游離皮瓣兩種動(dòng)脈吻合方式在重建口腔頜面部組織缺損中的對(duì)比分析

朱曉雨，尼加提·努爾穆罕默德，買買提吐遜·吐爾地

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）口腔頜面創(chuàng)傷外科，烏魯木齊830054）

口腔頜面部缺損修復(fù)常用的游離皮瓣因供區(qū)血管管徑與頸部受區(qū)血管管徑匹配，常適合選用端端吻合(end-to-end anastomosis，ETE)。由于頸部血管分支較多，受區(qū)動(dòng)脈選擇性較多，但偶爾會(huì)遇到缺乏匹配受區(qū)動(dòng)脈的情況。特別是在繼發(fā)性重建或復(fù)發(fā)性癌癥廣泛切除后的重建中，以及頸部術(shù)區(qū)及放療后瘢痕攣縮形成，放療后造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，術(shù)后頸外動(dòng)脈分支缺乏或嚴(yán)重動(dòng)脈硬化等因素造成供受區(qū)管徑不匹配[1]，此情況下常通過縮短血管口徑或擴(kuò)大血管口徑，這樣可能會(huì)增加吻合口的縮窄，致使ETE吻合不再適用[2]。Okazaki等[3]提出優(yōu)先采用頸外動(dòng)脈主干作為受區(qū)動(dòng)脈，并與供區(qū)動(dòng)脈行端側(cè)吻合（end-toside anastomosis，ETS)，血管通暢性良好，且從血流動(dòng)力學(xué)角度認(rèn)為主干動(dòng)脈血流速度快、流量大，吻合口不容易發(fā)生血栓，更不容易因痙攣而縮窄，因此ETS應(yīng)值得廣泛推廣。本研究旨在應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后早期游離皮瓣蒂部動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，比較動(dòng)脈端端吻合（arterial end-to-end anastomosis，EEA）與動(dòng)脈端側(cè)吻合(arterial end-toside anastomosis，ESA)方式在血流動(dòng)力學(xué)上的差異，探討動(dòng)脈端側(cè)吻合(ESA)在口腔頜面部游離皮瓣移植中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面部創(chuàng)傷正頜外科于2018年10月—2019年12月收治的因口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后造成頜面部組織缺損需行游離皮瓣移植患者的臨床資料。共納入38例患者（16例股前外側(cè)皮瓣，12例腓骨皮瓣，10例前臂皮瓣），年齡19～78歲，平均年齡（51.3±12.0）歲，男性21例，女性17例。依據(jù)術(shù)中不同動(dòng)脈吻合方式分為EEA組與ESA組，其中動(dòng)脈端端吻合25例（EEA組），動(dòng)脈端側(cè)吻合13例（ESA組）。EEA組吻合的受區(qū)動(dòng)脈為面動(dòng)脈（13/25）、甲狀腺上動(dòng)脈（11/25）、舌動(dòng)脈（1/25）。ESA組吻合的受區(qū)動(dòng)脈為頸外動(dòng)脈(n=13)。供受區(qū)靜脈管徑差異較大，行端側(cè)吻合或采用側(cè)方切開成形，Y-T形成或楔形縮口成形等對(duì)靜脈進(jìn)行改行，因靜脈吻合方式不一致，為保證基線資料一致性，對(duì)不同靜脈吻合方式對(duì)血管危象發(fā)生及皮瓣壞死情況進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.292）。兩組患者在年齡、性別、缺損部位、移植皮瓣類型、病理類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者缺損部位、皮瓣類型、病理類型資料的比較

1.2 儀器設(shè)備彩色多普勒超聲檢測(cè)應(yīng)用美國GE LOGIQ-E9型彩色多普勒超聲顯像儀，線陣探頭頻率為5～10 MHz。

1.3 超聲檢查步驟選頻譜取樣容積0.7～2 mm3，設(shè)血管動(dòng)脈檢測(cè)條件，調(diào)整取樣框取得清晰的解剖層面，在二維圖像狀態(tài)下測(cè)量各動(dòng)脈的內(nèi)徑（Diameter，D）。再采用彩色血流圖模式，取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，血流方向與聲束夾角＜60°，調(diào)節(jié)合適的圖像深度，調(diào)整取樣框角度，使血流充盈，選用脈沖多普勒顯示血流頻譜，當(dāng)頻譜顯示出≥3個(gè)連續(xù)、完整、穩(wěn)定的波形時(shí)凍結(jié)血流圖像，顯示血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮期峰值速度（Peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（Resistance index，RI），對(duì)同一動(dòng)脈反復(fù)測(cè)量3次，取平均值。此種方法測(cè)得供受區(qū)動(dòng)脈血管內(nèi)徑及血流動(dòng)力指標(biāo)及術(shù)后皮瓣蒂部動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。血流量（Quantity of blood flow）=Vmax×60∏×(D/2)2。

