d；術(shù)后3～5周由護(hù)士指導(dǎo)患者家屬輔助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，10～15 s/次，3次/d。 出院后護(hù)士以口頭方式告知患者康復(fù)訓(xùn)練方案，包括關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸、髖關(guān)節(jié)外展等，5～10 min/次，1～2 次/d，根據(jù)其身體耐受情況適當(dāng)休息。 訓(xùn)練時(shí)間為6 個(gè)月，每3 個(gè)月復(fù)診1 次，確認(rèn)骨折愈合情況。

觀察組術(shù)后采用個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。（1）術(shù)后1～3 d：待患者麻醉消退后即可指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸及趾屈活動(dòng)， 均為5 min/次，3 次/d。（2）術(shù)后4～7 d：評(píng)估患者疼痛情況，若其患肢無(wú)疼痛即可進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，直抬腿練習(xí)頻率為10 s/次，6～10 次/組，5 組/d； 側(cè)抬腿練習(xí)頻率為10 s/次，6～10次/組，5 組/d； 后抬腿練習(xí)頻率為10 s/次，20～30 次/組，5 組/d。 （3）術(shù)后2～5周：護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行膝、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，5～10 s/次，10 次/組，3～5 組/d。（4）出院后：發(fā)放居家訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)，要求患者按照手冊(cè)要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括下肢關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)外展等，5～10 min/次，3 次/d。 （5）術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診1 次，若患者骨折愈合良好，可指導(dǎo)其進(jìn)行患肢部位的負(fù)重訓(xùn)練，5 min/次，3 次/d， 并持續(xù)性評(píng)估患者的耐受情況，逐漸增加重量。訓(xùn)練時(shí)間為6 個(gè)月，每3 個(gè)月復(fù)診1 次，評(píng)估患者的骨折恢復(fù)情況，針對(duì)性調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于干預(yù)前后采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估， 包括4 個(gè)維度，分別為疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、畸形（0～4分）及關(guān)節(jié)活動(dòng)度（0～5分），總分100分，評(píng)分越高則表示患者的髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)[4]。

（2）分別于干預(yù)前后采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI） 評(píng)定量表對(duì)患者的生活能力進(jìn)行評(píng)估，包括進(jìn)食、修飾、穿衣、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯等10 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～100分，重度依賴(lài)≤40分，41分≤中度依賴(lài)≤60分，61分≤輕度依賴(lài)≤99分，無(wú)需依賴(lài)100分，評(píng)分越高則表示生活能力越強(qiáng)[5]。并記錄兩組骨折愈合時(shí)間。

（3）統(tǒng)計(jì)兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括髖部疼痛、肺部感染、髖部畸形、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

對(duì)照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值組別12.53±3.4912.47±3.500.0620.95121.14±1.1935.48±2.9423.0540.00016.52±2.2916.48±2.310.0630.95026.65±2.3938.52±2.9316.0070.0001.01±0.531.04±0.490.2120.8332.11±0.423.09±0.289.9000.0001.14±0.621.12±0.530.1250.9012.59±0.843.97±0.656.6250.000疼痛干預(yù)前 干預(yù)后功能干預(yù)前 干預(yù)后畸形干預(yù)前 干預(yù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度干預(yù)前 干預(yù)后

2.2 兩組生活能力及骨折愈合時(shí)間比較

干預(yù)前， 兩組BI 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組BI 評(píng)分高于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組生活能力及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表2 兩組生活能力及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

對(duì)照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值組別48.22±2.3747.31±2.541.3360.18865.42±2.6178.59±3.5415.2690.000126.58±10.1992.81±9.1712.5610.000骨折愈合時(shí)間（d）BI 評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松及外力撞擊等因素密切相關(guān)， 非手術(shù)治療患者需要長(zhǎng)期臥床，不利于早期康復(fù)鍛煉，且易出現(xiàn)較多并發(fā)癥[6]。故臨床治療以手術(shù)為主，主要目的在于促進(jìn)骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能。與傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)相比，PFNA僅需依靠螺旋刀片即可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定支撐及抗旋轉(zhuǎn)的效果，且抗切出及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較高；同時(shí)其對(duì)骨質(zhì)具有較高錨合力，適用范圍廣，能夠顯著提高治療效果[7-8]。但術(shù)后患者仍遺留不同程度的功能障礙，導(dǎo)致恢復(fù)速度緩慢，難以達(dá)到預(yù)期效果，故需予以患者有效的康復(fù)訓(xùn)練，從而提高治療效果。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練未對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，缺乏規(guī)范化、科學(xué)化的訓(xùn)練方案，整體恢復(fù)效果不佳。 個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練全面評(píng)估患者的身體狀況，制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方案，具有規(guī)范、科學(xué)、合理等優(yōu)點(diǎn)，有利于促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高其生活自理能力。早期康復(fù)訓(xùn)練能夠緩解患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的局部缺血現(xiàn)象，加快局部血運(yùn)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少褥瘡、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生；且局部血運(yùn)增加能夠加快血腫消除速度，進(jìn)而促進(jìn)骨折修復(fù)、愈合[9]。 早期直腿抬高、髖膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練能夠糾正患者輕微的骨折移位情況，為其能夠盡早下床活動(dòng)及進(jìn)行負(fù)重練習(xí)奠定基礎(chǔ)?；颊咴趶?fù)診時(shí)護(hù)士根據(jù)其實(shí)際恢復(fù)情況確定負(fù)重量并持續(xù)調(diào)整訓(xùn)練方案，實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效提高患者的訓(xùn)練依從性，避免早期負(fù)重量過(guò)高造成內(nèi)固定失敗，從而促進(jìn)骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能[10]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于對(duì)照組，BI 評(píng)分高于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PFNA 內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果確切， 能夠促進(jìn)骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活能力，且并發(fā)癥少。該研究樣本容量較小，未隨訪(fǎng)分析PFNA 內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期治療效果，研究結(jié)果存在一定局限性，仍應(yīng)加大樣本容量，為臨床治療股骨粗隆間骨折提供更優(yōu)借鑒。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效顯著，能夠促進(jìn)骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活能力，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣借鑒。