基于循證理論的事故隱患排查治理研究

王 翔工程師

(上海市安全生產(chǎn)科學(xué)研究所，上海 200233)

0 引言

國務(wù)院安委會辦公室2012年發(fā)布《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理體系建設(shè)實施指南》，規(guī)定在事故隱患排查治理體系建設(shè)中，綜合監(jiān)管部門負(fù)責(zé)建設(shè)隱患排查治理信息系統(tǒng)，并在省級系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)匯總分析、形勢預(yù)判。在事故隱患排查治理工作中，隱患排查治理信息系統(tǒng)在滿足安全監(jiān)管和提取信息工作要求中發(fā)揮著重要作用，原國家安全監(jiān)管總局在《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于印發(fā)隱患排查治理數(shù)據(jù)規(guī)范(試行)等4項指導(dǎo)性技術(shù)文件的通知》(安監(jiān)總廳規(guī)劃〔2013〕15號)中，明確了需要提取的數(shù)據(jù)項目。數(shù)據(jù)項目包括隱患名稱、隱患內(nèi)容和原因、專業(yè)分類、評估等級、整改期間安全措施、隱患治理方案、整改完成情況、驗收報告等。目前該信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)利用主要限于企業(yè)安全隱患自查自報、政府動態(tài)監(jiān)管、企業(yè)整改及效果評價和反饋等。

從某種意義上講，數(shù)據(jù)本身不是一個問題，而是一個看問題的方式，數(shù)據(jù)的重要性在于由數(shù)據(jù)產(chǎn)生的信息或知識和創(chuàng)造價值的過程。因此，數(shù)據(jù)對于隱患排查治理工作的重要性，體現(xiàn)在數(shù)據(jù)是否為需要者在正確時間提供了正確的信息，即其在隱患排查治理實踐中的技術(shù)支持效果能否達(dá)到預(yù)期成為關(guān)鍵。而從“公平性”角度，社會經(jīng)濟地位不同的企業(yè)隱患排查治理知識可及性和知識轉(zhuǎn)移過程中能力的差異是導(dǎo)致其安全狀況不平等的一類深層次根源，對此，單純市場機制配置隱患排查治理資源存在嚴(yán)重的缺陷。

本文針對事故隱患排查治理數(shù)據(jù)利用問題，分析隱患排查治理中存在的知識可及性和知識轉(zhuǎn)移問題；提出基于循證理論的隱患排查治理方法，以探索實施組織和組織之間事故隱患排查治理知識轉(zhuǎn)移的一種路徑。

1 隱患排查治理的知識可及性和知識轉(zhuǎn)移

隱患排查治理并不完全是個技術(shù)問題，而是一個與權(quán)利平等、社會公平密切相關(guān)的問題。從社會學(xué)角度來看，社會經(jīng)濟地位影響企業(yè)隱患排查治理實際上是對隱患排查治理狀況的社會解釋。社會經(jīng)濟地位差異意味著企業(yè)在隱患排查治理資源占有和利用方面的結(jié)構(gòu)性差異，決定企業(yè)的隱患排查治理狀況、隱患排查治理知識獲得情況，甚至影響企業(yè)隱患排查治理心理和文化，并由此通過多種途徑影響著隱患排查治理狀況。

從隱患排查治理差異的角度，可以把影響隱患排查治理差異的原因概括為以下幾個方面：行業(yè)差異、隱患排查治理行為和意識、經(jīng)濟能力中有損隱患排查治理的因素、隱患排查治理知識的可及性。其中后2類是外在因素導(dǎo)致的差異，一般可以認(rèn)為會導(dǎo)致隱患排查治理不公平。提高公平性很重要的一點是隱患排查治理知識和信息的配置應(yīng)以社會需要為導(dǎo)向，其分布應(yīng)在隱患排查治理知識可及性的基礎(chǔ)上進(jìn)行?？傊[患排查治理知識可及性就是企業(yè)以能夠承擔(dān)的成本，方便地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量的隱患排查治理知識和信息。

