血管外肺水指數(shù)結(jié)合血漿大內(nèi)皮素-1對(duì)感染性休克并發(fā)ARDS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

梁華兵，李紅梅，李小英，桂大芳，韓文龍

感染性休克是一種由革蘭陰性菌等微生物及其衍生物感染引起的組織血流分布異?；蚬嘧⒉蛔愕哪摱静“樾菘司C合征，又稱膿毒性休克。若不及時(shí)有效地臨床診斷、監(jiān)測(cè)或治療，患者易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等并發(fā)癥[1]。ARDS是一種因急性肺損傷引起的急性呼吸困難癥，全身性感染所致肺損傷是影響ARDS患者死亡發(fā)生的主要原因。近年來感染性休克合并ARDS發(fā)病率和病死率均較高，臨床有效診斷和治療有助于患者預(yù)后改善[2]。周小林等[3]在慢性阻塞性肺疾病研究中發(fā)現(xiàn)，血管外肺水指數(shù)(EVLWI)與肺組織損傷程度有關(guān)，可作為患者呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)。Machuca等[4]研究報(bào)道，肺移植患者外周血大內(nèi)皮素水平明顯升高，對(duì)患者肺移植后肺功能下降具有一定評(píng)估價(jià)值。基于EVLWI、大內(nèi)皮素-1(PIE-1)水平在感染性休克合并ARDS中共同檢測(cè)未有報(bào)道，現(xiàn)檢測(cè)感染性休克合并ARDS患者EVLWI、PIE-1水平，分析二者對(duì)患者死亡預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床診治該疾病提供一定依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2020年3月重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的感染性休克并發(fā)ARDS患者82例作為研究對(duì)象，男47例，女35例，年齡52～78(64.83±18.82)歲?；A(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病33例，冠心病26例；感染部位：肺部感染27例，腹部感染41例，泌尿系統(tǒng)感染14例。根據(jù)28 d預(yù)后結(jié)局分為生存組45例，死亡組37例。生存組與死亡組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、合并冠心病比例、感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。死亡組患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)顯著低于生存組，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ評(píng)分)、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：ARDS診斷符合歐洲危重癥協(xié)會(huì)“ARDS柏林定義”[5]；感染性休克診斷符合膿毒癥與膿毒癥休克國(guó)際指南[6]。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為感染性休克并發(fā)ARDS；②需行脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè)；③均為初次治療且臨床資料完整；④無家族遺傳史。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎、肝臟功能嚴(yán)重不全者；②患有嚴(yán)重精神疾病者；③患有惡性腫瘤者；④患有慢性阻塞性肺疾病、大面積肺栓塞者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 PiCCO指標(biāo)監(jiān)測(cè)：患者經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈留置靜脈導(dǎo)管，與壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀(型號(hào) M8003AD，美國(guó)Philips公司)連接，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。由股動(dòng)脈留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)靜脈導(dǎo)管、PiCCO系統(tǒng)溫度探頭，與PiCCO監(jiān)測(cè)儀(型號(hào) PC8500，德國(guó)Pulsion公司)連接，采用經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定PiCCO指標(biāo)。測(cè)量時(shí)5 s內(nèi)快速注入冰生理鹽水15 ml，需在5 min內(nèi)進(jìn)行3次彈丸注射，用3次測(cè)量值計(jì)算平均值，分別于患者入組時(shí)、1 d、2 d、3 d時(shí)記錄EVLWI、全心舒張期末容量指數(shù)(GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)等PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.3.2 PIE-1水平檢測(cè)：于入組時(shí)、1 d、2 d、3 d時(shí)清晨采集患者空腹肘靜脈血5 ml，于抗凝管中靜置30 min后，離心血漿分裝于無菌EP管中，于-80℃保存?zhèn)溆?。采用ELISA法檢測(cè)PIE-1水平，嚴(yán)格按照試劑盒(上海樊克生物科技有限公司)說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者入組時(shí)PiCCO檢測(cè)指標(biāo)及PIE-1水平比較 2組患者入組時(shí)，PiCCO相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)GEDVI、ITBVI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者EVLWI、PIE-1水平明顯高于生存組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者入組時(shí)PiCCO檢測(cè)指標(biāo)及PIE-1水平比較

