原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)(2021年版)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)

為了規(guī)范原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)危險(xiǎn)人群的有效預(yù)防、早期篩查及診斷，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，依據(jù)國(guó)內(nèi)外原發(fā)性肝癌的病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、診斷技術(shù)、預(yù)防及治療研究進(jìn)展，尤其是適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的研究成果，制定《原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)(2021年版)》。本共識(shí)主要包括我國(guó)慢性肝病人群原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素、監(jiān)測(cè)與篩查、早期診斷及預(yù)防等。

原發(fā)性肝癌，簡(jiǎn)稱肝癌，是目前我國(guó)常見惡性腫瘤及腫瘤致死病因，主要包括肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型。三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占85%～ 90%。本共識(shí)中“原發(fā)性肝癌”僅指HCC。

HCC預(yù)防的目的是識(shí)別和消除促進(jìn)慢性肝病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。本共識(shí)采用如下分級(jí)概念：一級(jí)預(yù)防是防止可導(dǎo)致HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)普通人群初始危害的措施；二級(jí)預(yù)防是針對(duì)患有慢性肝病人群，控制相關(guān)病因和危險(xiǎn)因素并根據(jù)危險(xiǎn)分層篩查及監(jiān)測(cè)，以減少或延緩HCC發(fā)生的措施；三級(jí)預(yù)防是對(duì)已發(fā)生HCC的患者行根治性治療后，進(jìn)一步采取減少HCC復(fù)發(fā)、降低病死率和提高總體生存率的措施(圖1)。

圖1 肝細(xì)胞癌的三級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群及措施

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)、慢病預(yù)防與控制分會(huì)、健康傳播分會(huì)聯(lián)合制定了《中國(guó)肝癌一級(jí)預(yù)防專家共識(shí)(2018)》[1]；國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[2]；中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)制定了《原發(fā)性肝癌診療指南(2018.V1 )》[3]；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽胰疾病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)等發(fā)布了《原發(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測(cè)指南(2020版)》[4]。隨著基礎(chǔ)及臨床研究的進(jìn)步，診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，HCC二級(jí)預(yù)防共識(shí)的制定將填補(bǔ)我國(guó)空白，為肝癌的防控提供重要依據(jù)。

本共識(shí)旨在幫助醫(yī)師在HCC的預(yù)防、篩查及早期診斷中做出合理決策，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決慢性肝病人群HCC篩查和診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)師在面對(duì)具體患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、自己的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)及可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的慢性肝病管理與HCC監(jiān)測(cè)方案。我們將根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)進(jìn)展情況，繼續(xù)對(duì)本共識(shí)進(jìn)行不斷修訂和完善。本共識(shí)中的證據(jù)等級(jí)依據(jù)GRADE分級(jí)分為A、B、C 三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為1級(jí)和2級(jí)(表1)。

表1 推薦意見的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)

1 術(shù)語

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)：簡(jiǎn)稱肝癌，指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型。本共識(shí)主要指HCC，其發(fā)病與肝炎病毒、肝硬化及飲食中黃曲霉毒素等有關(guān)。

危險(xiǎn)因素(risk factor)：引起疾病發(fā)生或促使其發(fā)生概率增加的因素，包括病毒感染、個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面因素，包括乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染、酒精攝入、非酒精性脂肪性肝病/代謝相關(guān)性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD；or metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病、或伴發(fā)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)及黃曲霉毒素暴露等。

癌前病變(precancerous lesion)：指具有癌變潛能的良性病變。HCC的癌前病變是指在慢性肝病背景下，因肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的異型性，形成具有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)的異型增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodules，DN)，包括低度異型增生結(jié)節(jié)(low-grade dysplastic nodules，LGDN)和高度異型增生結(jié)節(jié)(high-grade dysplastic nodules，HGDN)，兩者的惡變風(fēng)險(xiǎn)依次增加。

早期肝細(xì)胞癌(early stage of hepatocellular carcinoma，eHCC)：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑≤5厘米或2～3個(gè)癌結(jié)節(jié)最大結(jié)節(jié)直徑≤3厘米的肝細(xì)胞癌，無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移，可以獲得根治性治療。巴塞羅那肝癌臨床分期(Barcelona clinic liver cancer staging system，BCLC)0～A期；中國(guó)肝癌臨床分期(China liver cancer staging，CNLC)1a～1b期。

肝膽特異性磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)比劑：可被肝細(xì)胞快速攝取及轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外，通過縮短組織氫原子的縱向弛豫時(shí)間(longitudinal relaxation time，簡(jiǎn)稱T1)，在相對(duì)較短時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行肝臟血管成像、膽管成像，檢出與定性診斷肝臟局灶性病變、評(píng)價(jià)肝功能。新型肝膽特異性MRI對(duì)比劑包括釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)和釓鋇葡胺(Gadobenate dimeglumin，Gd-BOPTA)。

