膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者單髁置換術(shù)前血脂水平與術(shù)后功能活動的相關(guān)性

李雷疆，鄧迎杰，方銳，廖軍，任曉強

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)病因復(fù)雜，體質(zhì)量升高、高齡、關(guān)節(jié)過度應(yīng)用及損傷等可能參與KOA的發(fā)生[1]。KOA治療方案是根據(jù)患者情況選擇藥物、關(guān)節(jié)鏡等治療，雖可緩解患者癥狀，但在改善膝關(guān)節(jié)功能活動方面效果不顯著[2-3]。單髁置換術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但仍有部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[4-5]。既往臨床常研究KOA患者血清及關(guān)節(jié)液中生化指標(biāo)改變以觀察其關(guān)節(jié)功能所受影響[6]。但研究顯示，KOA也屬于代謝性疾病，關(guān)節(jié)中各組成部分受到脂肪細胞因子調(diào)節(jié)，脂質(zhì)是代謝綜合征重要組成部分[7]。故推測血脂水平可能參與KOA發(fā)生、發(fā)展?，F(xiàn)觀察KOA患者術(shù)前血脂水平及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并分析二者相關(guān)性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月—2019年6月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨二科(關(guān)節(jié)外科)單髁置換術(shù)治療KOA患者84例臨床資料， 按患者膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)程度分組；將優(yōu)、良等級患者納為恢復(fù)優(yōu)良組；將中、差等級患者納為恢復(fù)不良組。2組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、合并基礎(chǔ)病、家族史、病變部位、分期及術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲角度等資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合“骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)”[8]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀，且患者手術(shù)假體均選擇Oxford活動平臺單髁；②患者臨床資料、影像學(xué)資料均完整；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變，外側(cè)間室軟骨、韌帶及半月板均正常；④膝關(guān)節(jié)活動度≥110°、內(nèi)翻畸形<15°、屈曲畸形<10°；⑤不從事體育運動或重體力勞動。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器病變；②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，或肥胖；③合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折或關(guān)節(jié)創(chuàng)傷疾病史；④合并心腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；⑤合并精神疾病或認知功能障礙；⑥既往存在血脂異常史，或近3個月內(nèi)使用過影響血脂的藥物。

1.3 單髁置換術(shù) 患者取平臥屈膝位，行硬膜外麻醉，選擇髕骨內(nèi)側(cè)緣向關(guān)節(jié)線遠端3 cm處做旁正中切口(6～8 cm)；切除部分髕骨下脂肪墊。于脛骨上放置脛骨截骨導(dǎo)向器，行脛骨垂直截骨、切除脛骨平臺，確定脛骨假體尺寸。股骨截骨：在髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1 cm處安裝髓內(nèi)定位桿，放入脛骨模板，安放股骨鉆孔導(dǎo)向器，切除股骨后髁，研磨股骨髁，確定股骨假>體尺寸。安裝假體試模、做軟組織平衡測試；沖洗骨面，調(diào)和骨水泥，安裝脛骨、股骨假體。放止血帶，沖洗傷口，放置負壓引流，關(guān)節(jié)切口。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染處理。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 膝關(guān)節(jié)功能活動評價：參照美國紐約特殊外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能量表(HSS)[9]標(biāo)準(zhǔn)，評估KOA患者術(shù)前、術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)功能活動情況，該量表共包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)等6項內(nèi)容，滿分100分，分數(shù)越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)越好；其中優(yōu)≥85分，良70～84分，中 60～69分，差≤59分。

1.4.2 血脂水平檢測：術(shù)前1 d采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，離心分離血清，采用酶檢測法測定血清總膽固醇(TC)，采用磷酸甘油氧化酶法測定血清三酰甘油(TG)，采用選擇性抑制法測定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，采用直接勻相法測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量，試劑盒均購自北京永輝生物科技有限公司，各項指標(biāo)操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 2組膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)比較 單髁置換術(shù)KOA患者84例經(jīng)HSS量表評估結(jié)果顯示，術(shù)后功能活動恢復(fù)優(yōu)、良、中、差分別為26例(30.95%)、33例(39.29%)、20例(23.81%)、5例(5.95%)?；謴?fù)優(yōu)良組患者59例，優(yōu)良率為70.24%，HSS評分為>(82.39±7.31)分；恢復(fù)不良組患者25例，恢復(fù)不良率為29.76%，HSS評分為(62.64±4.26)分。