圖1 不同動(dòng)脈吻合示意圖

1.4 手術(shù)方法手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組切除原發(fā)灶及制備頸部受區(qū)血管，另一組切取皮瓣游離血管蒂，待頸部受區(qū)血管制備完全后再行斷蒂處理。所有血管吻合均在顯微鏡下操作完成，按先吻合動(dòng)脈再吻合靜脈的原則。根據(jù)術(shù)中以下情況選擇動(dòng)脈血管吻合方式：(1)術(shù)前經(jīng)超聲檢查供受區(qū)動(dòng)脈匹配，曾行或術(shù)中需行功能性頸部淋巴結(jié)或肩胛舌骨上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者，動(dòng)脈選用結(jié)扎的面動(dòng)脈殘端、甲狀腺上動(dòng)脈或舌動(dòng)脈，頸橫動(dòng)脈行端端吻合。（2）曾行口腔頜面部游離皮瓣移植的手術(shù)者，受區(qū)血管盡量利用原血管蒂，若無法利用，依據(jù)血管蒂長度，選擇與頸外動(dòng)脈行端側(cè)吻合或重新制備受區(qū)血管行端端吻合。（3）同期或曾行同側(cè)改良根治性頸部清掃術(shù)頸外動(dòng)脈解剖良好者行端側(cè)吻合，反之選擇對(duì)側(cè)頸部血管行端端吻合。（4）因頭頸部放療造成頸部術(shù)區(qū)感染或瘢痕攣縮，制備受區(qū)血管困難時(shí)可選用頸外動(dòng)脈行端側(cè)吻合。血管吻合均在顯微鏡下用10-0尼龍雙針縫合線行后壁優(yōu)先縫合法[4]（圖1）。

1.5 術(shù)后評(píng)估患者術(shù)后平臥，頸部制動(dòng)5～7 d，常規(guī)抗感染治療，鼻飼流質(zhì)飲食。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后前3 d內(nèi)每隔1小時(shí)床旁監(jiān)測(cè)皮瓣。3 d后可間隔2 h觀察1次并記錄。分別于術(shù)后1、3、7、14、21、28 d應(yīng)用彩色多普勒監(jiān)測(cè)皮瓣蒂部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)組內(nèi)術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。兩組間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)采用兩獨(dú)立樣本配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后動(dòng)脈危象發(fā)生率、靜脈危象發(fā)生率、皮瓣壞死率比較術(shù)后比較兩組皮瓣情況，EEA組發(fā)生動(dòng)脈危象2例，靜脈危象2例，因動(dòng)脈危象致皮瓣壞死2例。ESA組發(fā)生動(dòng)脈危象1例，發(fā)生靜脈危象1例，經(jīng)手術(shù)探查后皮瓣成活。兩組動(dòng)脈危象發(fā)生率、靜脈危象發(fā)生率、皮瓣壞死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

2.2 兩組完全成活皮瓣的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較EEA組與ESA組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈收縮期峰值速度（PSV）、血流量(Q)的變化趨勢(shì)基本相同：各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PSV及Q均大于術(shù)前，PSV及Q在分別于術(shù)后1、3、7 d逐漸上升，術(shù)后3 d出現(xiàn)顯著增加，7 d達(dá)到高峰，于14 d后開始下降，28 d降至術(shù)前，但仍高于術(shù)前。兩組術(shù)后血流量3個(gè)值有差異：術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d ESA組皮瓣的PSV及Q均大于EEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3、表4）。兩組的阻力指數(shù)（RI）在術(shù)后1、3、7 d逐漸降低，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的RI與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在分別于術(shù)后1、3、7、14、21 d ESA組的RI低于EEA組（P＜0.05）（見表5）。兩組皮瓣蒂部動(dòng)脈內(nèi)徑（D)變化趨勢(shì)不明顯。