肝細(xì)胞癌常規(guī)篩查：根據(jù)慢性肝病HCC危險(xiǎn)分層，采用常規(guī)腹部超聲及血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)或聯(lián)合甲胎蛋白異質(zhì)體3(lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP，AFP-L3)、異常凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin，DCP/protein induced by vitamin K absence or antagonist II，PIVKA-II)等篩查與監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生的方法。

肝細(xì)胞癌加強(qiáng)篩查：根據(jù)慢性肝病HCC危險(xiǎn)分層及常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)，采用肝X 線計(jì)算機(jī)斷層成像(Computed Tomography，CT)及MRI平掃和多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像篩查與監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生的方法。

2 流行病學(xué)

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究署(world health organization international agency for research on cancer, WHO/IARC)2020年12月發(fā)布了全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)(Globocan 2020)[5]，原發(fā)性肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第6位，新增90.6萬例；死亡率居第3位，共計(jì)83萬例，年齡標(biāo)化后發(fā)病率(age-standardized incidence rates，ASIRs)分別為男性14.1/10萬、女性5.2/10萬，總體死亡率為8.7/10萬。亞洲新增65.7萬例，死亡60.9萬例，分別占全球72.5%和73.3%。中國(guó)2020年原發(fā)性肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，新增41萬例，其中男性30.3萬例，ASIRs分別為男性27.6/10萬、女性9.0/10萬；死亡率居第2位，死亡39.1萬例，死亡率為17.2/10萬。近5年全球原發(fā)性肝癌平均年發(fā)病例數(shù)為99.5萬，例亞洲73.2萬例，占全球73.6%，中國(guó)42.3萬例，占全球42.5%。

全球肝細(xì)胞癌發(fā)病平均年齡存在地區(qū)差異，亞洲和非洲國(guó)家發(fā)病年齡多為30～60歲，HCC BRIDGE研究分析14個(gè)國(guó)家18031例肝細(xì)胞癌患者中日本、歐洲和北美平均發(fā)病年齡分別為69、65和62歲，中國(guó)、韓國(guó)平均發(fā)病年齡為52和59歲[6]。中國(guó)一項(xiàng)納入2016～2018年14891例HCC的研究，≤39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲和≥70歲患者比例依次為2.89%、14.59%、29.47%、35.26%和17.79%；男女患病比例為76.01%和23.99%[7]。盡管近年我國(guó)肝細(xì)胞癌人口標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但由于人口基數(shù)大、老齡化等因素，肝細(xì)胞癌疾病負(fù)擔(dān)仍較為嚴(yán)重。

肝細(xì)胞癌的二級(jí)預(yù)防旨在早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，提高根治率及長(zhǎng)期生存率。日本及中國(guó)臺(tái)灣實(shí)施乙型肝炎、丙型肝炎人群肝癌篩查計(jì)劃，在確診的HCC患者中早期(BCLC分期0～A期)分別為60%～73%和70%，中晚期(BCLC分期C～D期)分別為13%和18%[6,8]。中國(guó)大陸地區(qū)，BCLC分期為0期、A期、B期、C期和D期的HCC診斷構(gòu)成比依次為3%、30%、9%、55%和2%，總體生存期23個(gè)月，5年生存率僅為11.7%～14.1%[6,9]，亟需實(shí)施規(guī)范化二級(jí)預(yù)防措施。

3 肝細(xì)胞癌的病因及危險(xiǎn)因素

各種原因?qū)е碌母斡不荋CC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)HCC病因構(gòu)成以慢性HBV感染為主，約占86%[10]；其他病因包括慢性HCV感染，長(zhǎng)期過量飲酒所致酒精性肝病(alcohol-related liver disease，ALD)、NAFLD及伴發(fā)T2DM、長(zhǎng)期食用黃曲霉毒素污染的食品等。

3.1 肝硬化

我國(guó)約有700萬人(0.51%)患有肝硬化[11]，其HCC的年發(fā)病率為1%～8%。不同病因肝硬化HCC 5年累積發(fā)病率依次為HCV感染30%、HBV感染15%～17%、酒精性肝硬化8%、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化為4%[12]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2015年全球有39.9萬人死于HCV感染引起的肝硬化或HCC[13]。我國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV所致者分別為77%和86%[10]。接受抗病毒藥物治療的HBV相關(guān)肝硬化患者HCC年發(fā)病率仍達(dá)1.5%～2.5%[14]。HBV/HCV合并感染所致肝硬化HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為HBV相關(guān)肝硬化的1.92～2.04倍。歐洲酒精性肝硬化HCC年發(fā)病率達(dá)2.9%[15]，高齡、男性、高基線AFP和膽紅素水平為酒精性肝硬化患者HCC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)相關(guān)肝硬化7年HCC累積發(fā)病率為2.4%[17]。自身免疫性肝炎肝硬化8年HCC累積發(fā)病率為0.5%[18]、Wilson病肝硬化HCC年發(fā)病率為0.14%[19]。一項(xiàng)2079例多病因肝硬化隊(duì)列隨訪10年，NASH相關(guān)肝硬化和自身免疫性肝硬化患者10年累積HCC發(fā)病率分別為16.3%和4.6%[20]。

