神經(jīng)肌肉電刺激與早期被動活動對機械通氣患者ICU獲得性虛弱的影響

陶銳，楊偉，李英杰，白揚，劉曉丹，吳瑾

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院康復科，云南曲靖 655000）

機械通氣是重癥患者最常用的輔助呼吸方式，能夠幫助患者維持氣道通暢，改善氧合指標，避免其因呼吸功能衰竭影響到生命安全。但機械通氣可能會導致ICU獲得性虛弱、危重病性多發(fā)神經(jīng)病、危重病性肌病等嚴重并發(fā)癥，導致患者不能脫機，延長機械通氣及住院時間，增加死亡率[1]。相應的改善措施中，以早期被動活動和神經(jīng)肌肉電刺激二者的效果最好，前者可通過相應的活動方式促進患者的肌肉活性，促使肌肉完成血液循環(huán)；后者則是利用電流刺激肌肉恢復活動，從而促使呼吸肌群恢復活動[2]。兩種方式均能夠幫助患者活動肌肉，改善病癥，但對于兩種方式的深入研究及對二者聯(lián)合使用效果的報道較少?；诖耍撗芯窟x取該院2018年11月—2019年11月收治的機械通氣患者80例為對象，研究早期被動活動與神經(jīng)肌肉電刺激對其ICU獲得性虛弱的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的機械通氣患者80例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組、活動組、神經(jīng)肌肉電刺激 （neuromuscular electrical stimulation,NMES）組及聯(lián)合組，每組20例。四組患者的年齡、性別、BMI指數(shù)等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者的基礎資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）已在該院接受機械通氣2～7 d者；（2）治療期間血流穩(wěn)定、未出現(xiàn)異常紊亂者；（3）無肌肉相關病癥及ICU獲得性虛弱者[采用醫(yī)學研究理事會評分（Medical Research Council score，MRC—score）測定患者上、下肢肌群的肌力，得分0～60分，低于48分即可診斷ICU獲得性虛弱]；（4）以往未接受過呼吸系統(tǒng)手術、無周圍活動神經(jīng)系統(tǒng)病史者；（5）治療期間病癥未出現(xiàn)嚴重惡化，導致必須停止研究者。

排除標準：（1）合并肢體障礙者；（2）合并惡性腫瘤、多器官衰竭、血液疾病者；（3）中途死亡、無法配合研究，無法準確表達者；（4）同時患有其他影響研究結果疾病者（如顱內(nèi)高壓、心衰等）。

參與該次研究的機械通氣患者均符合納入排除標準，其本人和家屬同意研究、簽署知情同意書后，將相關資料上交該院倫理委員會，經(jīng)審核和批準，該研究符合醫(yī)學倫理，準許實施。

1.3 方法

對照組患者接受常規(guī)干預。主要為定時翻身和叩背排痰等，每2小時1次。

活動組患者進行早期被動活動。根據(jù)患者耐受情況，按照大關節(jié)周圍肌肉-大關節(jié)近端-活動關節(jié)遠端順序為其進行放松和全幅度運動，期間注意松弛患者的肌肉、肌腱、韌帶，動作需要輕、慢、穩(wěn)、柔和，10～15 min/次，1～2次/d；活動關節(jié)還包括雙側肩、肘、腕、踝等關節(jié)，方式以伸展和屈曲、內(nèi)翻、外翻為主，每個關節(jié)活動10～20次。被動活動期間需要暫停呼吸機，協(xié)助患者逐漸將床頭抬高，減輕其恐懼感和焦慮感。

NMES組患者接受神經(jīng)肌肉電刺激。采用XYK-SISS-A型神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀（河南翔宇醫(yī)療設備股份有限公司，豫械注準20202091614），在設置好頻率（20～50 Hz）、脈寬（200～400μs）、強度（150 V）等參數(shù)后，對患者相關的呼吸肌群執(zhí)行電刺激，各項參數(shù)均由最小開始，直至患者的最大耐受度，刺激時間為20～30 min/次，1～2次/d。注意每次的各項參數(shù)均應由醫(yī)護人員根據(jù)患者的耐受程度進行調(diào)整。

聯(lián)合組患者進行早期被動活動及神經(jīng)肌肉電刺激治療，方法同上。

四組患者均干預7 d，根據(jù)患者干預1、3、7 d的情況，判斷干預措施對其的影響，一旦存在干預異常情況，應緊急停止，以保障患者安全。

1.4 觀察指標

（1）在干預第1、3、7天，分別由醫(yī)護人員對患者進行肌力分級徒手肌力測試，量表將肌力情況劃分為5個等級，等級越高證明患者的肌力越好[3]。

（2）由醫(yī)護人員統(tǒng)計四組患者的機械通氣時間、ICU室停留時間和住院時間，以此比較患者的病癥改善情況[4-5]。

（3）統(tǒng)計四組患者干預時間內(nèi)ICU獲得性虛弱的患病人數(shù)，以此計算并比較四組患者的ICU獲得性虛弱的患病率[6-7]。診斷為ICU獲得性虛弱的患者應接受連續(xù)評估，若評分持續(xù)低下，應進行電生理學檢查和/或肌活檢。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料（包括年齡、BMI指數(shù)、肌力等級等）用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料（包括性別、ICU獲得性虛弱患病率等）用[n(%)]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 四組患者干預后肌力比較

