糖尿病腎病患者的健康指導(dǎo)

糖尿病腎病為糖尿病的微血管病變，常見(jiàn)于病程超過(guò)10年的糖尿病患者，是終末期腎病最常見(jiàn)的原因，也是糖尿病致死的主要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查約30%的1型糖尿病、20%～50%的2型糖尿病患者可能會(huì)發(fā)生糖尿病腎病。隨著年齡及病程的增加，糖尿病腎病患病率逐漸增高，病程20年為患病高峰，最終可發(fā)展為終末期腎病。一旦發(fā)展為終末期腎病，需要透析的占2/3，需要腎移植的占1/3，因此，給患者及家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)和壓力。在世界腎病日來(lái)臨之際，我刊特邀專家談?wù)勌悄虿∧I病的相關(guān)知識(shí)。

糖糖尿病腎病的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，現(xiàn)有的研究揭示了糖尿病腎病是由多種原因造成的對(duì)腎臟損傷的結(jié)果，血流動(dòng)力學(xué)的改變是其發(fā)生的關(guān)鍵因素，甚至可能是啟動(dòng)因素。長(zhǎng)期高血糖作用下腎毛細(xì)血管血壓增高和血流增加，毛細(xì)血管通透性增加而發(fā)生蛋白尿。此外，糖尿病腎病患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基，從而對(duì)患者的腎臟造成嚴(yán)重?fù)p傷;炎癥因子也與該病的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)。

我國(guó)糖尿病腎臟疾病的現(xiàn)狀

我國(guó)糖尿病腎病存在“兩高三低”的情況，“兩高”指患病率高、危害大，“三低”指知曉率低、治療率低以及控制率低。

1.患病率高

我國(guó)目前正在開(kāi)展一項(xiàng)全國(guó)性糖尿病腎病流行病學(xué)調(diào)查，但結(jié)果尚未發(fā)布。

通過(guò)既往文獻(xiàn)推斷，我國(guó)糖尿病腎病在糖尿病患者中的比例為30%～40%。并且自2011年起，糖尿病腎病在慢性腎臟病中的比例超過(guò)腎小球腎炎相關(guān)腎病，并且差距不斷增大，這似乎說(shuō)明糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病并發(fā)癥的比例有增加趨勢(shì)。

2.危害大

糖尿病腎病不僅是發(fā)生終末期腎病的重要原因，還會(huì)大幅增加2型糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩?lái)說(shuō)，一旦發(fā)展為糖尿病腎病，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者壽命縮短。

3.知曉率低

目前還未有相關(guān)研究數(shù)據(jù)揭示我國(guó)人群糖尿病腎病的知曉率，國(guó)外數(shù)據(jù)可以作為參考。研究表明，1—3期糖尿病腎病的篩查率均不到20%，糖尿病腎病的知曉率大約為17.8%。源于國(guó)外糖尿病腎病篩查率水平，我國(guó)糖尿病人群糖尿病腎病的知曉率也不會(huì)太高。

4.治療率低

糖尿病腎病的治療強(qiáng)調(diào)早期綜合管理（以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，結(jié)合降血糖、降血壓、調(diào)血脂）以及國(guó)內(nèi)外指南推薦的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑常規(guī)治療方法。一旦糖尿病腎病形成，常規(guī)治療方法療效非常有限，中晚期難以逆轉(zhuǎn)，只能對(duì)癥治療。

5.控制率低

我國(guó)糖尿病腎病控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，研究顯示，通過(guò)對(duì)血糖、血壓、血脂等指標(biāo)的綜合分析，我國(guó)糖尿病腎病患者治療綜合達(dá)標(biāo)率僅為3.6%。其中僅36.0%的患者糖化血紅蛋白<7%，僅20.8%的患者血壓<130/80毫米汞柱，僅36.1%的患者低密度脂蛋白膽固醇<2.6毫摩/升的目標(biāo)。

糖尿病腎病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸屬

糖尿病腎病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸屬于“消渴病”范疇，雖然在中醫(yī)古籍中并無(wú)明確記載，但在《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》《圣濟(jì)總錄》等醫(yī)書(shū)中可見(jiàn)相關(guān)描述，如“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，小便至甜，有膏”。且根據(jù)其臨床表現(xiàn)多認(rèn)為屬“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇，呂仁和教授據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)將糖尿病腎病中醫(yī)病名定為“消渴病腎病”，也有學(xué)者將糖尿病腎病歸為“脾癉腎病”和“消癉腎病”。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生多與先天稟賦不足，飲食失節(jié)，情志失調(diào)或房勞失度所傷，致陰液耗傷、燥熱偏盛，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，責(zé)之于肺、胃及腎，本虛為氣（肺氣虛、脾氣虛）陰（腎陰虧損虛）兩虛，燥熱血瘀為標(biāo)。