3.2 慢性HBV感染

據(jù)WHO報(bào)道，全球約有2.57億慢性HBV感染者。目前我國(guó)普通人群血清HBsAg陽性率為5%～6%，慢性HBV感染者約7000萬例，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者約2000萬～3000萬例，HBV感染者發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)為非感染者的15～20倍[21]。HBV DNA高水平復(fù)制[22]、HBV基因型(C>B)與HCC發(fā)生有關(guān)[23]。年齡大于40歲、男性、亞裔和非洲裔、有HCC家族史等為HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)比40歲以下人群，40～49歲者風(fēng)險(xiǎn)增加3.6倍，50～59歲增加5.1倍，≥60歲增加8.3倍，男女風(fēng)險(xiǎn)比約為3：1，有2個(gè)以上家族成員發(fā)生HCC者風(fēng)險(xiǎn)增加5.6倍[8,24，25]。亞洲不同地區(qū)HBV感染者發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)為無感染者10～65倍[26]。15%～40%CHB會(huì)進(jìn)展為肝硬化和HCC[27]。東亞地區(qū)成人HBV免疫耐受期成人、CHB、乙型肝炎肝硬化患者HCC的5年累積發(fā)病率依次為1%，3%和17%[28]。

3.3 慢性HCV感染

HCV感染呈世界性流行，全球慢性HCV感染者7100萬人，我國(guó)約有1000萬人(0.72%)[29]。慢性HCV感染者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為非感染者5～20倍[20,30]，HCC發(fā)病率隨著HCV相關(guān)肝纖維化的進(jìn)展呈遞增趨勢(shì)，肝纖維化1～4期HCC年發(fā)病率依次為0.5%、2.0%、5.3%、7.9%[31]。基因1b型HCV感染者HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為其他基因型HCV感染者的1.78倍[32]。

3.4 酒精性肝病

中國(guó)ALD患病率中位數(shù)為4.5%(2.3%～6.1%)，約6200萬例[33]。大量飲酒者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為非飲酒者的2.07倍，少量飲酒者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦較非飲酒者增加[34]。戒酒可使HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每年降低6%～7%，酒精所致HCC風(fēng)險(xiǎn)需經(jīng)約23年清除期才能達(dá)到與非飲酒者相同[35]。每天飲酒含乙醇量25g、50g、100g者較不飲酒者HCC風(fēng)險(xiǎn)依次增加1.19、1.40、1.81倍[36]。HBV或HCV感染者飲酒含乙醇量超過80g/d，HCC風(fēng)險(xiǎn)增加53.9倍；飲酒含乙醇量超過80g/d的糖尿病患者HCC風(fēng)險(xiǎn)增加9.9倍[37]。

3.5 非酒精性脂肪性肝病、代謝綜合征及肥胖

NAFLD已成為全球流行率最高的慢性肝病，鑒于其與超重或肥胖、糖脂代謝紊亂關(guān)系密切，國(guó)際專家小組建議更名為MAFLD，亞太肝病協(xié)會(huì)(Asian Pacific association for the study of the liver，APASL)已制定相關(guān)臨床實(shí)踐指南[38]。我國(guó)普通人群患病率為15% (6.3%～27.0%)，約1.73億～3.38億例[29]。NAFLD相關(guān)HCC發(fā)病率為0.44/1000 人年[39]。合并肥胖、T2DM、高血壓病、血脂異常時(shí)，HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8.1倍[40]。慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)伴肥胖者(體質(zhì)指數(shù)≥ 30kg/m2)HCC風(fēng)險(xiǎn)為非肥胖者的4.13倍，伴T2DM者風(fēng)險(xiǎn)增加3.52倍；CHB伴T2DM者HCC風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病患者的2.27倍，HBV/HCV合并感染伴有肥胖及T2DM，HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升100倍以上[41]。

3.6 致癌物暴露

黃曲霉和寄生曲霉產(chǎn)生的次代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1(aflatoxin B1，AFB1)有強(qiáng)致癌作用。黃曲霉毒素高暴露地區(qū)通常也為HBV流行區(qū)域，HBV和黃曲霉毒素同時(shí)暴露人群HCC風(fēng)險(xiǎn)增加73倍[42]。

3.7 癌前病變

肝細(xì)胞癌的癌前病變常發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)上，多見于肝硬化患者。日本學(xué)者報(bào)告，肝硬化增生結(jié)節(jié)、LGDN及HGDN(稱為癌前病變)1、3、5年HCC累積發(fā)病率分別為3.3%、9.7%和12.4%，2.6%、30.2%和36.6%及46.2%、61.5%和80.8%，LGND、HGND患者HCC的年發(fā)病率分別約為10%、20%[43]。

