腦損傷患者氣管套管拔管中說(shuō)話瓣膜的應(yīng)用分析

黎藜，歐陽(yáng)姍，高志玲

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)-外科，廣東深圳 518100）

氣管切開(kāi)術(shù)是臨床上用以搶救危急重癥腦損傷患者的重要手段之一，其主要作用在于清潔患者氣管及支氣管內(nèi)的分泌物，維持呼吸道通暢，有效解決呼吸困難，繼而對(duì)患者病情好轉(zhuǎn)起到積極促進(jìn)作用[1]。然而，長(zhǎng)期留置氣管套管患者存在一定的氣道損傷及下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，且有發(fā)生氣管食管瘺、氣道狹窄及塌陷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于病情康復(fù)[2]。故此，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早拔除氣管套管。說(shuō)話瓣膜的主要作用是提高患者的嗅覺(jué)及味覺(jué)功能，降低誤吸發(fā)生率，改善吞咽功能[3]。將說(shuō)話瓣膜用于腦損傷氣管切開(kāi)患者中，或可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，盡早達(dá)到氣管套管拔管條件，減少拔管后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院天數(shù)。基于此，該研究選取該院2020年4月—2021年3月收治的87例腦損傷氣管切開(kāi)患者為對(duì)象，分析說(shuō)話瓣膜的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科收治的87例腦損傷氣管切開(kāi)患者納入研究，將其以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組43例及對(duì)照組44例。研究組中男性24例，女性19例；年齡33～78歲，平均（55.12±10.36）歲。對(duì)照組中男性25例，女性19例；年齡31～79歲，平均（55.20±10.41）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale,GCS）＞12分；（2）各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定；（3）均為腦損傷并接受氣管切開(kāi)治療；（4）均為成年人；（5）均經(jīng)染料試驗(yàn)確診存在吞咽障礙[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并發(fā)熱或（和）肺部感染者；（2）無(wú)咳嗽反射者；（3）存在氣管食管瘺者；（4）伴有嚴(yán)重氣道梗阻者。入組人員均于同意書上簽名，醫(yī)院倫理委員會(huì)已核準(zhǔn)。

1.2 方法

拔管條件：（1）意識(shí)清晰或意識(shí)顯著改善，脫機(jī)后自主呼吸穩(wěn)定；（2）體溫基本正常，痰液顯著減少、稀薄≥2 d；（3）自主咳嗽反射恢復(fù)，且吞咽反射存在；（4）呼吸頻率為16～20次/min，血氧飽和度95%～100%；（5）胸片無(wú)肺部感染或感染顯著好轉(zhuǎn)；（6）留置氣管套管時(shí)間≥7 d。

對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)。在患者具備拔管指征后，首先清除氣道內(nèi)、口腔內(nèi)痰液及聲門下氣切套管氣囊上的分泌物，常規(guī)堵管24～48 h后經(jīng)鼻吸氧。密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，若無(wú)不耐受及不適主訴，則根據(jù)拔管操作流程進(jìn)行拔管。

研究組佩戴說(shuō)話瓣膜進(jìn)行干預(yù)。在患者未達(dá)到拔管指征但具備試堵管指征時(shí)，為其佩戴說(shuō)話瓣膜，囑患者經(jīng)鼻吸氣，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練。佩戴說(shuō)話瓣膜前應(yīng)評(píng)估患者是否存在禁忌證，并協(xié)助其取半臥位，清除套管內(nèi)、口腔內(nèi)及聲門下分泌物。之后將氣囊逐漸放氣，保證其處于完全放氣狀態(tài)，維持呼吸道通暢。佩戴時(shí)由操作者將說(shuō)話瓣膜置于套管入口處，以順時(shí)針?lè)较蜉p輕旋轉(zhuǎn)，放置完畢后要求患者發(fā)聲，明確聲門上氣流大小。首次試戴時(shí)間控制在30 min內(nèi)為宜，隨后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加佩戴時(shí)間。除睡眠及霧化時(shí)間外，患者可一直佩戴說(shuō)話瓣膜。待患者可自由控制吸氣流速后，指導(dǎo)其進(jìn)行相關(guān)呼吸康復(fù)訓(xùn)練，包括縮唇呼吸、吹呼吸訓(xùn)練器、發(fā)聲笛練習(xí)及吹哨子練習(xí)等。根據(jù)患者具體情況設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)及方案，每日訓(xùn)練結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者正向反饋，鼓勵(lì)其傾訴內(nèi)心的真實(shí)想法，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。待患者達(dá)到拔管指征后，不再實(shí)施堵管操作，嚴(yán)格遵循拔管操作實(shí)施拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的呼吸功能、吞咽功能及拔管后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）采用譚茗丹等[5]制定的呼吸系統(tǒng)癥狀分級(jí)量表評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的呼吸功能，量表包括咳嗽、喘息、痰量、肺部哮鳴音及胸膈滿悶5個(gè)方面，每項(xiàng)癥狀積分0分、5分、10分，總分0～50分。得分越高表示患者呼吸功能越差。（2）采用臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具（clinical nursing swallowing assessment tool,CNSAT）評(píng)估兩組患者干預(yù)后的吞咽功能[6]，包括口唇運(yùn)動(dòng)、流涎、舌部運(yùn)動(dòng)、喉部運(yùn)動(dòng)、咳嗽、飲水試驗(yàn)6個(gè)方面，每個(gè)方面評(píng)分0～36分，得分越高表示患者吞咽功能越差。（3）拔管后并發(fā)癥包括吸入性肺炎、支氣管痙攣、氣道阻塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料，包括性別、拔管后并發(fā)癥發(fā)生率等用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料，包括年齡、各項(xiàng)CNSAT評(píng)分等用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后呼吸系統(tǒng)癥狀分級(jí)量表評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組的呼吸系統(tǒng)癥狀分級(jí)量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的呼吸系統(tǒng)癥狀分級(jí)量表評(píng)分均低于干預(yù)前，且研究組評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后呼吸系統(tǒng)癥狀分級(jí)量表評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組干預(yù)前后呼吸系統(tǒng)癥狀分級(jí)量表評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.2 兩組干預(yù)后各項(xiàng)CNSAT評(píng)分對(duì)比

