失效模式與效應(yīng)分析在機械通氣患者氣囊壓力達標率中的應(yīng)用*

王淑芳 路明惠 徐艷麗

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津300308）

人工氣道的建立在搶救危重患者中發(fā)揮著重要的作用，其中氣囊壓力的管理是護理工作的重點環(huán)節(jié)。合理的氣囊壓力保證正壓通氣的效果，同時阻截口腔及胃腸返流物的誤吸[1]。當氣囊壓力不足時，一方面會影響呼吸機通氣的效果，另一方面口咽部病原體會由間隙進入下呼吸道；而氣囊充氣過度很容易導(dǎo)致氣道黏膜缺血灌注損傷[2-3]，保持合理的氣囊壓力至關(guān)重要。人工氣道氣囊管理專家共識推薦每6~8 h監(jiān)測1次氣囊壓力,保證合理的氣囊壓力為25~30 cmH2O[4]（1 cmH2O=0.098 kPa）。目前氣囊壓力管理沒有規(guī)范化的管理標準，容易被護理人員忽視，這就導(dǎo)致了氣囊壓力管理不理想，從而給臨床護理工作帶來了一定的風險[5]。失效模式與效應(yīng)分析（Failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的質(zhì)量管理理念，目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個領(lǐng)域，如患者安全管理、靜脈輸液、預(yù)防跌倒及壓瘡管理等。FMEA將存在的風險因素進行量化，分析并改善護理工作中潛在的危險因子，防止不良事件的發(fā)生[6]。本研究應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析提高機械通氣患者氣囊壓力達標率，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

選取2019年1至6月在ICU住院的機械通氣患者60例作為對照組，其中男33例，女27例，平均年齡（52.47±16.77）歲；2019年7至12月在ICU住院的機械通氣患者60例為觀察組，其中男36例，女24例，平均年齡（54.43±19.26）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有研究對象年齡均大于18歲；經(jīng)口氣管插管行機械通氣。所有患者均使用7.0、7.5或8.0號的氣管插管，并帶有高容低壓型橢圓形氣囊。導(dǎo)管使用時間1~7天。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

2 方法

調(diào)查2019年1至6月在ICU住院的機械通氣患者氣囊壓力達標率及護理人員對氣囊壓力管理的認知情況，運用FMEA方法從人、物、法、環(huán)四個方面分析造成氣囊壓力未達標的風險因素，計算并確定優(yōu)先風險指數(shù)（Risk Priority Number，RPN)及改進措施，具體方法如下。

2.1 組建FEMA管理小組 由護士長、責任護士等5人組成管理小組，組內(nèi)成員均為護師以上職稱；工作年限≥5年，60%的組員擁有ICU?？谱o士資格證，具有較高的專業(yè)技術(shù)水平，所有組員進行FMEA相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，能熟練掌握其管理方法及應(yīng)用步驟。

2.2 流程分析FMEA小組成員應(yīng)用頭腦風暴法及魚骨圖對氣囊壓力未達標的原因進行分析，繪制流程圖，分析護理操作中的各個環(huán)節(jié)，組織各級人員討論，分析并列出氣囊壓力管理中每一個失效模式潛在的風險因素。

2.3 計算風險值（RPN） 小組成員對流程中潛在的失效模式進行賦值，并計算RPN值。RPN=S×O×D，其中S表示嚴重程度，是指事件發(fā)生，傷害的可能性有多高；O表示出現(xiàn)的頻次，指失效模式發(fā)生的可能性有多高；D表示易探測度，指當失效模式發(fā)生，被探測的可能性有多高［7］。S、O、D各分值1～10分，RPN得分越高，發(fā)生護理風險的概率就越大，當RPN得分≥125分時，需要采取措施進行優(yōu)化與改進［8］。經(jīng)計算，列出高危因子，見表1。