推薦意見1：任何病因所致肝硬化都有發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)，乙型肝炎肝硬化是我國(guó)HCC的主要病因，是篩查的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群(A1)。

推薦意見2：多種病因或危險(xiǎn)因素疊加(如慢性HBV或HCV感染合并酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，合并2型糖尿病或代謝綜合癥等)可顯著增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此類人群應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生(B1)。

推薦意見3：經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的癌前病變(LGND及HGND，LI-RADS4)為HCC發(fā)生的極高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)及性質(zhì)變化(B1)。

4 肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)人群

肝細(xì)胞癌的發(fā)生發(fā)展與持續(xù)肝臟炎癥、修復(fù)與纖維組織增生以及肝細(xì)胞異常增生有關(guān)。目前歐美各國(guó)關(guān)于肝癌診治指南中，對(duì)HCC高危人群的定義存在差異，本共識(shí)結(jié)合我國(guó)HCC發(fā)病原因、流行病學(xué)特征及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，按HCC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將危險(xiǎn)人群進(jìn)行了分層，據(jù)此建立相應(yīng)的監(jiān)測(cè)方案。

低危人群 年齡30歲以下，各種原因所致慢性肝病的早期及穩(wěn)定期，無明顯肝臟炎癥和纖維化，包括慢性非活動(dòng)性HBsAg攜帶者、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝，及Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者。

中危人群 年齡大于30歲的慢性乙型肝炎患者(無肝癌家族史，無長(zhǎng)期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、無合并糖尿病或肥胖者)，CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動(dòng)期的患者。

高危人群 具有下列任何一項(xiàng)。

(1)各種原因所致的肝硬化，包括HBV、HCV、ALD、NAFLD、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病導(dǎo)致的肝硬化患者；

(2)年齡≥30歲的慢性乙型肝炎患者有肝癌家族史，或長(zhǎng)期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。

極高危人群 高危人群伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)。

(1)超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)疑似癌前病變或非典型占位性病變；

(2)血清AFP≥20 ng/mL，伴或不伴DCP≥40 mAU/mL及/或AFP-L3≥15%。

(3)影像學(xué)或肝組織病理學(xué)證實(shí)的肝臟異型增生結(jié)節(jié)。

除此之外，為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢性肝病患者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已有多種多參數(shù)模型建立及應(yīng)用研究，包括預(yù)測(cè)不同病因肝硬化HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多倫多HCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Toronto HCC risk index，THRI)[20]、HBV相關(guān)AGED、REACH-B及抗病毒治療后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的PAGE-B、SAGE-B、CAMD模型，預(yù)測(cè)HCV、ALD或NAFLD相關(guān)肝硬化HCC風(fēng)險(xiǎn)模型(計(jì)算網(wǎng)址：www.hccrisk.com)[44-48]，適于多病因HCC風(fēng)險(xiǎn)分析aMAP模型等，可進(jìn)一步依據(jù)患者人群進(jìn)行分層管理，以提高HCC早期篩查及診斷率，建議參照《原發(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測(cè)指南(2020)》[4]。

5 原發(fā)性肝癌的二級(jí)預(yù)防措施

5.1 早期篩查與診斷

根據(jù)HCC血清標(biāo)志物水平、影像學(xué)檢查綜合評(píng)估與監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生及分期，必要時(shí)肝穿刺活組織學(xué)檢查確定結(jié)節(jié)性質(zhì)、分化程度、基因表達(dá)情況等。

5.1.1 血清標(biāo)志物

(1) AFP 1964年在肝癌血清中檢出，常規(guī)應(yīng)用于HCC篩查和臨床診斷，診斷各期HCC靈敏度58.6%～77.5%，特異度80%～97.4%，診斷早期HCC的靈敏度為45.3%～62%，特異度為87%～93%[49-51]。但隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，小肝癌診斷比例不斷增加，AFP的靈敏度逐步下降，30%～40% HCC患者AFP持續(xù)在正?；蜉^低水平。2011年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)HCC診療指南不再將AFP作為HCC的篩查指標(biāo)[52]。由于我國(guó)HCC病因多為乙型肝炎，AFP作為HCC早期篩查手段仍有重要意義。對(duì)血清AFP正常或輕度升高的HCC高危人群，需動(dòng)態(tài)觀察并結(jié)合肝臟生化學(xué)、影像學(xué)及肝穿刺活組織學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估。

(2) DCP/PIVKA-II 是肝臟合成的無凝血活性的異常凝血酶原。1984年Liebman等首先發(fā)現(xiàn)HCC患者血清DCP明顯升高，提出其可能是診斷HCC的新型腫瘤標(biāo)記物。近年研究報(bào)道，PIVKA-II≥40 mAU/ml診斷早期HCC的靈敏度和特異度分別為64%和89%，準(zhǔn)確度為86.3%[49]。

