微波消融在不宜切除脾臟病變及脾外傷中的臨床研究

于國鋒 付維利 車秀媛

脾功能亢進(jìn)(脾亢)是指外周血細(xì)胞減少，脾臟腫大及增生性骨髓象，臨床工作中經(jīng)常遇見一些有肝硬化合并脾亢又不適合切脾的患者，如肝移植術(shù)后脾亢，肝硬化肝功能B 級(jí)以下、有其他伴發(fā)疾病或手術(shù)禁忌、高齡患者等，不宜切除脾臟，這類人群因脾亢限制了其他治療，縮短了生存期，降低了生存質(zhì)量等［1］。然而，脾外傷也是腹部閉合性損傷中最常見的脾臟疾病，隨著腹部手術(shù)量及難度的增加，腹部手術(shù)中意外脾撕裂出血也隨之增加。多年來，人們對(duì)脾臟解剖及生理功能的認(rèn)識(shí)，逐步形成了保脾共識(shí)，保脾手術(shù)呈現(xiàn)出多樣化和微創(chuàng)化的趨勢。由于脾臟自身特點(diǎn)，組織脆弱，容易出血，術(shù)中操作困難，保脾手術(shù)在臨床應(yīng)用受到限制，如何進(jìn)行合理的保脾是目前當(dāng)務(wù)之急，經(jīng)過臨床研究，微波消融治療使這個(gè)問題有了改觀，本研究將微波消融技術(shù)廣泛應(yīng)用于不宜脾切除的脾外傷患者中，獲得較好療效，作者總結(jié)分析大連市友誼醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年6 月～2019 年12 月大連市友誼醫(yī)院28 例脾亢不宜切脾患者，其中2 年內(nèi)因各種肝臟疾病行肝移植手術(shù)仍出現(xiàn)脾亢患者18 例；門脈高壓癥合并脾亢肝功能CTP 分級(jí) B～C 級(jí)不耐受手術(shù)患者6 例；肝癌合并脾亢不能同時(shí)耐受癌切除及脾切除患者4 例。選擇同期16 例脾外傷不宜切脾患者，其中合并心肺基礎(chǔ)疾病不耐受手術(shù)患者2 例；因車禍及高處墜落傷出現(xiàn)脾外傷，術(shù)中未行脾切除手術(shù)患者8 例；腹部手術(shù)意外脾臟撕裂出血患者6 例。44 例患者中男28 例，女16 例；年齡45～75 歲，平均年齡60 歲。

1.2 方法 44 例患者均采用微波消融治療。本院微波消融儀器均選用南京億高公司生產(chǎn)(ECO-100)微波儀，技術(shù)指標(biāo)：微波頻率(2450±10)MHz，輸出功率0～150 W，功率連續(xù)可調(diào)，微波消融針外徑2.0 mm，長150 mm。患者術(shù)前均采用靜脈麻醉，根據(jù)病變位置選取右側(cè)臥位，微波消融穿刺針在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)入脾臟消融區(qū)，微波針尖根據(jù)調(diào)節(jié)頻率釋放熱量，超聲引導(dǎo)下可見消融區(qū)迅速彌散的氣泡回聲范圍。另外脾外傷破裂及術(shù)中脾臟撕裂患者，多采用“L”型開腹或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中消融直視下可見脾表面由紅色漸變褐色至白色，被膜皺縮，觸之變硬。外傷脾及術(shù)中損傷脾臟，保證充分消融范圍，一般脾破裂及肝移植脾亢消融8～10 min，脾撕裂消融6～8 min，退針后針道及脾包膜繼續(xù)消融2 min，多采用一針多點(diǎn)法消融。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者圍手術(shù)期情況、術(shù)中及術(shù)后超聲改變、相關(guān)影像學(xué)改變、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。比較脾亢、脾外傷患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù),以評(píng)價(jià)脾功能［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 44 例患者保脾成功,其中28 例脾亢患者術(shù)中行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)脾臟一針多極消融脾臟；16 例脾外傷患者,其中8 例主因車禍及高處墜落傷出現(xiàn)脾外傷,術(shù)中行脾臟修補(bǔ)聯(lián)合脾臟微波消融；2 例行脾臟部分切除,術(shù)中聯(lián)合行脾臟消融；6 例患者腹部手術(shù)意外脾臟撕裂出血行脾臟消融。手術(shù)時(shí)間90～160 min,其中脾破裂及肝移植脾亢消融8～10 min,脾撕裂消融6～8 min,多采用脾臟多極止血消融法。術(shù)中出血量100～500 ml。8 例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱,體溫＜38.5℃,隨病程時(shí)間延長,體溫呈下降趨勢；2 例術(shù)后出現(xiàn)高熱,體溫＞39.5℃,術(shù)后應(yīng)用抗生素。8 例患者出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液,其中6 例為少量積液,無明顯癥狀,未處理后吸收；2 例出現(xiàn)中等以上大量胸腔積液,其中1 例行胸腔穿刺引流術(shù),另1 例出現(xiàn)脾臟包膜下血腫未予處理。其余患者出院后定期隨診,均未發(fā)生脾膿腫、脾臟出血、脾包膜積液及大量胸腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中及術(shù)后超聲改變 超聲引導(dǎo)脾臟微波消融術(shù)中可見正常脾臟呈低回聲,內(nèi)部血流豐富,多采用脾臟多極消融,脾臟微波消融區(qū)域脾臟針尖回聲明顯增高,增強(qiáng)、不均勻,可見多個(gè)短棒狀或紡錘形高回聲灶。術(shù)后行脾臟超聲造影,除可見直接穿刺消融引起的條索狀、不增強(qiáng)無回聲帶外,可見造影處明顯不規(guī)則壞死病灶。