2.2 2組EVLWI、PIE-1水平動(dòng)態(tài)變化比較 生存組EVLWI、PIE-1水平隨時(shí)間延長(zhǎng)均逐漸降低(P<0.01)，而死亡組均逐漸升高(P<0.01)；同一時(shí)點(diǎn)比較，死亡組EVLWI、PIE-1水平均高于生存組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者EVLWI、PIE-1水平動(dòng)態(tài)變化比較

2.3 EVLWI與PIE-1水平相關(guān)性分析 死亡組患者EVLWI與PIE-1水平呈正相關(guān)(r=0.421，P=0.009)。

2.4 EVLWI、PIE-1水平對(duì)感染性休克并發(fā)ARDS患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值 EVLWI預(yù)測(cè)感染性休克并發(fā)ARDS患者死亡的曲線下面積(AUC)為0.811，cut-off值為12.11 ml/kg，敏感度為70.30%，特異度為86.70%，約登指數(shù)為0.569。PIE-1預(yù)測(cè)感染性休克并發(fā)ARDS患者死亡的AUC為0.841，cut-off值2.24 pmol/L，敏感度為78.40%，特異度為82.20%，約登指數(shù)為0.606。二者聯(lián)合預(yù)測(cè)感染性休克并發(fā)ARDS患者死亡的AUC 為0.898，敏感度為81.10%，特異度為91.10%，約登指數(shù)為0.722，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)感染性休克并發(fā)ARDS患者效能最好，見圖1。

圖1 EVLWI、PIE-1水平對(duì)感染性休克并發(fā)ARDS患者預(yù)后評(píng)估效能

2.5 影響感染性休克并發(fā)ARDS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析 以入組時(shí)患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、EVLWI水平、PIE-1水平平均值(27.85分、12.47分、12.56 ml/kg、2.31 pmol/L)為界，分為高表達(dá)和低表達(dá)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高APACHE Ⅱ評(píng)分、高SOFA評(píng)分、高EVLWI水平、高PIE-1水平是影響感染性休克并發(fā)ARDS患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響感染性休克并發(fā)ARDS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

感染性休克患者早期神志尚清，常出現(xiàn)煩躁、焦慮、緊張、惡心、嘔吐、心率加快等癥狀。隨著病情發(fā)展，患者逐漸表現(xiàn)出意識(shí)不清、心音低鈍、呼吸淺速，若病情不能得到有效控制，患者將出現(xiàn)組織細(xì)胞缺氧缺血、機(jī)體代謝紊亂、功能障礙及急性心、腎、肝臟等器官功能衰竭[7-9]。ARDS為感染性休克并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生存率。本研究根據(jù)感染性休克并發(fā)ARDS患者預(yù)后結(jié)局分為生存組和死亡組，以研究影響其預(yù)后的因素和機(jī)制，對(duì)臨床提高感染性休克并發(fā)ARDS治療效果有重要意義。

本研究中，生存組與死亡組患者性別、年齡、BMI、感染部位及各基礎(chǔ)疾病比例相比無顯著差異，可排除上述因素/指標(biāo)對(duì)本研究結(jié)果的干擾，使2組其他數(shù)據(jù)具有可比性。但與生存組相比，死亡組患者PaO2/FiO2值明顯降低，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分明顯升高，表明初始肺功能損傷等病情更加嚴(yán)重的患者不良預(yù)后發(fā)生的幾率較大。