(3) AFP-L3 是主要來源于肝癌細(xì)胞的一種糖蛋白，不受AFP水平影響。2005年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)AFP-L3作為HCC篩查指標(biāo)，AFP-L3≥10%為診斷HCC界值。研究報(bào)道，34.3% AFP正常HCC患者確診1年前即可出現(xiàn)AFP-L3異常[53,54]。薈萃分析顯示，AFP-L3診斷HCC的靈敏度和特異度分別為48.3%(45.9%～50.7%)和92.9%(91.6%～94.0%)[55]。聯(lián)合檢測(cè)AFP及AFP-L3可提高早期HCC的診斷率。

(4) 其他標(biāo)志物 糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)與AFP、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)聯(lián)合檢測(cè)可提高HCC診斷率[56]。此外，有多種處于探索階段的新型血清學(xué)分子標(biāo)志物，如磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(Glypican-3，GPC-3)、高爾基體蛋白73(Golgi protein73，GP73)、α-L-巖藻糖苷酶(Alpha-l-fucosidase，AFU)、骨橋蛋白(steopontin，OPN)、微小 RNA(miRNA)、循環(huán)腫瘤細(xì)胞(Circulating tumor cell，CTC)、循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)、外泌體(exosome)及ctDNA甲基化等，在診斷HCC上有其特定的優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的局限性，單獨(dú)檢測(cè)上述一種標(biāo)志物尚不能達(dá)到理想的診斷目標(biāo)，不同標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)可能是提高HCC早期檢出率的有效措施，但尚需進(jìn)一步研究。

圖2 肝臟再生結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及HCC的影像學(xué)特征示意圖

推薦意見4：AFP仍為篩查早期肝細(xì)胞癌的首選血清學(xué)指標(biāo)(A1)，與PIVKA Ⅱ和AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)，可提高早期HCC的診斷率(B2)。

推薦意見5：血清AFP陰性或輕度升高者，在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測(cè)PIVKAⅡ和AFP-L3等可以提高HCC早期診斷率(B2)。

5.1.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是HCC篩查和診斷的重要手段。常用影像學(xué)檢查方法包括腹部常規(guī)超聲、超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)及PET/CT等。不同影像學(xué)方法對(duì)于評(píng)估肝臟局灶性病變具有各自的優(yōu)劣勢(shì)(圖2)。CT和MRI常用于超聲初篩異常時(shí)的確診檢查。

(1) 腹部常規(guī)超聲 腹部超聲檢查易于開展、操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可反復(fù)多次使用，是最常用的肝細(xì)胞癌篩查和檢測(cè)手段，對(duì)直徑2cm 以上肝臟占位性病變靈敏度較高，其靈敏度隨腫瘤體積增大而增加。超聲對(duì)臨床各期HCC的診斷總體靈敏度約為84%，但對(duì)早期 HCC 的靈敏度為32%～63%，特異度為91%～95%，聯(lián)合AFP后靈敏度可增至70%[57-60]。

(2) 肝臟超聲造影 典型表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，動(dòng)脈相均勻或不均勻增強(qiáng)，門脈相和延遲相為低回聲甚至無回聲。Gaiani等報(bào)道[61]，超聲造影HCC診斷率約為 91.3%。另有學(xué)者報(bào)道，超聲造影診斷HCC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.3%、100%和98.1%[62]，診斷早期HCC的靈敏度為80%～94%，特異度為82%～98%，診斷小肝癌(≤2cm)靈敏度為63%～70%，特異度為89%～93%[63,64]。

(3) 肝臟CT CT平掃可發(fā)現(xiàn)直徑>1cm實(shí)性腫瘤。肝細(xì)胞癌典型CT 征象：平掃較正常肝臟密度低，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化呈高密度，隨造影劑流出密度快速降低，門靜脈期和(或)平衡期腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)，即“快速流入、快速洗出”特征[65,66]。增強(qiáng)CT診斷HCC靈敏度為66%～79%，特異度90%～94%[67,68]。

(4) 肝臟MRI MRI軟組織對(duì)比分辨率高，多參數(shù)、多方位、多序列成像，對(duì)肝臟結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度均高于CT。常規(guī)細(xì)胞外液造影劑增強(qiáng)MRI診斷早期肝細(xì)胞癌的靈敏度為84%～90%，特異度為83%～94%[68，69]。肝細(xì)胞癌MRI典型表現(xiàn)：長(zhǎng)Tl長(zhǎng)T2信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，門脈期和/或延遲期造影劑迅速廓清呈等信號(hào)或低信號(hào)，部分患者可見腫瘤周邊假包膜影像，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列為高信號(hào)病灶[70,71]。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑增強(qiáng)MRI可提高HCC早期診斷率，Gd-EOB-DTPA和Gd-BOPTA肝細(xì)胞攝取率分別為50%和5%，肝膽特異期因腫瘤不攝取對(duì)比劑呈現(xiàn)低信號(hào)腫塊，顯影時(shí)間分別為20～40分鐘和40～120分鐘，Gd-EOB-DTPA應(yīng)用比較廣泛[72,73]。