干預第1、3、7天，活動組、NMES組及聯(lián)合組的肌力等級均高于對照組，且NMES組等級高于活動組，聯(lián)合組等級高于活動組及NMES組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者在干預前及干預第1、3、7天的肌力評定[（±s），級]

表2 四組患者在干預前及干預第1、3、7天的肌力評定[（±s），級]

注：與對照組比較，*P＜0.05；與活動組比較，#P＜0.05；與NMES組比較，△P＜0.05

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2.2 四組患者的機械通氣時間、ICU室停留時間、住院時間比較

干預后，活動組、NMES組、聯(lián)合組的機械通氣時間、ICU室停留時間、住院時間均短于對照組，且NMES組各項時間短于活動組，聯(lián)合組各項時間短于活動組及NMES組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 四組患者的機械通氣時間、ICU室停留時間、住院時間比較[（±s），d]

表3 四組患者的機械通氣時間、ICU室停留時間、住院時間比較[（±s），d]

注：與對照組比較，*P＜0.05；與活動組比較，#P＜0.05；與NMES組比較，△P＜0.05

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2.3 四組患者的干預期間ICU獲得性虛弱患病率比較

干預后，活動組、NMES組及聯(lián)合組的ICU獲得性虛弱患病率均低于對照組，且NMES組的患病率低于活動組，聯(lián)合組患病率低于活動組及NMES組。見表4。

表4 四組患者的干預期間ICU獲得性虛弱患病率比較[n（%）]

3 討 論

ICU獲得性虛弱（ICU acquired weakness,ICUAW）在重癥機械通氣患者中具有極高的發(fā)病率，癥狀較輕者會出現(xiàn)四肢無力、肌肉萎縮，癥狀嚴重者會出現(xiàn)脫機困難和輕癱等癥狀，根據(jù)ZOROWITZ R D[8]、DETTLING-IHNENFELDT D S等[9]的研究顯示，該病與患者長期制動、多器官慢性衰竭、炎癥、膿毒血癥等有著明顯的關系，且會因神經(jīng)阻滯劑和糖皮質激素等治療藥物的使用加重，導致患者的治療有效率下降，具體的病理原因是由于以上原因導致患者的肌漿蛋白合成效率降低，無法改善相關肌群萎縮情況，影響其康復效率[10]。

對于ICU獲得性虛弱，目前臨床多采用神經(jīng)肌肉電刺激與早期被動活動兩種方式進行干預。其中神經(jīng)肌肉電刺激是近年來被認為具有良好效果的方式之一，通過電流的反復刺激，患者的相關肌群可不斷得到刺激，從而幫助其舒緩肌群（骨骼?。?，改善局部血液循環(huán)，使肌群得到更豐富的血液灌注量，獲得更多的營養(yǎng)，增強肌群活力，降低廢用性肌肉萎縮的不利影響，防止其因長期制動發(fā)生深靜脈血栓[11]。同時，在電流的刺激下，神經(jīng)細胞也會得到相應的刺激，這有利于患者神經(jīng)功能的改善。

早期被動活動則具有極強的針對性?；颊唛L期臥床，肌肉彈性、關節(jié)活動度均會出現(xiàn)明顯下降，而進行早起被動活動，能夠盡早對相關的肌群和關節(jié)進行活動管理，防止患者出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)粘連，從而增加患者肌肉感覺及局部血液循環(huán)，起到改善肢體運動功能障礙、放松痙攣肌肉及肌腱的目的，幫助患者增大關節(jié)、韌帶的活動度[12]。

該研究結果比較顯示，活動組、NMES組及聯(lián)合組的ICU獲得性虛弱患病率低于對照組，機械通氣時間和入住ICU時間均短于對照組，其中NMES的效果優(yōu)于活動組,而聯(lián)合組效果更加顯著，這與陳紅等[13]的研究具有一致性。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激與早期被動活動均能夠有效改善患者的病癥，縮短康復時間，幫助其盡早脫離危險期。兩種方式比較來看，神經(jīng)肌肉電刺激能夠更好地降低患者出現(xiàn)ICU獲得性虛弱的概率，具有更高的應用價值。而將二者聯(lián)合使用，可進一步提高患者的干預效果，值得臨床推廣使用。