2.4 制定改進方案與措施

2.4.1 完善培訓(xùn)內(nèi)容FMEA小組對ICU新入職及輪轉(zhuǎn)護士加強關(guān)于人工氣道患者氣囊壓力監(jiān)測的相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，主要包括：①氣囊壓力監(jiān)測的目的和重要性；②常用的監(jiān)測方法；③氣囊測壓表的功能介紹及使用注意事項；④影響氣囊壓力變化的因素。認真落實培訓(xùn)考核制度，并在考核結(jié)束后的一周內(nèi)隨機抽查護理人員實際掌握情況。對于培訓(xùn)內(nèi)容不合格的人員，由FMEA小組成員一對一帶教，直到護理人員全部掌握。

表1 機械通氣患者氣囊壓力管理的失效模式分析

2.4.2 改進工作流程 患者轉(zhuǎn)交接單上增加氣囊壓力這一項，對于帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU的患者由責任護士第一時間監(jiān)測氣囊壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)，若不符合要求則及時調(diào)整氣囊壓力至30 cmH2O，并在轉(zhuǎn)交接單和電子護理記錄單上同時記錄；針對臨床護理操作給患者造成的影響，制定以下改進措施：①在吸痰護理、口腔護理后及時測量氣囊壓力，對于操作造成的氣囊壓力衰減要及時將氣囊壓力維持在合理的水平。②在患者外出檢查、翻身拍背及俯臥位通氣前，保證氣囊壓力維持25~30 cmH2O，妥善固定氣管插管，密切監(jiān)測患者的各項生命體征，避免非計劃拔管的發(fā)生。

2.4.3 改進監(jiān)測手段 有研究表明，使用一次性壓力傳感器監(jiān)測氣囊壓力和手動監(jiān)測氣囊壓力相比能夠降低機械通氣患者的并發(fā)癥，隨時監(jiān)測有利于將氣囊壓力維持在合理的水平[9]。因此觀察組使用一次性傳感器對氣囊壓力進行動態(tài)監(jiān)測，每6 h記錄1次。統(tǒng)一氣囊壓力表的連接方式。余晶等[10]研究發(fā)現(xiàn)，三通接頭可以有效減少氣囊漏氣現(xiàn)象，減少誤吸的發(fā)生率。本研究將氣囊壓力表充氣端連接壓力延長管及三通，避免了手持測壓表間斷測壓時，測壓表斷開連接指示氣囊會造成套囊壓力損失。

2.4.4 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 以2018版中國成人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南為參考依據(jù)[11]，給與機械通氣患者適度鎮(zhèn)靜，避免其躁動和咬管，每班評估鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)靜深度的目標值為RASS評分-2~+1分。每天早上7點停用鎮(zhèn)靜藥，給予晨間喚醒，評估患者的意識狀態(tài)，待患者出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療，防止鎮(zhèn)靜藥物過量或不足給患者造成不良影響。

2.5 觀察指標 比較培訓(xùn)前后護理人員關(guān)于氣囊壓力理論知識的掌握情況，由FMEA小組自行編寫考核試題，采取百分制，考核內(nèi)容包括氣囊壓力監(jiān)測、氣囊測壓表的使用及影響氣囊壓力變化的因素等。氣囊壓力的達標率情況，收集所有患者入院后24 h的氣囊壓力，每6 h監(jiān)測1次，監(jiān)測時保證患者床頭抬高30°，患者處于安靜休息狀態(tài)；比較實施FMEA前后失效模式的RPN值。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用頻數(shù)、率表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后護理人員關(guān)于氣囊壓力理論知識的掌握情況（表2）。

表2 氣囊壓力理論知識的掌握情況

3.2 氣囊壓力達標率情況（表3）。

表3 氣囊壓力達標率情況[次（%）]

3.3 實施FMEA前后失效模式的RPN值（表4）。

表4 實施FMEA前后失效模式的RPN值（分，±s）

表4 實施FMEA前后失效模式的RPN值（分，±s）

失效模式 改善前 改善后 t P低年資護士對氣囊管理相關(guān)知識缺乏338.52±58.48 77.40±25.41 14.38＜0.01評估不到位 398.60±106.17 80.64±28.28 7.21＜0.01臨床護理操作對氣囊壓力的影響361.50±50.96 85.40±28.47 10.26＜0.01氣囊監(jiān)測工具使用不當352.66±111.61 73.80±37.92 6.26＜0.01患者鎮(zhèn)靜不到位 232.22±42.21 58.80±17.05 7.67＜0.01