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI 診斷小肝癌(≤2cm)的靈敏度和特異度分別為90%～96%和87%～96.6%[67,74]，并可發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0cm肝癌，靈敏度69%～83%，特異度46%～93%[75,76]，結(jié)合DWI可鑒別肝硬化結(jié)節(jié)、LGDN、HGDN和早期HCC。當(dāng)肝臟CT 發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期富血供病灶，而門脈期及延遲期廓清不顯著、非典型HCC 時(shí)，Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 能夠幫助進(jìn)行定性診斷[76]。Renzulli等報(bào)道，Gd-EOB-DTDA增張MRI診斷早期HCC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為96%、91.8%和93.9%，診斷HGDN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為94.7%、99.3%和97%[75]。

(5) PET及PET/CT 同時(shí)獲得PET功能代謝圖像和CT解剖圖像，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能更準(zhǔn)確地對(duì)病灶定位與定性。但由于肝臟本身代謝活躍，PET/CT診斷肝癌靈敏度僅55%[77]，不推薦作為HCC篩查及早期診斷的方法，可用于評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的情況。

(6) DSA 對(duì)肝內(nèi)小腫瘤的診斷與鑒別診斷有意義，可顯示肝腫瘤染色及血管情況，明確腫瘤數(shù)目、大小及血供情況，為肝腫瘤與重要血管解剖關(guān)系、血管解剖變異、門靜脈浸潤(rùn)提供準(zhǔn)確而客觀的信息[78]。

5.1.3 肝穿刺活組織學(xué)檢查

適用于缺乏典型影像學(xué)特征的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，有助于明確病灶性質(zhì)、鑒別局灶增生性結(jié)節(jié)等良性增生性病變與早期肝細(xì)胞癌，并可明確其分子表型[79]，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。

5.2 肝臟硬度及儲(chǔ)備功能評(píng)估

肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估是早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展的重要措施，疾病進(jìn)展程度、肝臟儲(chǔ)備功能、有無合并其它疾病、免疫狀態(tài)等均與HCC的發(fā)生有關(guān)，每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝臟生化指標(biāo)、血脂及血糖水平、凝血功能及肝纖維化進(jìn)展情況。肝臟儲(chǔ)備功能反映肝臟損傷程度，MELD積分≥10的患者超聲診斷早期肝癌的靈敏度為60%，低積分者僅為18.8%[58]。肝臟瞬時(shí)彈性成像所檢測(cè)肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)、FIB-4指數(shù)有助于預(yù)測(cè)HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。韓國(guó)研究報(bào)道，慢性HBV感染者LSM介于8.1～13 kPa、13.1～18 kPa、18.1～23 kPa和>23 kPa發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)依次增加3.07、4.68、5.55和6.60倍[80]。中國(guó)臺(tái)灣HCV感染者中，LSM <12.0 kPa、12.0～24.0 kPa及>24.0 KPa患者HCC的5年累積發(fā)病率依次為0.9%、9.5%和45.1%[81]。NAFLD患者FIB-4為1.30～2.67(中度肝纖維化)和>2.67(重度肝纖維化/肝硬化)較FIB-4 <1.3(無明顯纖維化)患者發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)依次增加3.74和25.2倍[82]。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝纖維化程度對(duì)預(yù)測(cè)HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定臨床價(jià)值。

推薦意見6：常規(guī)腹部超聲檢查是HCC危險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)的主要影像學(xué)手段，可發(fā)現(xiàn)2cm以上腫瘤及結(jié)節(jié)；超聲造影可輔助鑒別腫瘤性質(zhì)(A1)。

推薦意見7：肝臟CT平掃及增強(qiáng)為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷HCC的重要影像學(xué)方法之一，可用于直徑>1cm結(jié)節(jié)的鑒別診斷及監(jiān)測(cè)(A1)。

推薦意見8：多模式MRI(平掃、DWI及增強(qiáng))是診斷HCC最敏感的影像學(xué)方法，可發(fā)現(xiàn)直徑≤1cm腫瘤，用于結(jié)節(jié)性肝硬化的HCC篩查、鑒別超聲發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可提高直徑≤1.0cm HCC的檢出率，對(duì)于鑒別良性增生結(jié)節(jié)、癌前病變和早期HCC具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值(A1)。

推薦意見9：肝臟儲(chǔ)備功能及肝臟硬度準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)慢性肝病HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定參考價(jià)值(C2)。

5.3 肝癌篩查與監(jiān)測(cè)