研究組干預(yù)后的各項(xiàng)CNSAT評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)后各項(xiàng)CNSAT評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)后各項(xiàng)CNSAT評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.3 兩組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組拔管后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討 論

腦損傷患者普遍伴有不同程度的意識(shí)障礙，且極易導(dǎo)致吞咽、咳嗽反射的減弱甚至消失，使得氣道內(nèi)分泌物難以排出，進(jìn)一步引起氣道阻塞，加劇病情[7-8]。氣管切開(kāi)術(shù)是有效維持患者呼吸通暢的手段，但其會(huì)在一定程度上降低患者上呼吸道的防御功能，繼而引發(fā)一系列并發(fā)癥，尤其是誤吸的發(fā)生幾率顯著升高[9]。染料試驗(yàn)是目前臨床廣泛用以評(píng)價(jià)吞咽障礙的重要手段之一，由于染料試驗(yàn)中的染料成分量較少，極易通過(guò)痰液排出，因此能有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。周君桂等[10]的研究結(jié)果證實(shí)，將染料試驗(yàn)用于氣管切開(kāi)患者誤吸篩查中的效果較佳。然而，該研究并未比較染料試驗(yàn)與洼田飲水試驗(yàn)之間的差異，僅分析了染料試驗(yàn)與吞咽造影在誤吸篩查中的效果相當(dāng)。吞咽造影是篩查誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)，因此可知，染料試驗(yàn)用于篩查的可信度較高，相較于洼田飲水試驗(yàn)具有更高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

基于此，該研究納入患者均經(jīng)染料試驗(yàn)篩查，確定存在吞咽障礙，即存在較大的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。將說(shuō)話瓣膜用于存在吞咽障礙的腦損傷患者氣管套管拔管中，為臨床提供了新的思路，具有一定的創(chuàng)新性。該研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的呼吸系統(tǒng)癥狀分級(jí)量表評(píng)分及各項(xiàng)CNSAT評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明說(shuō)話瓣膜在改善腦損傷患者呼吸功能及吞咽功能方面有一定的優(yōu)勢(shì)。分析原因，佩戴說(shuō)話瓣膜可促進(jìn)患者生理性呼氣末壓的恢復(fù)，繼而防止肺泡的早期閉合，有助于肺泡擴(kuò)張，從而增加功能殘氣量，促進(jìn)通氣、氧合的改善，最終達(dá)到改善呼吸功能的目的[11]。另外，佩戴說(shuō)話瓣膜有利于患者言語(yǔ)交流能力的恢復(fù)，使其能夠較為清晰地表達(dá)自身意愿及需求，為臨床診治提供了指導(dǎo)作用，有助于吞咽功能的改善。譚茗丹等[5]的研究結(jié)果亦表明說(shuō)話瓣膜可有效改善氣管切開(kāi)吞咽障礙患者的吞咽功能，可為佐證。此外，研究組拔管后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這提示了研究組干預(yù)方案可顯著降低腦損傷患者氣管套管拔管后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，佩戴說(shuō)話瓣膜后，上呼吸道有氣流通過(guò)，因而能增強(qiáng)上呼吸道感覺(jué)功能，使患者可較為清晰地感覺(jué)到分泌物的存在，并通過(guò)咳嗽及清嗓等反應(yīng)排出分泌物，達(dá)到預(yù)防吸入性肺炎及氣道阻塞等并發(fā)癥的目的。另外，說(shuō)話瓣膜的佩戴有助于患者恢復(fù)發(fā)聲及交流能力，打破了以往僅能依靠寫字或肢體語(yǔ)言進(jìn)行交流的局限，且為患者盡早開(kāi)展呼吸訓(xùn)練奠定了基礎(chǔ)。而呼吸訓(xùn)練的開(kāi)展可進(jìn)一步改善患者的呼吸肌功能，增加膈肌活動(dòng)度及肺泡換氣量，有助于提高患者的自主咳嗽、咳痰能力。

綜上所述，說(shuō)話瓣膜應(yīng)用于腦損傷患者氣管套管拔管中的效果顯著，可降低誤吸發(fā)生率，改善患者吞咽功能及呼吸功能，值得推廣使用。