2.3 相關(guān)影像學(xué)改變 脾臟微波消融后,增強(qiáng)CT 檢查提示脾臟可見多個(gè)低密度區(qū),不強(qiáng)化且密度更低,界限更清楚,無脾周積液,8 例患者術(shù)后1 個(gè)月CT 檢查發(fā)現(xiàn)脾臟包膜下血腫；術(shù)后2 個(gè)月再次復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)脾臟包膜下血腫縮小,甚至有2 例完全吸收。同樣,脾消融后增強(qiáng)磁共振成像(MRI)上無增強(qiáng)。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 脾亢患者術(shù)后1 周、6 個(gè)月白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＜0.05)；術(shù)后6 個(gè)月白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)低于術(shù)后1 周,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。脾外傷患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 44 例患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(,×109/L)

表1 44 例患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(,×109/L)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與術(shù)后1 周比較,bP＜0.05

3 討論

臨床上常見的不適宜脾切除的肝癌、肝硬化、門靜脈高壓、肝移植術(shù)后患者等因脾亢限制了其他治療，所以既能保留脾臟功能又能緩解脾亢的治療就顯得尤為重要［3］，一些消融技術(shù)如微波消融、射頻消融的臨床應(yīng)用愈加廣泛，一直以來微波消融與射頻消融的療效爭論不一。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，脾亢射頻消融選擇散裝電極一次作用范圍比微波大，但需要進(jìn)入脾實(shí)質(zhì)，釋放電極時(shí)需顧及全釋放后部分針尖端是否會(huì)穿出脾表面?zhèn)班徑鞴?，同時(shí)富血的腫大脾臟血流快、沿針道周圍可出血，退針后針道消融止血往往不確切，并且射頻消融脾臟曾有因腹腔出血導(dǎo)致死亡的報(bào)道［4］。

彭紅艷等［5］研究表明，脾臟是與機(jī)體內(nèi)多種臟器共同發(fā)揮作用的多功能特殊器官，可有效調(diào)節(jié)其他臟器功能，保脾術(shù)后患者肝功能會(huì)相應(yīng)改善。經(jīng)本院統(tǒng)計(jì)病例發(fā)現(xiàn)，脾外傷臨床較為常見，有高處墜落及工地傷，由于脾臟解剖特點(diǎn)經(jīng)常導(dǎo)致脾破裂傷，既往手術(shù)中為達(dá)到保命及止血效果，多選用脾切除，這樣對(duì)患者免疫系統(tǒng)的影響非常明顯。

微波消融在不宜切除脾臟病變及脾外傷中研究顯示，不宜切脾的脾亢短期內(nèi)效果明顯，隨著長時(shí)間脾亢功能的進(jìn)展，遠(yuǎn)期效果顯得不理想，不建議單純首選，應(yīng)考慮到多種治療聯(lián)合應(yīng)用的療效，因此脾亢患者需進(jìn)一步研究與探討，為脾亢的個(gè)體化治療方案提供更多的依據(jù)。微波消融自身無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，損毀區(qū)無液化及膿腫形成，在肝癌及肝移植手術(shù)中采取脾微波消融既有效又安全，可以適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍，為后續(xù)治療提供便利。對(duì)于脾外傷患者，微波消融效果確切、安全可靠，可以達(dá)到保脾目的，醫(yī)患雙方獲益。特別推薦手術(shù)中意外脾損傷出血，可立即實(shí)施微波消融，而不要一味追求外科止血方法，應(yīng)把微波消融廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域。