隨著慢性肝病患者年齡增長(zhǎng)，HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，2007～2017全球腫瘤年報(bào)顯示，中國(guó)大陸為增幅最大地區(qū)之一，年均增長(zhǎng)超過2%。規(guī)范篩查與監(jiān)測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及根治HCC的關(guān)鍵。我國(guó)學(xué)者早在1997年報(bào)道[83]，慢性HBV感染等慢性肝病8109例，每6個(gè)月采用腹部超聲及血清AFP篩查，所發(fā)現(xiàn)HCC 76.8%為早期，其中70.6%行根治性手術(shù)，1年、2年生存率分別為88.1%和77.5%；非篩查組所診斷HCC均為晚期，生存期均≤1年。上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究中心慢性乙型肝炎18816例，采用上述方法篩查，每6個(gè)月一次，隨訪5年，研究結(jié)束時(shí)僅60%患者完成篩查方案，篩查組87例HCC患者1年、2年及5年生存率依次為65.9%、52.6%和46.4%，對(duì)照組分別為31.2%、7.2%和無生存；肝癌相關(guān)死亡率分別為83.2/10萬和131.5/10萬，死亡風(fēng)險(xiǎn)為 0.63∶1[84]。日本慢性肝病高危人群(肝硬化)每3～4月采用超聲、AFP、AFP-L3及PIVKA-II聯(lián)合篩查173378例，極高危人群每6～12月采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI或多層螺旋CT 加強(qiáng)篩查，早期HCC診斷率達(dá)62%，5年生存率42.7%[85]。

圖3 肝細(xì)胞癌危險(xiǎn)人群分層及篩查流程圖

美國(guó)放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)2018年肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(Liver Imaging Reporting and Data System，LI-RADS)[86]提出一個(gè)規(guī)范肝臟影像圖像采集、解釋、報(bào)告及數(shù)據(jù)收集的綜合管理系統(tǒng)，適用于成年人慢性乙型肝炎及肝硬化患者的HCC篩查、監(jiān)測(cè)及診斷，LR-1為肯定的良性結(jié)節(jié)，LR-2為直徑<20mm實(shí)性結(jié)節(jié)且無HCC征象，LR-3中度可能為惡性腫瘤，LR-4可能為HCC，LR-5確診HCC，LR-M可能或肯定為惡性腫瘤或非典型HCC。監(jiān)測(cè)2年肝臟結(jié)節(jié)分級(jí)穩(wěn)定者多為良性病變。

依據(jù)慢性肝病患者HCC危險(xiǎn)分層，建議常規(guī)篩查采用腹部超聲及血清AFP，低危人群每年1次，中危人群每6個(gè)月1次；高危人群常規(guī)篩查每3～6月1次，多模式MRI或CT加強(qiáng)篩查每6～12個(gè)月1次；極高危人群常規(guī)篩查每3個(gè)月1次，加強(qiáng)篩查每6個(gè)月1次。腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)≤1cm結(jié)節(jié)，每3個(gè)月復(fù)查1次，結(jié)節(jié)增長(zhǎng)>1cm或伴AFP>20ng/ml，應(yīng)啟動(dòng)肝癌加強(qiáng)篩查流程，優(yōu)選Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI。如影像學(xué)檢查難以確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，考慮診斷性肝穿刺活組織學(xué)檢查(圖3)。

推薦意見10：腹部超聲聯(lián)合AFP為慢性肝病患者HCC常規(guī)篩查方法，多模式肝臟MRI和/或CT為加強(qiáng)篩查方法。低危人群每年1次常規(guī)篩查，中危人群每6個(gè)月1次常規(guī)篩查(C1)；高危人群每3～6個(gè)月1次常規(guī)篩查(A1)，每6～12個(gè)月1次加強(qiáng)篩查(B2)；極高危人群每3個(gè)月常規(guī)篩查1次，每6個(gè)月加強(qiáng)篩查1次(B1)。

推薦意見11：監(jiān)測(cè)過程中腹部超聲發(fā)現(xiàn)<1cm 結(jié)節(jié)，3個(gè)月復(fù)查1次，結(jié)節(jié)增長(zhǎng)或結(jié)節(jié)>1cm且AFP > 20 ng/ml應(yīng)啟動(dòng)肝癌加強(qiáng)篩查流程。影像學(xué)檢查不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)者，可考慮在影像引導(dǎo)下行診斷性肝穿刺活組織學(xué)檢查(C1)。

5.4 肝癌相關(guān)疾病治療與干預(yù)

5.4.1 病因治療

5.4.1.1 慢性HBV、HCV感染的抗病毒治療 核苷(酸)類似物(nucleoside / nucleotide analogues，NAs)和聚乙二醇干擾素-α(peginteferon-α，Peg-IFN-α)是慢性HBV感染抗病毒治療的兩大類藥物。慢性HBV感染患者接受IFN-α治療后HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(RR=0.66)，在肝硬化患者中效果更為顯著(RR=0.53)[87]。臺(tái)灣臨床隊(duì)列研究結(jié)果提示，NAs治療可以降低慢性HBV感染者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.37)[88]。經(jīng)抗病毒治療后即使HBsAg消失，年齡>50歲、男性和肝硬化仍是發(fā)生HCC的高危因素[89]。慢性HBV感染的抗病毒治療參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)及肝病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[90]。