2.2 2組術(shù)前血脂水平比較 膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)不良組患者術(shù)前TC、TG、LDL-C水平均高于恢復(fù)優(yōu)良組，HDL-C水平低于恢復(fù)優(yōu)良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者術(shù)前血脂水平比較

2.3 術(shù)前血脂水平與功能活動恢復(fù)(HSS評分)的相關(guān)性 HSS評分與術(shù)前HDL-C水平呈正相關(guān)(r=0.710，P=0.000)，與TC、TG、LDL-C水平呈負相關(guān)(r=-0.478、-0.460、-0.768，P均=0.000)。

2.4 術(shù)前血脂水平對術(shù)后功能活動影響的Logistic回歸分析 將KOA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)情況作為因變量(1=恢復(fù)不良組，0=恢復(fù)優(yōu)良組)，將術(shù)前血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平作為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前TC、TG、LDL-C高水平，HDL-C低水平是KOA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)不良的影響因素(P<0.01)，見表3。

表3 KOA患者術(shù)前血脂水平對術(shù)后功能活動影響的Logistic回歸分析

2.5 術(shù)前血脂水平預(yù)測術(shù)后功能活動恢復(fù)不良的價值分析 將KOA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)情況作為狀態(tài)變量(1=功能活動恢復(fù)不良，0=功能活動恢復(fù)良好)，將術(shù)前血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線(見圖1、2)，結(jié)果顯示，術(shù)前TC、TG、HDL-C、LDL-C預(yù)測KOA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)不良的曲線下面積分別為0.791、0.751、0.934、0.960，均有一定預(yù)測價值，且以HDL-C、LDL-C檢測價值較好，見表4。

表4 術(shù)前血脂水平預(yù)測術(shù)后功能活動恢復(fù)不良的價值分析

3 討 論

單髁置換術(shù)是近年治療KOA的新型術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，可保留KOA患者正常本體感覺及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在掌握手術(shù)適應(yīng)證前提下，其手術(shù)效果較好[10]。但隨著研究不斷深入，仍有部分KOA患者經(jīng)單髁置換術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，活動仍受限[11]。因此，探尋單髁置換術(shù)治療KOA術(shù)后功能活動恢復(fù)不佳的影響因素成為臨床研究難點。

圖1 術(shù)前TC、TG、HDL-C、LDL-C水平預(yù)測KOA患者術(shù)后功能活動ROC曲線圖

研究顯示，KOA是一種多因素導(dǎo)致的復(fù)雜疾病，KOA患者體內(nèi)與代謝綜合征患者具有高度相似的細胞因子環(huán)境，故KOA也可歸類為代謝綜合征范疇[12]。而血脂作為代謝綜合征重要因素之一，血脂水平異常往往伴有脂聯(lián)素的降低，可導(dǎo)致促炎細胞因子活化，可能在KOA發(fā)生及發(fā)展中起到重要作用[13]。但目前關(guān)于血脂與KOA疾病的發(fā)生及發(fā)展研究并不多見，尤其是血脂水平與KOA患者單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)的關(guān)系研究更少。血脂是血漿中脂肪及類脂的總稱，是生命細胞的基礎(chǔ)代謝必須產(chǎn)物，正常情況下人體血脂水平穩(wěn)定，當(dāng)因各種原因引起血脂紊亂，有害代謝產(chǎn)物升高，將誘發(fā)各種疾病[14]。肖延成等[15]研究顯示，KOA患者常伴不同程度的脂類代謝異常，血脂可能通過炎性介質(zhì)的產(chǎn)生、微循環(huán)障礙等參與KOA的發(fā)生及發(fā)展。但目前關(guān)于此類研究并不多見，為探究二者的關(guān)系，本研究進行觀察分析，結(jié)果顯示，恢復(fù)不良組患者術(shù)前TC、TG、LDL-C水平高于恢復(fù)優(yōu)良組，且HSS評分與術(shù)前TC、TG、LDL-C水平呈負相關(guān)，提示KOA患者經(jīng)單髁置換術(shù)后功能活動恢復(fù)不良與術(shù)前TC、TG、LDL-C水平升高有關(guān)，與上述研究結(jié)果相似。進一步做Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血脂TC、TG、LDL-C水平升高是KOA患者術(shù)后功能活動恢復(fù)不良的風(fēng)險因子，提示TC、TG、LDL-C水平與KOA患者術(shù)后功能活動恢復(fù)情況有關(guān)。分析其原因可能為，TG參與人體能量代謝，可儲能及供能，還可保護內(nèi)臟，正常情況下，血漿中的TG保持著動態(tài)平衡，一旦該項指標(biāo)水平異常升高，則提示參與某種疾病的發(fā)生與發(fā)展，提示機體脂代謝異常，進而影響KOA術(shù)后恢復(fù)[16]。血清TC濃度可作為脂代謝的重要指標(biāo)，其水平異常升高，提示脂代謝異常，可能產(chǎn)生炎性介質(zhì)，影響KOA術(shù)后功能恢復(fù)[17-18]。LDL-C在血液中常以脂蛋白的形式存在，可激活滑膜細胞，引起白介素-6、白介素-8、單核細胞趨化蛋白1等炎性因子的產(chǎn)生及釋放，形成骨贅，導(dǎo)致滑膜炎性反應(yīng)形成，進而參與KOA的病理過程[19]。最后繪制ROC曲線圖發(fā)現(xiàn)，TC、TG、LDL-C預(yù)測KOA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動的曲線下面積較大，均有一定預(yù)測價值，可能對指導(dǎo)早期干預(yù)有一定積極意義。