表2 兩組血管危象發(fā)生率及因動(dòng)脈危象致皮瓣壞死率比較

表3 兩組完全成活皮瓣各時(shí)間點(diǎn)收縮期峰值速度PSV比較/（cm/s）

表4 兩組完全成活皮瓣各時(shí)間點(diǎn)血流量Q比較/（mL/min）

表5 兩組完全成活皮瓣各時(shí)間點(diǎn)阻力指數(shù)RI比較

3 討論

血管吻合成功是游離皮瓣移植中最關(guān)鍵的一步，有研究表明皮瓣的存活率與血管吻合方式有著十分密切的關(guān)系[5]。李學(xué)淵等[2]提出在血管有張力的情況下進(jìn)行端端吻合后血管向兩端回縮，管徑會(huì)變窄；行端側(cè)吻合后，血管吻合部位會(huì)形成紊流，都可能會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。莊加川等[6]認(rèn)為，端側(cè)吻合由于主干動(dòng)脈血流速度快、流量大，會(huì)沖刷吻合口部位的小血栓，從而降低吻合口血栓的發(fā)生幾率，血管通暢率高。Ahmadi等[7]在對(duì)游離皮瓣中ETE與ETS微血管吻合的Meta分析中指出，兩種吻合方式具有相同血栓形成發(fā)生率和皮瓣失敗率。Cho等[8]在大量臨床案例中也發(fā)現(xiàn)，ETE與ETS具有相同的血管通暢性，在皮瓣失敗率上無明顯差異，這均與本研究結(jié)果一致。

頭頸部游離皮瓣移植的患者術(shù)前進(jìn)行多普勒超聲檢查或血管造影，評(píng)判是否患有周圍血管疾病，此類患者的血管狀況普遍較差，術(shù)前即可評(píng)估供受區(qū)血管無法匹配，因此應(yīng)用端側(cè)吻合的可能性更高。在術(shù)后頸部瘢痕形成以及由放療等因素致使需要二次重建的游離皮瓣存活率明顯低于立即重建的皮瓣，因此在患者腫瘤復(fù)發(fā)或術(shù)前放療的情況下，頸外動(dòng)脈仍具有較寬的內(nèi)徑及高血流量[9-11]。本研究認(rèn)為，當(dāng)沒有合適的分支動(dòng)脈可作為游離皮瓣移植的受區(qū)動(dòng)脈時(shí)，與頸外動(dòng)脈端側(cè)吻合是可行的吻合方式。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈端端吻合與動(dòng)脈端側(cè)吻合具有相同的血管通暢率及皮瓣壞死率。在血管吻合中，流經(jīng)吻合口處的血流量即是皮瓣自身所需要的流量，通過吻合部位的高血流量是吻合術(shù)后血管通暢率提高的主要因素[12]。血管吻合的成功與血流速度快慢呈正比關(guān)系，流速越大，吻合口通暢的可能性更高。本研究通過ESA組將頸外動(dòng)脈作為受區(qū)動(dòng)脈，對(duì)比ESA組與EEA組完全成功皮瓣術(shù)后血流指標(biāo)變化發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1、3、7 d，ESA組的血流速及血流量均大于EEA組，在術(shù)后14、21、28 d，兩組的血流變化指標(biāo)均無明顯差異。本結(jié)果表明導(dǎo)致這種變化的原因可能跟頸外動(dòng)脈血流量明顯大于供區(qū)動(dòng)脈，吻合口接受了受區(qū)動(dòng)脈的順流和逆流所致，從而增加血管蒂部血流量，增加吻合口的通暢性[13]。在本研究中，術(shù)后皮瓣1、3、7 d PSV及Q逐漸增加，7 d達(dá)到峰值，RI在術(shù)后1～7 d逐漸降低，此后PSV及Q逐漸下降。造成術(shù)后皮瓣流速及流量增加的原因可能是皮瓣切除后，由于失去交感神經(jīng)支配血管舒張致血管阻力下降，血流速度及流量增大[14]。在術(shù)后7 d后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異變化不明顯，可能由于無論何種吻合方式，在術(shù)后3 d內(nèi)皮瓣內(nèi)血供來源于受區(qū)血管，同時(shí)皮瓣與受區(qū)血管床開始形成新生血管網(wǎng)，而術(shù)后7 d形成穩(wěn)定血供，術(shù)后14 d皮瓣內(nèi)新生血管網(wǎng)的速度減慢，皮瓣自身需要的血管新生刺激因素減少，血管新生開始停止，局部流速及流量逐漸減慢達(dá)到與周圍組織平衡。

綜上所述，ESA術(shù)后1~7 d的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于EEA，且兩種吻合方式在皮瓣成活率及血管危象發(fā)生率發(fā)面無明顯差異。在受區(qū)無匹配血管的情況下，術(shù)后1～7 d動(dòng)脈端側(cè)吻合的血管通暢性更高。進(jìn)一步從血流動(dòng)力學(xué)方面證實(shí)了ESA在游離皮瓣移植修復(fù)頜面部缺損的臨床實(shí)用性及可靠性。