隱患排查治理公平實質(zhì)上是共享社會發(fā)展進(jìn)步的成果，而非分?jǐn)偛豢杀苊獾奈ｋU和安全權(quán)利的損失，可以理解為“由于社會合作，存在著利益的一致，它使企業(yè)有可能獲得比僅靠自己努力所獲得的更好的隱患排查治理水平”。結(jié)合我國安全生產(chǎn)形勢和社會發(fā)展水平，應(yīng)注重實然性公平，即應(yīng)該以企業(yè)尤其是中小企業(yè)基本的隱患排查治理知識和信息需求為導(dǎo)向，力求使每個企業(yè)均能夠達(dá)到基本隱患排查治理標(biāo)準(zhǔn)。

在分析隱患排查治理知識可及性問題時，企業(yè)尤其是中小型企業(yè)如何實現(xiàn)隱患排查治理的知識轉(zhuǎn)移成為關(guān)鍵。知識轉(zhuǎn)移是知識在知識接收方與知識源之間的溝通，使其能夠被接收方學(xué)習(xí)和應(yīng)用，分為個體與團隊、個體與組織、團隊與組織、組織與組織之間的知識轉(zhuǎn)移。目前隱患排查治理模式中知識轉(zhuǎn)移主要體現(xiàn)在個體與組織之間或團隊與組織之間，而理想的情況應(yīng)該是實現(xiàn)組織和組織之間的知識轉(zhuǎn)移。

事故隱患排查治理本質(zhì)上是一種社會性規(guī)制，其理論依據(jù)來源于市場機制存在缺陷。因此在隱患排查治理知識可及性和知識轉(zhuǎn)移過程中，在尊重市場基礎(chǔ)地位的前提下，作為規(guī)制者的政府適當(dāng)?shù)慕槿胧遣豢苫蛉钡摹Ｓ捎谠陔[患排查治理活動中，信息的不完全和不對稱是造成隱患排查治理無效率的一個重要原因，因此作為“信息庫”的行業(yè)協(xié)會是合適的規(guī)制實施者，其對隱患排查治理進(jìn)行“信息規(guī)制”可以依托隱患排查治理信息系統(tǒng)、現(xiàn)有行業(yè)知識和實踐，收集隱患排查治理的信息，通過系統(tǒng)評價得出科學(xué)結(jié)論；組織相關(guān)專家編制隱患排查治理指南，作為企業(yè)隱患排查治理的參照甚至標(biāo)準(zhǔn)；通過信息共享平臺，使企業(yè)迅速了解和利用隱患排查治理信息。

2 基于循證理論的隱患排查治理方法

2.1 隱患排查治理指南

循證是在實踐的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的決策模式，其核心是決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。循證并不為各類決策提供直接答案或指令，而僅為決策提供參考性證據(jù)。循證的核心理論是制作和利用證據(jù)。隱患排查治理領(lǐng)域的循證可以理解為“隱患排查治理實踐中，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最佳證據(jù)，同時結(jié)合專業(yè)人員的專業(yè)技能和實踐經(jīng)驗，并考慮企業(yè)的價值和愿望，將三者結(jié)合制定出企業(yè)的隱患排查治理措施”。

隱患排查治理的證據(jù)可分為原始研究證據(jù)、系統(tǒng)評價證據(jù)和隱患排查治理指南，原始研究證據(jù)就是事故隱患排查治理數(shù)據(jù)；系統(tǒng)評價證據(jù)是全面收集所有能收集到的質(zhì)量可靠的實踐研究，并應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對所收集起來的研究結(jié)果進(jìn)行處理分析，從而得出綜合可靠的結(jié)論；隱患排查治理指南是針對具體事故隱患，分析評價已有的研究證據(jù)后，對證據(jù)進(jìn)行分級并提出具體的推薦意見，以指導(dǎo)專業(yè)人員的排查治理行為。目前三者中更具有實際使用價值的是面向具體事故隱患的隱患排查治理指南，指南可以提出指導(dǎo)意見供專業(yè)人員參考，制定出一套系統(tǒng)的、能幫助專業(yè)人員和企業(yè)做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見，提高排查治理效率。也就是說，指南更加貼近隱患排查治理實踐的需要，是連接證據(jù)和治理實踐的橋梁，也反映當(dāng)時最佳隱患排查治理證據(jù)的現(xiàn)狀。本質(zhì)上，隱患排查治理指南屬于推進(jìn)隱患排查治理實踐標(biāo)準(zhǔn)化，減少不確定性的一種手段。