除上述3種主要血脂指標(biāo)外，HDL-C也是血脂重要指標(biāo)之一，可將機體肝外組織的膽固醇運送到肝臟，進而防止游離膽固醇在肝外組織細胞上沉積，常被用于冠心病的診斷，HDL-C水平升高對防治及延緩動脈粥樣硬化發(fā)展具有重要意義[20]。張艷等[21]研究顯示，關(guān)節(jié)炎好發(fā)于肥胖人群，因脂肪組織過量后易釋放游離脂肪酸，導(dǎo)致脂類代謝紊亂，如TC、TG、LDL-C升高，HDL-C下降。因此推測血脂HDL-C降低參與KOA疾病的發(fā)生及發(fā)展，但目前關(guān)于該項指標(biāo)與KOA患者術(shù)后功能活動恢復(fù)的關(guān)系研究較少。本研究結(jié)果顯示，恢復(fù)不良組術(shù)前HDL-C水平低于恢復(fù)優(yōu)良組，且KOA患者功能恢復(fù)與術(shù)前HDL-C水平呈正相關(guān)，提示KOA患者經(jīng)單髁置換術(shù)后功能活動恢復(fù)不良可能與HDL-C水平降低有關(guān)；進一步做Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前TC、TG、LDL-C升高與HDL-C降低是KOA患者術(shù)后功能活動恢復(fù)不良的危險因素，初步證實HDL-C水平降低可能會增加KOA患者術(shù)后功能活動恢復(fù)不良的風(fēng)險，但目前關(guān)于HDL-C與KOA術(shù)后功能恢復(fù)的具體關(guān)系機制尚未闡明，具體結(jié)論尚待證實。最終繪制ROC曲線圖發(fā)現(xiàn)，HDL-C用于預(yù)測KOA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動不佳的AUC為0.934，預(yù)測價值高，故認為術(shù)前HDL-C水平檢測也可作為預(yù)測KOA術(shù)后功能活動恢復(fù)的指標(biāo)。但本研究納入樣本量少，且屬于回顧性分析，所得資料可能與實際情況有所偏差；加之本研究并未對TC、TG、LDL-C、HDL-C指標(biāo)之間的相關(guān)性進行研究，關(guān)于各項指標(biāo)之間是否會相互作用、相互影響尚不清楚，以及聯(lián)合檢測對預(yù)測KOA患者術(shù)后功能活動恢復(fù)情況的價值尚不明確，還需在未來展開大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

綜上所述，KOA患者單髁置換術(shù)前血脂水平對術(shù)后功能活動的恢復(fù)有一定影響，考慮可將術(shù)前血脂水平檢測結(jié)果用于預(yù)測KOA患者術(shù)后功能活動恢復(fù)不良風(fēng)險，可能對早期風(fēng)險預(yù)測與干預(yù)指導(dǎo)有積極意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

李雷疆：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；鄧迎杰：實施研究過程，分析試驗數(shù)據(jù)；方銳：設(shè)計研究方案，論文終審；廖軍：數(shù)據(jù)收集，進行統(tǒng)計學(xué)分析；任曉強：實施研究過程，數(shù)據(jù)收集