4 討論

4.1 FEMA能夠提高護理人員的專業(yè)認知能力 護理人員作為操作的執(zhí)行者，自身的理論水平對護理質(zhì)量的影響至關(guān)重要。谷紅俊等［12］對ICU工作一年以上的護士進行了氣囊壓力相關(guān)知識的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示護士對氣囊壓力知識的掌握程度與ICU工作年限呈正相關(guān)，低年資護士對氣囊管理知識掌握不夠理想。夏利華等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護士氣囊壓力管理現(xiàn)狀并不樂觀，只有30%的氣囊壓力在正常范圍，調(diào)查對象中有40%的護士接受過氣囊管理培訓(xùn)，氣囊管理知識得分較低。護士年資、學(xué)歷、職稱差異無統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)院級別及是否接受過氣囊壓力培訓(xùn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，低年資及輪轉(zhuǎn)護士對氣囊壓力相關(guān)知識掌握薄弱，對于進行氣囊壓力監(jiān)測的重要性缺乏認識，同時對于氣囊測壓表的使用方法及功能了解不足。為此，科室針對低層級及輪轉(zhuǎn)護士加強了氣道管理的培訓(xùn)考核，采用線上視頻，臨床實踐及理論培訓(xùn)相結(jié)合的方式進行培訓(xùn)，由FEMA小組成員負責考核，考核結(jié)束后一周內(nèi)進行隨機抽查，對低層級及輪轉(zhuǎn)護士掌握情況進行評價，針對結(jié)果進行持續(xù)質(zhì)量改進。

4.2 FEMA降低了護理工作風險FEMA目前廣泛應(yīng)用于護理風險管理，主要范圍包括安全用藥、靜脈輸液、跌倒墜床等。研究證實，F(xiàn)EMA可以降低患者不良事件的風險，保證患者安全［14-15］。而FEMA在氣道管理方面應(yīng)用較少，氣囊壓力的過高與過低都會對患者造成一定的影響，氣囊壓力過低會增加VAP及非計劃拔管的風險。有研究指出，我國VAP發(fā)生率為18%～60%，病死率在30%以上，而氣囊壓力過高會造成患者氣道黏膜的損傷［10］。王斐等[16]將FEMA應(yīng)用在降低氣管插管患者VAP發(fā)生率中，結(jié)果顯示，通過優(yōu)化護理工作流程，降低了患者VAP的發(fā)生率。本研究顯示，給與改進措施后，觀察組機械通氣患者氣囊壓力達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析管理工具，對流程進行優(yōu)化與改進，執(zhí)行規(guī)范流程，能有效識別機械通氣患者氣囊壓力管理過程中存在的安全隱患及風險，對護理流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)潛在風險產(chǎn)生的原因、失效模式進行量化與評分，并通過計算RPN得分，對風險因素從流程上加以改進與優(yōu)化，達到護理質(zhì)量持續(xù)改進，避免類似的不良事件或缺陷發(fā)生。

4.3 研究的局限性FMEA本身存在著一定的局限性，RPN值量化過程中，S、O、D各維度等級賦值很大程度上依賴于小組成員對研究程序的了解程度及自身的工作經(jīng)驗，具有一定的主觀性。這就要求參與的團隊成員應(yīng)充分了解FMEA與氣囊壓力管理的相關(guān)知識，使危機值賦值更客觀、準確。

綜上所述，與常規(guī)氣囊壓力監(jiān)測相比，F(xiàn)EMA能將氣囊壓力監(jiān)測風險管理控制在操作流程實施前，提高護理人員的風險防控意識，提高機械通氣患者氣囊壓力達標率，是一種切實可行的風險管理方法。