2.2 隱患排查治理指南的建立

隱患排查治理指南的建立包括確定指南的主題和循證指南的開發(fā)2個階段。

(1)確定指南主題時，應(yīng)考慮隱患的嚴(yán)重性、有證據(jù)表明現(xiàn)行事故隱患治理措施之間存在差異、目前尚未有可靠而且可操作的指南等。指南選題的切入點包括目前治理效果不理想的問題，危險性較高、影響企業(yè)范圍較廣的問題，治理成本較高改進(jìn)后能節(jié)省經(jīng)費、降低危險的問題。

(2)循證指南的開發(fā)，包括證據(jù)的收集和合成、證據(jù)分級及推薦意見的形成。推薦意見應(yīng)和支持的證據(jù)有關(guān)聯(lián)。

①證據(jù)的收集和合成。在證據(jù)的收集和合成中，首先從已確定的隱患、隱患治理措施和結(jié)果提取關(guān)鍵詞并檢索證據(jù)，并排除明顯不相關(guān)或在方法學(xué)方面質(zhì)量差的研究結(jié)果；在文獻(xiàn)篩選和評價工作中，衡量不同研究的完成和報告情況，通過對相關(guān)文獻(xiàn)的整理，對研究結(jié)果進(jìn)行恰當(dāng)分析。

②證據(jù)分級。根據(jù)證據(jù)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)進(jìn)行分級，證據(jù)分級系統(tǒng)，見表1。對于明顯符合劃分標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，可直接判定級別，然而由于隱患排查治理類型和質(zhì)量不同，有一些證據(jù)等級難以判定或難以達(dá)成統(tǒng)一意見，此時專家共識證據(jù)是循證證據(jù)不足和證據(jù)分級不明確時的重要補充。

表1 證據(jù)分級系統(tǒng)

③推薦意見的形成。指南的推薦意見不是證據(jù)的簡單羅列，而是對證據(jù)進(jìn)行評價解釋并達(dá)成共識后所提煉的指導(dǎo)隱患排查治理決策的參考意見。形成推薦意見后，根據(jù)推薦意見所支持證據(jù)的質(zhì)量對不同推薦意見給出相應(yīng)的推薦強度，推薦意見強度標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2 推薦強度標(biāo)準(zhǔn)分類

循證強調(diào)的是在證據(jù)、專業(yè)人員的專業(yè)技能和經(jīng)驗、以及企業(yè)三者結(jié)合的基礎(chǔ)上，使用當(dāng)前最好的證據(jù)，因此影響推薦強度的因素除了證據(jù)質(zhì)量的高低，還有利弊關(guān)系不確切性、企業(yè)價值觀和意愿不確定性或可變性、不能確定為合理利用資源的治理措施等。

3 隱患排查治理指南實證分析

以“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”為例，進(jìn)行隱患排查治理指南實證分析。

3.1 換流站系統(tǒng)

換流站是指在高壓直流輸電系統(tǒng)中，為完成將交流電變換為直流電或者將直流電變換為交流電的轉(zhuǎn)換，并達(dá)到電力系統(tǒng)對于安全穩(wěn)定及電能質(zhì)量的要求而建立的站點。