EVLWI是一種評(píng)價(jià)肺損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。高延秋等[10]研究報(bào)道，重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者中，死亡組EVLWI水平明顯高于存活組，與患者預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者EVLWI明顯高于生存組，與上述研究結(jié)果相似，提示EVLWI高水平可能對(duì)感染性休克并發(fā)ARDS患者不良預(yù)后發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，還可能作為治療靶點(diǎn)，提高臨床治療效果[11-12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨入院時(shí)間增加，生存組EVLWI水平逐漸降低，而死亡組EVLWI水平逐漸升高，且同一時(shí)點(diǎn)死亡組EVLWI水平均較生存組高，表明生存組EVLWI水平隨病情好轉(zhuǎn)逐漸降低，而死亡組EVLWI水平隨病情加重逐漸升高，EVLWI水平越高表明患者病情越嚴(yán)重，進(jìn)而提示患者不良預(yù)后的發(fā)生。EVLWI水平可能通過反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)功能、肺功能損傷程度等預(yù)示病情嚴(yán)重程度及患者預(yù)后。

內(nèi)皮素廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，與血管生成和血管功能調(diào)節(jié)有關(guān)。Coelho等[13]研究表明，內(nèi)皮細(xì)胞中內(nèi)皮素-1(ET-1)過表達(dá)可持續(xù)引起血壓升高和血管損傷。有研究證實(shí)，感染性休克患者經(jīng)治療后ET-1水平顯著降低，預(yù)示病情有效緩解[14-15]。大內(nèi)皮素-1是ET-1前體，比ET-1具有更高診斷或評(píng)估價(jià)值[16]。本結(jié)果顯示，與生存組相比，死亡組患者血漿大內(nèi)皮素-1明顯升高，且其水平在1 d、2 d、3 d時(shí)依次顯著升高，表明血漿大內(nèi)皮素-1隨患者病情加重而升高。研究表明，血管通透性增加導(dǎo)致心功能障礙等多器官功能衰竭，是感染性休克患者死亡主要原因[17-19]。大內(nèi)皮素-1可能通過靶向ET-1影響血管平滑肌細(xì)胞遷移促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜增生和血管閉塞等加重感染性休克[20-21]，另外可能通過促進(jìn)肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖等影響凈釋放速率和肺清除率改變等肺功能異常發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)感染性休克并發(fā)ARDS發(fā)生發(fā)展[22-23]。

研究報(bào)道，EVLWI是ARDS患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可較準(zhǔn)確地評(píng)估患者預(yù)后[24]。高水平血漿大內(nèi)皮素-1與患者病情加重、心血管死亡率升高有關(guān)，可作為預(yù)測(cè)肥厚性心肌病患者預(yù)后的生物標(biāo)志物[16]。APACHE Ⅱ評(píng)分、膿毒癥嚴(yán)重程度、合并真菌感染等還可能作為影響感染性休克和ARDS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[25-26]。本研究結(jié)果顯示，高APACHE Ⅱ評(píng)分、高SOFA評(píng)分、高EVLWI水平、高血漿大內(nèi)皮素-1水平是影響感染性休克并發(fā)ARDS患者死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果相似，進(jìn)一步提示高EVLWI水平、高大內(nèi)皮素-1水平與感染性休克并發(fā)ARDS患者較高病死率有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，死亡組患者EVLWI與血漿大內(nèi)皮素-1水平呈正相關(guān)，且二者聯(lián)合預(yù)測(cè)感染性休克并發(fā)ARDS患者死亡的AUC及敏感度、特異度均較高，表明二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)感染性休克并發(fā)ARDS患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可作為相關(guān)輔助指標(biāo)，較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)該疾病患者死亡結(jié)局。

綜上所述，死亡組患者EVLWI、血漿大內(nèi)皮素-1水平明顯高于生存組，是感染性休克并發(fā)ARDS患者死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)該疾病患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值較高。但由于本研究方法較為簡(jiǎn)單、納入樣本較少，具體預(yù)測(cè)機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

梁華兵：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；李紅梅：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；李小英：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；桂大芳：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；韓文龍：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