本病早期多見(jiàn)腎陰虛;陰虛日久耗氣，致腎氣陰兩虛;后期陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛傷及心脾，脾腎陽(yáng)虛，不能運(yùn)化水谷精微，水液潴留;晚期可見(jiàn)腎陽(yáng)衰敗，濁毒內(nèi)停，血行不暢，血脈瘀滯，發(fā)為血瘀。

糖尿病腎病中西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

1.控制血糖

高血糖對(duì)腎臟的損害貫穿糖尿病腎病的始終。研究表明，良好的血糖控制，對(duì)糖尿病的早期病理改變是可逆的，可降低增加的腎小球?yàn)V過(guò)率，使增大的腎臟縮小，減少微量白蛋白尿。血糖控制可通過(guò)糖尿病教育、飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、藥物（不加重腎臟損害的口服降糖藥、胰島素）聯(lián)合治療。

2.控制血壓

血壓雖不是糖尿病的發(fā)病因素，但其可加速糖尿病的進(jìn)展和惡化?？垢哐獕褐委熢谔悄虿≡缙诳蓽p少蛋白尿和延緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降。目前，常用于糖尿病降壓治療的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑等。

3.降低血脂

以膽固醇增高為主，可選用他汀類藥物。他汀類藥物除通過(guò)降低血脂間接保護(hù)腎臟外，還可通過(guò)影響系膜細(xì)胞增殖和系膜基質(zhì)增生，以及腎小管間質(zhì)炎癥和纖維化，而對(duì)腎臟疾病進(jìn)展有重要影響。以三酰甘油為主，可選用纖維酸類藥物。

4.低蛋白飲食

高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力，加重高血糖引起的腎血流動(dòng)力學(xué)改變。一旦發(fā)生蛋白尿，患者每日蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)加以限制。

5.改善高血液黏度

在醫(yī)師指導(dǎo)下服用小劑量阿司匹林。

6.胍類復(fù)合物

一些胍類復(fù)合物（氨基胍）比蛋白質(zhì)中賴氨酸e氨基更活躍，與早期糖基化蛋白質(zhì)形成一種不活躍物質(zhì)，代替糖基化終產(chǎn)物的形成，阻止晚期糖基化終末產(chǎn)物在血管壁上的積聚，同時(shí)抑制醛糖還原酶及一氧化氮合成酶的作用。

二、中醫(yī)治療

1.中成藥

糖脈康的主要成分為黃芪、生地、丹參、牛膝、地黃、桑葉、赤芍、黃連、黃精、葛根、淫羊藿，具有養(yǎng)陰清熱、益氣固腎、活血化瘀的功效。現(xiàn)代研究表明，糖脈康有改善血液循環(huán)、降低血液黏度、提高紅細(xì)胞變形能力、提高纖溶酶活性、抗血小板凝聚、清除體內(nèi)自由基的作用。因此，糖脈康可通過(guò)上述機(jī)制改善腎小球內(nèi)微循環(huán)，降低球內(nèi)壓，清除自由基，改善紅細(xì)胞變形能力，降低腎小球內(nèi)毛細(xì)血管通透性減少蛋白尿的排泄。

糖脈康用于早期糖尿病腎病：

（1）胱抑素C的改善 胱抑素C是腎臟受損的早期敏感指標(biāo)。

（2）微量白蛋白尿的改善 微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期臨床表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)早期診斷、早期治療可使疾病逆轉(zhuǎn)或延緩其進(jìn)展。

2.中藥

黃芪、黨參、山藥、山茱萸、生地黃、牡丹皮、茯苓和澤瀉等藥物配合使用，能夠達(dá)到降低糖尿病腎病患者血壓和血脂，治療患者糖尿病腎病，達(dá)到改善腎臟功能的目的。這主要是由于黃芪含大量的多糖以及皂苷，這些成分能加速脂質(zhì)代謝，提高糖尿病腎病患者的血漿蛋白水平;黨參則可以使得外周血管擴(kuò)張度增加，從而降低患者的血壓，緩解胰島素的抵抗功能;另外，研究還發(fā)現(xiàn)，山藥和山茱萸能夠降低糖尿病患者的血脂并增強(qiáng)患者的免疫力;生地黃能夠顯著降低血壓，降低血液的黏稠度;牡丹皮、茯苓和澤瀉則具有促進(jìn)利尿，降低血壓血脂，提高免疫力的作用。

3.中藥注射液

中藥注射液治療糖尿病腎病主要是基于中醫(yī)理論中疏暢血脈、祛除瘀血及補(bǔ)氣滋陰的基本思路，近年來(lái)在治療糖尿病腎病中得到了一定的應(yīng)用。

4.針灸

針灸是中國(guó)古代醫(yī)學(xué)的精華，以陰陽(yáng)調(diào)和經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，具有統(tǒng)一和辨證的思想。針灸對(duì)治療很多疾病有很好的療效，目前已經(jīng)在世界范圍內(nèi)受到廣泛的認(rèn)可。針灸對(duì)于糖尿病腎病亦能發(fā)揮一定的療效。