換流站控制系統(tǒng)總體分層結(jié)構(gòu)通常分為3層，第1層是遠(yuǎn)方調(diào)度中心以及集控中心控制層，第2層是換流站控制層，第3層是就地控制和設(shè)備控制(I/O)層；其中最關(guān)鍵的是換流站控制層。換流站控制層控制系統(tǒng)包括站控制系統(tǒng)、極控制和保護(hù)系統(tǒng)(PCP)、閥基控制系統(tǒng)(VBC)、功率子模塊控制保護(hù)單元(SMC)以及測量和執(zhí)行系統(tǒng)，換流站控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖，如下圖。

圖 換流站控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

3.2 確定指南的主題

根據(jù)《2011年直流換流站設(shè)備深度隱患排查治理工作方案》，國家電網(wǎng)公司開展電網(wǎng)設(shè)備隱患排查治理專項行動。專項行動以防止換流站單、雙極閉鎖，變電站全停和主設(shè)備跳閘為重點。在防止“換流站單、雙極閉鎖”問題上，國家電網(wǎng)公司開展大量隱患排查治理工作，積累一定數(shù)量的研究證據(jù)。

目前，閥控保護(hù)系統(tǒng)的單個元件故障依然是直流輸電系統(tǒng)安全生產(chǎn)的重大隱患，閥基控制系統(tǒng)(VBC)接受極控制和保護(hù)系統(tǒng)(PCP)指令觸發(fā)可控硅，監(jiān)視可控硅閥的運行狀況。換流站極控系統(tǒng)和閥控系統(tǒng)之間信號包括從極控系統(tǒng)向閥控系統(tǒng)傳輸?shù)目刂菩盘?、閥故障檢測允許、閉鎖信號和晶閘管動作信號、系統(tǒng)值班運行信號等；從閥控系統(tǒng)向極控系統(tǒng)傳輸?shù)木o急跳閘信號和切換請求信號、VBC及其以下設(shè)備自檢正常等信號、狀態(tài)回報信號等；從測量設(shè)備向閥控系統(tǒng)傳輸?shù)倪b測量信息等。一旦發(fā)生換流站極控系統(tǒng)和閥控系統(tǒng)信號傳輸隱患，將導(dǎo)致通信誤報，且運行人員無法及時發(fā)現(xiàn)該故障，一旦系統(tǒng)出現(xiàn)緊急故障，將導(dǎo)致直流系統(tǒng)直接閉鎖。

因此，實證分析以“換流站單、雙極閉鎖”中“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”作為指南主題。

3.3 開發(fā)循證指南

(1)證據(jù)的收集和合成。在實證分析的證據(jù)收集和合成中，以“換流站閥控保護(hù)閉鎖”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，通過文獻(xiàn)整理，對相關(guān)隱患排查治理情況進(jìn)行分析，在保持證據(jù)同質(zhì)性前提下，提取“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理證據(jù)，見表3。

表3 “換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理證據(jù)

(2)證據(jù)分級。根據(jù)研究設(shè)計論證因果關(guān)系的力度不同，根據(jù)表1中證據(jù)劃分等級標(biāo)準(zhǔn)，對“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理實證的證據(jù)進(jìn)行分級，證據(jù)1和證據(jù)4的證據(jù)級別為中，證據(jù)2的證據(jù)級別為低，證據(jù)3的證據(jù)級別為極低。

(3)推薦意見的形成。根據(jù)表2推薦強度標(biāo)準(zhǔn)分類，實證分析中，“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理指南中證據(jù)1、證據(jù)2、證據(jù)4的推薦強度均為強，證據(jù)3的推薦強度為弱，具體推薦意見，見表4。

表4 “換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理指南推薦意見

4 結(jié)論

(1)研究結(jié)果表明隱患排查治理中要重視知識可及性和知識轉(zhuǎn)移的作用，尤其是組織和組織之間的知識轉(zhuǎn)移。

(2)通過建立基于循證理論的隱患排查治理指南的方法，可以優(yōu)化防范同類多發(fā)事故隱患的對策措施；研究有利于探索事故隱患排查和治理由“經(jīng)驗管理”向“標(biāo)準(zhǔn)化管理”轉(zhuǎn)變。