慢性丙型肝炎抗病毒治療已進(jìn)入以索磷布韋維帕他韋為代表的泛基因型直接作用抗病毒藥物(direct-acting antivirals，DAAs)時(shí)代。DAAs治療可以降低慢性HCV感染者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(aHR=0.66)[91]。丙型肝炎肝硬化患者經(jīng)過DAAs治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virological response，SVR)，HCC發(fā)生率仍顯著高于獲得SVR的非肝硬化患者(HR=4.73)，DAAs治療獲得SVR的肝硬化人群HCC年發(fā)病率仍大于1.5%[92-94]。因此，丙型肝炎肝硬化患者DAAs治療獲得SVR后仍需監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生。慢性HCV感染的抗病毒治療參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及感染病學(xué)分會(huì)《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[95]。

5.4.1.2 酒精性肝病 戒酒是ALD最主要和最基本的治療措施[96]。戒酒可減輕肝組織學(xué)損傷、延緩纖維化進(jìn)程、提高ALD患者生存率。ALD患者戒酒后HCC風(fēng)險(xiǎn)每年下降6%～7%[35]。 ALD治療參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《酒精性肝病防治指南(2018更新版)》[97]。

5.4.1.3 NAFLD 至今尚無有效藥物可推薦用于NAFLD患者的預(yù)防。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年版)》， NAFLD患者通過改變不良生活方式、增加有氧運(yùn)動(dòng)等措施控制體重、減少腰圍，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，減輕肝臟炎癥及纖維化，可降低HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[98-100]。

5.4.1.4 糖尿病 慢性肝病合并T2DM患者，采取個(gè)體化生活方式干預(yù)及降糖藥物治療，嚴(yán)格控制血糖水平。T2DM治療參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[101]。研究表明，二甲雙胍可顯著降低慢性肝病合并糖尿病患者HCC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.16)[102]。

5.4.1.5 改善生活環(huán)境 降低居民黃曲霉毒素的暴露水平可顯著降低全人口肝細(xì)胞癌發(fā)病率和死亡率。黃曲霉毒素已暴露人群，吡噻硫酮和葉綠酸都具有保護(hù)作用[103，104]。

5.4.2 抗炎和抗纖維化治療

根據(jù)不同病因肝臟炎癥的特點(diǎn)和藥物功能選擇抗炎保肝藥物，可減少疾病進(jìn)展[105]。復(fù)方861沖劑、益氣活血方、扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等中藥復(fù)方在臨床應(yīng)用中具有一定的抗肝纖維化作用[106-110]，但在減少HCC風(fēng)險(xiǎn)方面尚需開展更多臨床研究。

推薦意見12：慢性乙型肝炎患者采用NAs或Peg-IFN-α抗病毒治療，慢性丙型肝炎患者采用DAAs治療并獲得SVR，可降低HCC風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除，尤其對(duì)于已進(jìn)入肝硬化階段患者，獲得病毒學(xué)應(yīng)答后仍需按篩查流程監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生(A1)。

推薦意見13：戒酒可減少酒精性肝病患者HCC風(fēng)險(xiǎn)(A1)。

推薦意見14：NAFLD患者應(yīng)通過改變不良生活方式、增加有氧運(yùn)動(dòng)等措施控制體重和防治代謝紊亂以降低HCC風(fēng)險(xiǎn)(B1)。

推薦意見15：慢性肝病合并2型糖尿病增加HCC風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)及控制血糖水平(B1)。

6 尚待研究和解決的臨床問題

(1)篩查與診斷早期肝細(xì)胞癌的高靈敏度和特異度血清學(xué)標(biāo)志物；

(2)丙型肝炎肝硬化患者DAAs治療后HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；

(3)抗病毒聯(lián)合中/西藥抗纖維化治療慢性病毒性肝炎預(yù)防HCC的多中心臨床研究；

(4)復(fù)方中藥治療非病毒性肝病相關(guān)肝硬化降低HCC風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究；

(5)抗病毒與免疫調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療降低乙型和丙型肝炎相關(guān)HCC風(fēng)險(xiǎn)研究；

(6)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病的HCC累積發(fā)病率；

(7)消除代謝相關(guān)脂肪性肝病病因?qū)CC發(fā)生率的影響；

(8)實(shí)施肝癌篩查計(jì)劃的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

執(zhí)筆專家(按撰寫內(nèi)容排序)：

南月敏 高沿航 王榮琦 李文剛 趙素賢 楊 明

編寫與討論專家(按姓氏拼音排序)：

丁惠國(guó) 段鐘平 范建高 房勤茂 高沿航 胡 鵬 賈繼東 李文剛 劉景豐 南月敏 牛俊奇 尚 佳 王榮琦 魏 來 謝傳淼 謝 雯 徐小元 楊 明 于巖巖 張玉果 趙素賢 趙衛(wèi)峰 周 儉 莊 輝

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致謝 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及肝癌學(xué)組全體專家對(duì)本共識(shí)的支持與建議。