近年來(lái)，已有學(xué)者報(bào)道過(guò)通過(guò)針刺腎俞穴（位于腰部，第二腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸）、脾俞穴（位于背部，第十一胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸）、足三里穴（位于小腿前外側(cè)，髕骨韌帶外側(cè)凹陷，犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外側(cè)一橫指）、陰陵泉穴（位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)髁下方凹陷處）、曲池穴（曲肘成直角，肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上髁連線中點(diǎn)）、支溝穴（位于前臂后區(qū)，腕背橫紋上3寸，尺骨與橈骨正中間）、合谷穴（位于手背第一、二掌骨之間，在第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處）、三陰交穴（位于小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖上3寸，當(dāng)脛骨內(nèi)側(cè)面的后緣）、中脘穴（位于上腹部，前正中線上，臍上4寸）、中極穴（位于下腹部，前正中線上，臍下4寸）、太沖穴（位于足背側(cè)，當(dāng)?shù)谝?、二跖骨接合部的后凹陷處）、天樞穴（位于腹部，臍中旁開(kāi)2寸）、膏肓穴（位于背部，當(dāng)?shù)谒男刈导幌?，后正中線旁開(kāi)3寸）、豐隆穴（位于小腿前外側(cè)，當(dāng)外踝尖上8寸，條口穴外1寸，脛骨前嵴外側(cè)二橫指）、地機(jī)穴（位于小腿內(nèi)側(cè)，陰陵泉下3寸，當(dāng)內(nèi)踝尖與陰陵泉的連線上）和白環(huán)俞穴（位于骶部，第四骶椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸，約平第四骶后孔）等穴位，可以達(dá)到健脾益腎、緩解糖尿病癥狀的目的。

此外，針灸療法也經(jīng)常和一些傳統(tǒng)糖尿病腎病治療藥物聯(lián)合使用，并取得了一些較好的療效。

近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病治療的研究取得了一定進(jìn)展，能夠有效地緩解患者的病情發(fā)展，而且不良反應(yīng)小，相對(duì)安全，前景十分廣闊。

鏈接：糖尿病腎病患者的家庭護(hù)理

飲食上少吃糖類，減少蛋白質(zhì)攝入，這樣既能減輕腎病的負(fù)擔(dān)，又可以減緩糖尿病腎病的進(jìn)展。多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。日常生活中患者需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、練八段錦等，以身體微微出汗為標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴谌粘Ｉ钪邢丛?、洗腳的時(shí)候水溫不能太高，防止?fàn)C傷，因?yàn)樘悄虿∩窠?jīng)病變的存在使機(jī)體對(duì)溫度的感覺(jué)遲鈍，所以水溫過(guò)高容易導(dǎo)致?tīng)C傷。

禁止吸煙，限制飲酒，維持正常體重。如果有水腫和高血壓，應(yīng)當(dāng)限制水和鹽的攝入。如果有貧血，可以選用含鐵豐富的食物，如紅棗。如果出現(xiàn)腎衰竭，則應(yīng)當(dāng)盡量少食含鉀較高的食物，比如番茄、菠菜、香蕉，以免引起血鉀升高。

對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)勤翻身、勤擦洗，保持皮膚衛(wèi)生。并經(jīng)常按摩受壓的部位，促進(jìn)血液循環(huán)，以防止局部血液因受阻而發(fā)生壓瘡。要積極預(yù)防感染，包括尿路感染、皮膚感染、消化道感染。

糖尿病腎病患者食療粥

糖尿病腎病大多有腎臟損害，患者從排尿中會(huì)持續(xù)丟失大量蛋白。以下介紹兩種糖尿病腎病患者食療方。

黃芪粥

生黃芪30～60克，粳米60克，陳皮末10克。先將黃芪煎湯去渣，然后加入粳米煮成粥，粥成后加入陳皮末即可。改善腎臟功能，消除蛋白尿，增強(qiáng)體質(zhì)。

枸杞子粥

枸杞子30克，粳米50克。二物同煮成粥，早晚食用。具有補(bǔ)腎健脾、消除蛋白尿的作用。

專家簡(jiǎn)介

方朝暉，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)研究病種——糖尿病學(xué)術(shù)帶頭人;國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)科帶頭人;安徽省科學(xué)與技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對(duì)象;安徽省衛(wèi)生廳“江淮名中醫(yī)”培養(yǎng)對(duì)象。主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，國(guó)家級(jí)課題8項(xiàng)，省部級(jí)課題15項(xiàng)，主編醫(yī)學(xué)專著3部，參編醫(yī)學(xué)專著5部;發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。近年來(lái)獲國(guó)家專利4項(xiàng)，獲第十一屆“安徽省青年科技獎(jiǎng)”，被安徽省委教育工委授予“全省高校優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”榮譽(yù)稱號(hào)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)、科學(xué)普及金話筒獎(jiǎng)1項(xiàng)、“科技之星”1項(xiàng)及“郭春園式的好醫(yī)生”等榮譽(yù)稱號(hào)，獲安徽省高等院?？萍歼M(jìn)步獎(jiǎng)4項(xiàng)。